肝腹水的诊断要点
肝腹水的诊断要点
1、初始调查：通过病史和查体常可发现腹水的明显病因，进行明确诊断。对于肝腹水患者来说，不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。入院时肝腹水诊断必须检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。
2、腹水检查：腹水白细胞计数和培养，所有肝腹水诊断应该筛查是否存在自发性细菌性腹膜炎(SBP)的存在，占在以肝腹水入院患者的大概14%.腹水白细胞数240/mm2(0.24*109/L)，没有内脏穿孔或炎症时即可诊断SBP.肝腹水的红细胞数多<1000/mm2,血性腹(40000/mm2)在肝硬化者的发生率约2%.肝硬化伴血性腹水的患者中大概20%为肝癌。
3、腹水蛋白和腹水淀粉酶：传统肝腹水诊断以腹水蛋白浓度24g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。
肝腹水的诊断鉴别要点
肝腹水的检查对于肝腹水的治疗来说是非常重要的，只有做好了肝腹水的检查工作，我们才能正确的找出肝腹水的病因，才能选择正确的治疗方法，由于腹水的原因比较复杂，因此我们对于肝腹水要做好诊断，避免误诊，给患者的治疗带来更大的难度。下面我们一起看看关于肝腹水的诊断鉴别方法。
1、肝腹水的检查包括，甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。
2、肝腹水的检查表现为，其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20%的肝癌病人增高r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高5— 核甘酸二脂酶同功酶V(5-NPDase-v)约有80%的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌病人增高铁蛋白酶905肝癌病人含量增高癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高异常凝血酶原>300mg/ml。
3、肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。
4、各种影像检查也是肝腹水的检查措施之一，它会提示肝内占位性病变⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检。
由肝硬化所引起的腹水为肝腹水，由于肝腹水很常见，很多人以为只要出现腹水那就必然是肝硬化引起，其实不然，除肝硬化可引发腹水，一些其他疾病也会导致腹水。
1、肝癌
肿瘤转移种植于腹膜脏层或壁层常促成腹水的产生。且多呈血性。由于液体为渗出性，蛋白含量一般较高，生长迅速，穿刺排液后迅速再生，腹水检查可发现癌细胞。
2、腹腔结核性疾病
多因腹膜的结核结节再活和(或)继发于盆腔结核所致，患者不一定有肺结核或肠结核存在，结核菌素皮肤试验阳性，腹水为渗出性，蛋白含量较高，腹腔镜腹膜活检，可明确诊断。
3、肾脏疾病
慢性肾衰也是引起腹水的常见原因之一，慢性肾衰患者虽在血液透析的情况下也有发生顽固性腹水，腹水为渗出性如同恶性腹水，原因不明，肝及腹膜活检皆正常。
4、胰腺疾病
胰腺疾病引起大量腹水者主要为慢性胰腺炎伴有或无假性胰腺囊肿。多见于青年男性，大量腹水伴有腹痛、腹胀、乏力、厌食、腹泻，大多由于胰管破裂、胰液直接漏入腹腔或通过不完整的假性囊壁渗漏入腹腔所致。腹水中蛋白、淀粉酶和脂肪酶皆升高，一般抽出后仍迅速回升。
5、结核性腹膜炎
腹膜的病理改变可表现为渗出、粘连、干酪三型，渗出型可见腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，或见许多黄白色或灰白色细小结核结节，有时可互相融合。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为黄色，有时微呈血性。
6、缩窄性心包炎
患者可出现肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等，同时患者可出现脉搏细弱、收缩压降低、脉压小、奇脉等表现。
7、慢性肾小球肾炎
在整个病程中，大多数患者可出现不同程度的水肿，轻者只有面部、眼睑部等组织松弛部位水肿，严重者则全身水肿，甚至出现腹水，其尿量变化与水肿和肾功能情况有关。
腹水诊断鉴别
诊断标准
腹水的诊断一般较容易，腹腔内积液超出500ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹水时可有液波震颤;少于500ml的腹水可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区，CT的灵敏度不如超声，引起漏出性腹水，渗出性腹水(包括乳糜性腹水，血性腹水)的常见病因或疾病可归纳如下，以供诊断时参考或借鉴。
1.漏出性腹水
(1)肝源性：常见于重症病毒性肝炎，中毒性肝炎，各型肝硬化，原发性肝癌等。
(2)营养不良性：已较少见，长期营养不良者血浆白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹水。
(3)肾源性：见于急，慢性肾炎，肾功能衰竭，系统性红斑狼疮等结缔组织病。
(4)心源性：见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。
(5)胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病，如肠结核，胃肠克罗恩病，恶性淋巴瘤，小肠淋巴管扩张症，先天性肠淋巴管发育不良，儿童及成人乳糜泻等。
(6)静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari Syndrome)，下腔静脉阻塞或受压，门静脉炎，门静脉阻塞，血栓形成或受压等。
