肝脏炎性肉芽肿的鉴别诊断
肝脏炎性肉芽肿的鉴别诊断
颅内炎性肉芽肿要与脑结核、脑囊虫、脑肿瘤等疾病鉴别.
(1)脑结核：结核瘤往往与脑膜炎并存，行脑脊液检查、结核菌素试验和摄X线胸片可有助于诊断，典型的结核瘤CT增强后中心密度常似脑组织密度，环内容物可以强化或钙化。
(2)脑囊虫：常为多发，行血液或脑脊液囊虫、免疫试验检查可助诊断，CT表现周围水肿相对较轻。
(3)转移瘤：常有原发灶，CT表现以小病灶大水肿为特征。
(4)胶质瘤：CT示多发生在髓质区，且周围水肿明显，占位明显，脑组织、脑室及脑池等受压变形。
(5)脑脓肿：CT的典型表现示平扫呈一大片状不规则低密度影，边缘不清，低密度影内隐约见密度稍高的环形或结节状影，增强时病变影内密度稍高影呈环形或结节状强化。但当CT扫描不易鉴别时应行MRI检查明确诊断。
巨细胞瘤的诊断鉴别
颅内巨细胞瘤应与好发部为常见的其他肿瘤鉴别，如脊索瘤，大的垂体瘤，鼻咽癌以及转移癌等，由于颅骨巨细胞瘤恶性程度相对较高，所以在组织病理上应该与发生部位相同的含巨细胞的肿物相鉴别，包括巨细胞修复性肉芽肿，甲状旁腺功能亢进，成软骨细胞瘤，骨纤维结构不良和动脉瘤样骨囊肿，巨细胞修复性肉芽肿可侵犯面颊，颚部以及颚外区域的骨质，巨细胞修复性肉芽肿有不规则片状分布的巨细胞，成纤维胶原基质上有骨质化生.
巨细胞修复性肉芽肿的一致特征是围绕巨细胞的细胞呈细长形，甲状旁腺功能亢进与巨细胞修复性肉芽肿的组织学特征相同，必须通过颅骨巨细胞瘤实验室检查来鉴别二者，成软骨细胞瘤比巨细胞修复性肉芽肿更少见，它的特点是局部软骨分化增生，形成结节样或带状的深染上皮样细胞，巨细胞和血铁质色素颗粒分散分布，动脉瘤样骨囊肿和骨纤维结构不良可以通过梭形细胞增生的成纤维特性，以及骨质生成的结构，与骨巨细胞瘤区分，偶尔骨巨细胞瘤与转移癌病理区分困难，需要寻找原发灶，明确诊断，巨细胞修复性肉芽肿通常可以通过单纯手术治疗控制，不需要放射治疗，而放疗是颅骨巨细胞瘤完整治疗的一部分，单独手术治疗不能控制病情的发展，所以鉴别骨巨细胞瘤和巨细胞修复性肉芽肿有重要意义
结节的检查有哪些
1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。典型的表现：
1) 中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞(多为CD4+)，类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞;巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。
2) 周围为淋巴细胞浸润(多为CD8+);无干酪样坏死。
3) 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。
4) 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。
5) 病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。
2、不典型的上皮样肉芽肿：
如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。
3、电镜观察
1) 类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。
2) 巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质(苏曼氏小体)。
3) 无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。
4、病理表现的鉴别诊断：类上皮肉芽肿还可见于：
1) 感染性肉芽肿：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、组织胞浆菌、球孢子菌病、第三期梅毒、寄生虫感染等。
2) 血管炎性肉芽肿：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。
3) 肿瘤性肉芽肿：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13.8%和7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿;3-7%的肿瘤病人在原发灶中可见肉芽肿病变，如精原细胞瘤等。