(7)黏液水肿性：见于甲状腺功能减退，垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。
2.渗出性腹水
(1)腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎，自发性细菌性腹膜炎，腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎，癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移)，真菌性腹膜炎，嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等。
(2)胰源性：多见于急性坏死性胰腺炎，胰腺假性囊肿，慢性胰腺炎，胰腺癌，胰管发育不良等。
(3)胆汁性：多见于胆囊穿孔，胆管破裂，胆囊，胆管手术或胆管穿刺损伤等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染(结核，丝虫病)，恶性肿瘤(如淋巴瘤，胃癌，肝癌)，先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常，淋巴管扩张或局部性受压，腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化，门静脉血栓形成及肾病综合征等。
3.血性腹水
虽然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在，血液才能渗入或漏入腹腔。
(1)肝脏疾病：重症肝炎，爆发性肝衰竭，坏死后性肝硬化，肝癌晚期(主要是凝血机制障碍，血液从肝包膜表面渗出)，肝细胞癌癌结节破裂，妊娠期自发性肝破裂，肝动脉瘤破裂，巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。
(2)腹膜疾病：结核性腹膜炎，腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移，原发性腹膜间皮瘤，腹膜或网膜血供障碍等。
(3)腹腔内其他病变：如腹主动脉瘤破裂，急性出血性坏死性胰腺炎，外伤性或创伤性脾破裂，腹腔内其他脏器损伤，肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成，门静脉高压伴空，回肠静脉曲张破裂，腹腔内淋巴瘤，脾原发性淋巴瘤，胃癌与结肠癌浆膜受累，慢性肾炎，尿毒症。
(4)盆腔内病变：宫外孕，黄体破裂，子宫内膜异位，卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。
鉴别诊断
1.巨大卵巢囊肿
女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别，卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性，尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动，阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.漏出液与渗出液的鉴别
3.良恶性腹水的鉴别
良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学，生物化学，免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标，Gerbes认为鉴别良，恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水，胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)，乳酸脱氧酶(LDH)，腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据，腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。
4.肿瘤标志物检测
近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良，恶性腹水有重要意义，常用的标志物有以下几种。
(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌，胃癌，原发性肝癌，宫颈癌，卵巢癌，乳腺癌，胰腺癌，肺癌，胆管细胞癌，肝转移性腺癌，CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌，转移性肝癌，胃癌，生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。
(3)前列腺癌相关抗原：PSA，FreePSA。
(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。
(6)消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA19-9，CA24-2，CA50。
联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。
5.近年来研究的其他腹水肿瘤标记物
(1)内皮素(Endotheliolysin，ET)：ET产生于血管内皮细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促有丝分裂剂，参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成，原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响，国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域，放射免疫证实：肺癌，肾癌，乳腺癌，胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1，一般认为，在结核性及恶性腹水中，内皮素水平会显著升高。
(2)钙黏附素(Cadherin，Cad)：现已发现有4种Cad的同种异型因子-E，N，P及L型，而突变型E-cad主要在弥漫型胃癌中表达，且与癌细胞的淋巴转移，肝脏和腹膜转移，血行播散以及肿瘤的预后等显著相关，研究发现，用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E-Cad的表达，鉴别良性，恶性腹水的特异性及敏感性可分别达97%和72%。
(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在，癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水，研究发现，端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现假阳性。
(4)血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达，如乳腺癌，脑肿瘤，肾癌，卵巢癌等，与肿瘤的血管形成，发展及转移密切相关，血清中可检测到VEGF的升高，在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上，46%～96%的恶性腹水标本中CEGF的含量超过675pg/ml。
(5)β绒毛膜促性腺激素(βHCG)：绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有α和β两个亚基，由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基，许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹水的敏感性，特异性及准确性可分别达61%，94%及83%。
(6)多胺检测：多胺中精脒(spermldine，SPD)，尸胺(cadaverine，CA)及总多胺(total polyamine，TPA)的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水，多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA，RNA和蛋白质的生物合成起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。
(7)IL-6，IL-2(SIL-2R)，TNF-α联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有增高，国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹水。
综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹水鉴别的准确性，在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查，病理检查等。
肝腹水的饮食与治疗你了解多少
肝腹水的早期症状
1、如何识别肝腹水早期症状，患者明显的身体表现是腹部出现隆起，如蛙腹，出现腹胀、坐立不安等症状。腹胀在夜间加剧，使患者整夜无法入睡。
2、患者发病前出现难以控制的低热，伴中性白细胞增高。检查时，患者的血钠、血钾和血糖含量低，不能自行改善。
3、患者的面部器官浮肿、面色改变，腹围增加，内有腹水，也有患者出现下肢浮肿的症状。出现这些症状时，大家就应提高警惕及时检查诊断。
4、患者神志反常，突然兴奋多语，但语无伦次，不能进行数字运算，甚至出现肝昏迷。这些都是肝腹水早期症状。
总结一下就是肝腹水的早期症状常有腹胀，大量肝腹水使腹部膨隆，腹壁紧张发亮，状如蛙腹。
肝腹水患者肝淤血严重，消化不良，行走困难，有时膈明显抬高，出现端坐呼吸和脐疝;部分肝腹水患者可有胸水。体检方面可以行腹部叩诊，1000毫升以上移动性浊音阳性，大于3000毫升可有震水音。
腹部彩超可以明确显示腹水的情况。如果腹水增长较快或出现大量腹水时，肝腹水症状表现为明显不适，临床多见食欲低下、恶心、呕吐、腹胀明显、下肢高度浮肿、呼吸困难等，此时提示肝腹水病情已经很严重，需及时进行有效治疗。
肝腹水常见的诊断方法具体有哪些
人们在了解肝腹水的检查方法后，平时如果发现自己出现了肝腹水的症状，应该及时进行专业的检查，下面就介绍肝腹水常见的诊断方法具体有哪些?
病 史：这是一种常用的检查方法，人们在了解肝腹水常见的检查方法有哪些后，针对不同病因引起的肝腹水，检查时要根据各原发病的病史，如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心摩。活动后，下肢水值爽夜间睡眠常取高枕位或半坐位，以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史，这是患者常见的一种检查方法。
体格检查：肝腹水患者在检查的过程中，体格检查是一种常用的检查方法，除有移动性浊音外常有原发病的体征，由心脏疾病引起的腹水，查体时可见有发组周围水值爽颈静脉怒张，心脏扩大，j心前区震颤，肝脾肿大，心律失常，j心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄，皮肤巩膜黄，面部颈部或可有蜘蛛瘟或有肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍暗爽周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛、腹壁有柔韧感，可考虑结核性腹膜炎患者。有消瘦、恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤，人们对于这种检查方法要有详细了解。