4) 异物性肉芽肿、铍肺、铝、锆、慢性炎症反应性肉芽肿。
5) 无菌性炎症反应：创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎(EAA)、隐源性机化性肺炎(COP)、寻常型间质性肺炎(UIP)、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、药物所致的炎症反应等。
过敏性肉芽性前列腺炎的鉴别诊断
过敏性肉芽性前列腺炎是一种全身性过敏反应疾病，临床上少见。由于过敏性肉芽性前列腺炎是一种全身性疾病，需要早期诊断并进行大剂量的激素治疗，所以必须与其他伴有嗜酸性粒细胞的肉芽肿性前列腺炎相鉴别。
多数过敏性肉芽性前列腺炎患者在诊断为本病时都同时伴有哮喘或其他的过敏反应性疾病，且大部分患者末梢血中嗜酸性粒细胞的比例增高。一些患者哮喘症状的轻重与尿道梗阻症状严重程度呈同步波动，患者还可同时伴有其他器官的系统性肉芽肿。
组织学上，过敏性肉芽肿性前列腺炎患者的前列腺组织中，有多发的、体积较小、椭圆形、中心呈渐进性坏死的肉芽肿，周围有大量的嗜酸性粒细胞浸润。在一般情况下，过敏性肉芽肿性前列腺炎与手术后的前列腺肉芽肿相比，大小较为一致，形状比较规则，嗜酸性粒细胞也更多。但个别情况下，这些特征并不明显。这时患者过往有无经尿道前列腺电切手术史和肉芽肿周围局限性的嗜酸性粒细胞，对于诊断术后前列腺肉芽肿更为重要。此外还应该鉴别伴有较多嗜酸性粒细胞的非特异性肉芽肿性前列腺炎。
左下腹肿块的检查和诊断
一、慢性非特异性溃疡性结肠炎
本病以溃疡为主，主要累及直肠和远端结肠，可向近段扩展，以至遍及整个结肠。病程长，病情轻重不一，常反复发作。主要症状是腹痛、腹泻、脓血便或黏液血便伴有里急后重。部分病例可在左下腹触及肿块，一般为挛缩或增厚的结肠。主要依靠X线钡灌肠和结肠镜检查进行诊断。本病应与结肠癌、结肠克隆病相鉴别。
二、乙状结肠癌
大肠癌多发生于直肠和乙状结肠。直肠癌位于盆腔，腹部触诊不易触及肿块，主要症状是便血。乙状结肠癌逐渐生长，或向邻近组织浸润，可在左下腹触到质硬、呈结节状、不移动的肿物，常伴有腹泻、便血。本病须与乙状结肠炎症性肉芽肿相鉴别。诊断主要依靠X线钡灌肠检查、结肠镜检查及活检。
三、直肠、乙状结肠血吸虫性肉芽肿
血吸虫病往往侵及直肠、乙状结肠，也可累及盲肠。由于虫卵沉着于肠壁，形成肉芽组织，肠壁因弥漫性纤维化而广泛增厚，触诊时可触及增厚、变硬的肠管。病人曾有流行区疫水接触史，临床表现主要有腹泻、便秘与肝脾肿大。本病的确诊须靠粪便虫卵孵化法或直肠黏膜活检。
四、乙状结肠阿米巴性肉芽肿
乙状结肠及降结肠阿米巴性肉芽肿可在局部形成可触及的肿块。常见的症状是局限性腹痛、体重减轻与肠梗阻。本病的诊断主要依据：①大便中检出溶组织阿米巴;②钡剂灌肠检查发现病变肠段狭窄有锯齿状阴影，钡剂通过障碍;③结肠镜检查可见肿块呈葡萄状突入肠腔，附近常有散在性肉芽组织或溃疡存在;④阿米巴免疫血清学诊断试验阳性;⑤经抗阿米巴治疗临床症状迅速好转或消失，肿块显著缩小或消失。本病须与结肠癌鉴别。
寻常疣诊断鉴别
诊断
根据临床特点，好发部位及病理检查，诊断不难。
鉴别诊断
1.疣状痣：始自幼年，常排列成线状，与神经走行一致，表面光滑或粗糙，呈刺状隆起，色淡褐或灰黄，无自觉症。
2.疣状结核：为不规则的疣状斑块，四周有暗红色浸润，组织病理有特异性结核性肉芽肿。
3.获得性脂纤维角化瘤：发生于指(趾)关节附近，表面光滑可有短蒂。
直肠癌如何鉴别诊断
结直肠癌鉴别诊断
1.结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病，如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌结肠癌，但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高，无贫血、消瘦等恶病质，作钡灌肠检查可明确诊断。
2.直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%～80%，其主要原因是没有进行必要的检查，特别是肛门指诊和直肠镜检查。
3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。
在肛肠科诊疗过程中，通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观，良恶性一时也难于鉴别，因此常易误诊。直肠黏膜外肿块其起源复杂，可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织。根据病变性质这些肿块可分为3类：①良性肿瘤，如平滑肌瘤、纤维瘤等;②恶性肿瘤包括原发和转移，如平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌种植转移等;③炎性肿块或其他良性增生，如痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化，结核性病性肉芽肿等。
以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少，多数是以直肠会阴部症状而发现的，这些症状与直肠癌症状又极为相似，所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆，尤其是肿瘤突破直肠黏膜者。全面地询问病史，对诊断有一定帮助，腔内B超可确定肿块大小及范围，对判别肿块来源也有帮助。对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤，CT或MRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况。有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移，应注意寻找原发病灶，如胃镜、钡餐等。肿块活检是惟一的确诊手段，活检应在良好的麻醉下进行，松弛肛门括约肌，切开黏膜层，在明视下切取肿块组织。一次活检失败后可多次重复，多数病例可获得确诊。
结肠癌的鉴别诊断
结肠癌的鉴别诊断主要是与结肠炎性疾病相鉴别，如肠结核、虹吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌)，但本病血象中白细胞及中性粒细胞增高，无贫血、消瘦等恶病质，做钡灌肠检查可明确诊断。
结肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%-80%，其主要原因是没有进行必要的检查，特别是肛门指诊和直肠镜检查。
结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴癌，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别。均应做组织活检来鉴别。
甲状腺炎的诊断鉴别
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
凡中年女性，缓慢发展的甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑，有典型临床表现，只要TMA、TGA阳性可诊断，临床表现不典型时，高滴度TMA、TGA才能诊断，即两抗体放免法连续2次>60%，有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上，当临床怀疑，抗体阴性或不高，必要时可穿刺活检，有确诊价值。
典型病例根据临床症状体征和实验室、影像学检查不难做出诊断。但需要与以下疾病进行鉴别诊断：桥本病可以出现弥漫性或结节样改变，这时需要和结节甲状腺肿或腺瘤鉴别，但结节性甲状腺肿和腺瘤甲状腺功能正常，抗体滴度较高，不难鉴别。当出现功能亢进时需要鉴别是单纯毒性弥漫性甲状腺肿还是桥本甲亢，或者是桥本假性甲亢。毒性弥漫性甲状腺肿时肿大的甲状腺质地软，TGA 和TMA滴度低或持续时间短;桥本甲亢兼有桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿的特点;桥本假性甲亢病程短，甲状腺摄碘减少，容易出现甲减。桥本病偶然出现甲状腺迅速增大、疼痛时需要和亚甲炎鉴别，后者有发热、血沉快、抗体不高等特点。桥本病可伴淋巴癌、乳头状癌等，穿刺活检进行组织病理检查有助于鉴别。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎
本病的诊断主要依据临床表现和实验室检查。根据患者甲状腺肿大、疼痛、质硬，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲状腺摄碘率降低可做诊断。若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿变进一步支持诊断。