实验室检查：这种方法是发现肝腹水病因的主要方法，患者要有一定的了解，如：肝功能受损，低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿血尿素氮及肌配升高，提示肾功能受损。免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义，通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因，这是需要患者重视的一种检查方法。
肝腹水一般能活多久
肝腹水的出现说明给肝脏造成了极大的伤害，患者的生活就会受到影响，很多患者认为自己活不了多长时间了，就会变得悲观、消极，甚至有放弃治疗的想法，那么得了肝腹水活得时间还长吗?肝病专家表示，如果患者比较重视疾病的治疗，患者的寿命是不会受到影响的，以下就是详细的介绍。
关于得了肝腹水活得时间还长吗?肝病专家强调，患者不要被肝腹水所吓倒，更不要放大疾病，积极的进行治疗才是患者需要考虑的，以下因素对得了肝腹水能活多长时间有影响。
影响因素一：治疗
尽管很多人都觉得，肝腹水没办法得到彻底的治疗，即使治疗也只是维持生命。但是正是这种“维持生命”的治疗，却影响着肝腹水病人的寿命。也有少数患者在治疗之中，出现比较好的情况，可能会病情好转。肝腹水患者要正确的看待自己患上的疾病，经过科学的治疗，病情可以被较好的控制住，患者的生命会得到延长的。
影响因素二：病情
肝腹水患者虽然都是患肝腹水，但是每个患者的病情发展成程度不同，身体素质不同，对寿命的影响也是很大的。身体素质较差而且内心比较消极的患者容易过早的离开人世，而乐观的、身体素质稍好、病情较轻的患者则存活的时间较长!因此，勇敢的同肝腹水作斗争，树立战胜疾病的勇气和信心，对疾病的治疗是有利的，患者朋友要乐观一点，看得开一些，这样对病情才有利。
患者在诊断出来肝腹水后，要第一时间去医院进行治疗，早治疗是可以避免疾病的恶化的，这样治疗起来难度不是太大。此外，为了能获得理想的治疗效果，患者还需要做好保健养生工作。
肝腹水与其他疾病所致腹水的鉴别
晚期肝硬化患者常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、肝腹水、癌变等并发症。其中，肝腹水是肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示已属失代偿期。由于肝腹水仅是一种病征，产生肝腹水的病因很多，在诊断时需要进行鉴别。
1、结核性腹膜炎
腹膜的病理改变可表现为渗出、粘连、干酪三型，渗出型可见腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，或见许多黄白色或灰白色细小结核结节，有时可互相融合。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为黄色，有时微呈血性。
2、缩窄性心包炎
患者可出现肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等，同时患者可出现脉搏细弱、收缩压降低、脉压小、奇脉等表现。
3、慢性肾小球肾炎
在整个病程中，大多数患者可出现不同程度的水肿，轻者只有面部、眼睑部等组织松弛部位水肿，严重者则全身水肿，甚至出现腹水，其尿量变化与水肿和肾功能情况有关。
总之，诊断腹水时应根据患者的病史及临床表现、有关检查及腹水检查等综合考虑，综合分析后再与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时进行腹腔镜检查常可确诊。
肝腹水和肝硬化有什么区别
主要病理表现为肝实质细胞广泛破坏、变形、坏死、再生与纤维组织增生。在肝功能代偿期，没有明显症状，少数患者可有轻微乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻等症状，一般都较轻微，常被患者忽视。当进入肝功能失代偿期，上述症状加重，常有体重减轻、腹痛、腹泻、发热、不规则出血、脾大、肝腹水等症状。肝硬化可以出现肝腹水，但肝硬化不等同于肝腹水，腹水的出现说明已进入失代偿状态和门静脉高压症的存在。
引起肝腹水的疾病除了肝硬化以外，血吸虫病、重症病毒性肝炎、门静脉和肝静脉阻塞、肝癌等都可能出现腹水。另外，除肝脏疾病外，其他脏器的疾病如：右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、腹膜炎和腹膜肿瘤等，也可引起腹水的发生。
肝硬化和肝腹水有着紧密相连的关系。肝硬化患者有腹水出现，提示肝病恶化，应积极诊断治疗。如腹水病人出现发热可能存在腹水感染，这是一种严重的危及生命的情况，需要立即对症治疗，只要治疗及时是可以逆转的。
肝腹水的临床表现与肝硬化不尽相同，肝腹水量大表现为腹部两侧明显鼓胀隆起，形如蛙腹，腹围加大，查体时叩击腹部有水波感或移动性浊音。而肝硬化患者除有腹水之外，全身症状明显。
肝腹水如何正确诊断
1、初始调查：这是常用的一种检诊断肝腹水方法，人们在采用这种方法诊断肝腹水时，可以通过病史和查体常进行明确诊断。对于肝腹水患者来说，不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。入院时肝腹水诊断必须检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。
其他肝腹水诊断的方法包括腹部超声，血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数，这些方法都有助于诊断肝腹水，人们要有正确的了解。
2、腹水蛋白和腹水淀粉酶：这是常用的一种诊断肝腹水方法，人们对于如何对肝腹水进行诊断要有正确的认识，通过传统诊断肝腹水以腹水蛋白浓度24g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。
3、腹腔穿刺：这是最常用的一种诊断肝腹水的方法，人们对于这种方法要有了解，这种方法常用的穿刺点为脐侧14cm左右，注意避开肿大的肝脾，常为腹部的左右下限。腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点，应注意避开。