本病需与以下疾病相鉴别：甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血可出现甲状腺增大，疼痛，但不发热，血沉不快，甲状腺功能正常，超声下为液性暗区。桥本病有时疼痛，但无血沉加速、发热，TMA 和TGA明显增高。甲状腺癌虽然甲状腺结节质地类似亚甲炎，很硬，但无临床症状，无触痛，血沉不快，结节持续存在，不会变软或消失，必要时甲状腺穿刺活检鉴别。无痛性甲状腺炎时无疼痛和甲状腺触痛，无病毒感染史，血沉不快，病理为淋巴细胞浸润(见表1)。急性化脓性甲状腺炎可出现高热、疼痛，但血象高，局部有波动感，抗生素治疗有效。
亚急性淋巴细胞性甲状腺炎
根据临床表现及实验室检查进行诊断。
本病与亚急性肉芽肿性甲状腺炎进行鉴别，后者有疼痛和压痛，复发率低，与病毒感染有关，血沉明显增快，活检为肉芽肿性改变。与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别的重要手段是后者甲状腺吸碘率增加，另外浸润性突眼、胫前黏液性水肿、持续性甲亢和甲状腺受体抗体阳性均有助于后者的诊断。桥本甲亢时甲状腺摄碘增加或正常，病理有嗜酸性粒细胞形成。
急性胃肠炎诊断鉴别
诊断要点
1、有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。
2、起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。
3、常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。
4、呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等。
5、体征不明显，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进。
鉴别诊断
1、寄生虫感染：周围血嗜酸粒细胞增多可见于钩虫，血吸虫，绦虫，囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现。
2、胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤：也可有周围血嗜酸粒细胞增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。
3、嗜酸性肉芽肿：主要发生于胃和大肠，小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中，过敏史少见，周围血中白细胞数及嗜酸性粒细胞常不增加。
4、嗜酸粒细胞增多症：除周围血嗜酸粒细胞增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑，心，肺，肾等，其病程短，预后差，常在短期内死亡。
乳腺结核如何确诊
诊断检查：
早期的乳腺结核的肿块不易与乳腺癌鉴别，需行病理活组织检查才能确诊。可行细胞学检查并做抗酸染色查结核杆菌，在检查过程中注意病灶中是否有明显的干酪样坏死区，另外要注意其他部位的组织器官有无结核病灶及结核菌素试验是舌阳性等情况。晚期有窦道或溃疡形成后。诊断不难。窦道口或溃疡面呈暗红色，潜行性皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织，镜检脓液中仅见坏死组织碎屑而无脓细胞，脓液染色后有时可找到结核杆菌，这些都有助于乳腺结核的诊断。
鉴别诊断：
乳腺结核除要注意与结节病、霉菌性肉芽肿、丝虫病性肉芽肿、脂肪坏死和浆细胞性乳腺炎等鉴别外，首要的问题是应与乳腺癌相鉴别，其鉴别点为：①乳腺结核发病年龄较轻，较乳腺癌病人约年轻10～20岁;②除乳腺肿块以外，乳腺结核病人常可见其他的结核病灶，最常见的是肋骨结核、胸膜结核和肺门淋巴结结核，此外，颈部和腋窝的淋巴结结核也属常见，身体其他部位的结核如肺、骨、肾结核亦非罕见;⑧乳腺结核除肿块以外，即使其表面皮肤已经粘连并形成溃疡，也很少有水肿，特别是橘皮样变;④乳腺结核发展较快而病程长，除局部皮肤常有粘连、坏死和溃疡以外还常有窦道深入到肿块中心，有时可深入5cm以上;⑤除窦道中可有干酪样分泌物以外，乳腺结核乳头有异常分泌之机会亦较乳癌为多;⑥乳腺结核既使已经溃破并有多量渗液，也不象乳癌那样具有异常恶臭。而重要的可靠的鉴别是结核菌和活体组织学检查。此外，尚要想到乳腺结核可并发乳腺癌，但十分罕见，据统计约5%乳腺结核可同时并发乳腺癌，两者可能是巧合的。