大便失禁的诊断治疗
大便失禁的诊断治疗
患者男，32岁。大小便失禁8年。漏尿时无知觉。大便失禁时略有知觉。起病前因“腰椎压缩性骨折”而行 “ 腰椎骨折切开内固定术 ”。查体肛周触觉左侧弱于右侧。肛门括约肌张力正常。球-海绵体反射未引出。
实验室检查：血常规：Hb87.6g/L;尿液分析：WBC 1072/μl， RBC (﹣)， NIT (﹣);血Cr：174μmol/L;肝功能：正常; 血电解质 ：正常;中段尿细菌培养：埃希氏菌 400 个/ml。B超见双肾中度积水，双侧输尿管上段扩张积水，慢性膀胱炎，膀胱壁增厚(最厚 9mm)。静脉尿路造影示双肾显影，双侧集合系统明显扩张，双侧输尿管扩张，膀胱呈塔形，边缘凹凸不平。膀胱造影 注入造影剂150ml即已胀痛难忍，排尿时未见膀胱 - 输尿管返流。尿动力学检查最大尿流率：3.2ml/s;剩余尿量：350ml;膀胱压力容积测定：膀胱感觉敏感，顺应性极差，未见无抑制性收缩，逼尿肌漏尿点压力97cmH2O，测压容量145ml;压力- 流率测定：排尿期未见逼尿肌收缩。尿道膀胱镜检尿道全程未见狭窄。膀胱壁满布小梁和憩室。膀胱内未见结石。
诊断：
1.尿动力学诊断：⑴低顺应性膀胱;⑵逼尿肌无反射。
2.临床诊断：神经原性膀胱尿道功能障碍：⑴慢性尿潴留;⑵双肾积液;⑶慢性肾功能不全氮质血症期
治疗
乙状结肠膀胱扩大术或回肠膀胱扩大术。
大便失禁治疗方法
火锅，点燃痔疮之“火”
天气虽然热起来了，但火锅仍然是人们的“新宠”。重庆人本来就喜欢吃火锅，人们嗜辣成瘾，尤其是随着天气热了，热腾腾的火锅仍成为人们聚会的不二之选。可是，在胃得到满足的同时，越来越多的人开始便秘、便血，遭受痔疮的困扰，无心工作、无心生活。
楠楠今年27岁，在一家小公司做业务工作，楠楠经常邀请客户吃火锅，以此沟通、交流感情。没多久，楠楠开始腹痛腹泻，有时还大便带血，她自己估计是吃坏了肚子，因此没太在意。又过了一段时间后，她的便血、腹泻症状有增无减。楠楠从网上查了一些资料，自我诊断是痔疮，于是买了些痔疮栓剂，每天涂抹，只盼病情能够痊愈。
一段时间下来，楠楠内服、外敷的药物用了一大堆，用她自己的话说：“都够开个药店了!”可是便血症状却依然如故，而且随着时间的推移，病情还有加重的趋势!腹泻、腹痛也越来越频繁，还经常有脓血便、黏液便。有一次，排便时竟然只拉出来一股血水，让她出了一身冷汗。
思来想去，楠楠终于来到了重庆圣保罗医院。经肛肠治疗中心主任李梅检查，最终确诊为Ⅲ期内痔和中度溃疡性结肠炎，随后，李主任采用PPH技术为楠楠去除了内痔，并采用该院特有的免疫修复疗法使楠楠的结肠炎获得了基本康复。
据重庆圣保罗医院肛肠治疗中心专家李梅解释，每年一到夏季，来院就诊的痔疮患者就明显增多，这主要是因为：由于天气热了，不少人仍习惯于围着火锅享受美食，摄入过量的刺激食物对胃肠道的损伤也是明显的，常常引起反应性的胃痛、肠炎、腹泻、便秘等。因此，建议人们在享用火锅时不要吃得太辣、不要过饱，一般不要连续食用火锅。
小痔疮， 当心拖成大隐患
痔疮看似小病，微不足道，但长期忽视久拖不治，会成为多种疾病的导火线。
1、易导致贫血：以便血为主要症状的痔疮患者，往往出现贫血。如果得不到及时的治疗，随着患者失血量的增加，会出现面色苍白、乏力、头晕、虚弱、记忆力下降、甚至眼花、耳鸣。
2、坐久蹲后突然站立，可导致虚脱或晕厥：严重时，食欲下降、腹胀、下肢浮肿。
3、易导致皮肤湿疹：由于痔疮块脱出及括约肌松弛，粘液流出肛外刺激皮肤，而导致皮肤瘙痒和肛门湿疹。
4、诱发直肠癌：痔疮若得不到及时治疗，病灶不断加重，使病灶区域的细胞从而发生变化，导致直肠癌的产生。
5、妇女痔疮患者会引发妇科炎症：由于肛门和阴道接近，如果痔疮出血或发炎往往会导致大量繁殖，进入阴道，引发各种阴道炎、尿道炎、膀胱炎、附件炎等泌尿妇科炎症。
6、导致男性性功能障碍：痔疮患者往往性兴奋敏感度降低，加之疼痛、头晕等不适刺激，造成性欲减退，从而出现阳痿、早泄、遗精等。
老年尿失禁检查项目是什么
1.排尿记录
病史是诊断尿失禁的一个重要部分。尿失禁病史复杂，此外还受其他因素的影响，因此老年病人很难准确表述其症状的特点和严重程度。排尿日记能客观记录病人规定时间内的排尿情况(一般记录2～3天)，如每次排尿量、排尿时间、伴随伴随症状等。这些客观资料是尿失禁诊断的基础。
2.体检
了解有无、脑卒中、脊髓损伤和其他中枢或外周神经系统疾病等与尿失禁相关的体征，了解有无心力衰竭、四肢水肿等。
3.实验室常规检查
应进行的实验室检查有尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。
大便失禁是什么感觉
“大便失禁”可谓是最伤害人们面子的疾病了,患上这类疾病会导致人们不能控制大便的时间,进而导致很多大便失禁患者经常把大便拉在床上,了解清楚大便失禁的病因并做好预防很重要。
肛门失禁是泛指消化道下端出口处失去正常的控制,这包括不同的内涵和不同的程度,如睡眠时不能控制排便,排气时出现漏粪和不能控制稀便,直至完全不能控制排气和排便等。完全失禁时,粪便可以随时自行流出;咳嗽、走路、下蹲及睡眠时,常有粪便、黏液从肛门外流。不完全失禁时,虽能控制干便,但对稀便不能控制,集中精力控制肛门时,方可使粪便不流出。
痔疮手术只要不出意外,一般是不会导致大便失禁的,所以痔疮患者完全不用有这样的担心,但是想要进行痔疮手术,一定要到正规的医院进行,这样保险系数要更大一些。如果出现了大便失禁,如果治疗及时,效果还是非常的不错的。
肛门失禁诊断鉴别
与下列疾病鉴别
1.肛瘘：肛瘘的临床表现是局部反复流脓、久不收口，当外口闭合脓液积聚时会疼痛，或有发热等，由于经常流脓刺激皮肤会出现肛门瘙痒，影响正常排便功能的因素有很多，包括粪便的质地，直肠的容积，肛直肠部的感觉、反射，肛管的张力及耻骨直肠肌和肛管外括约肌之神经系统的健全程度等，凡影响上述机制的平衡，即能引起肛门失禁，临床上可因括约肌损伤、结肠疾病、神经系统疾病、先天性疾病和其他疾病引起肛门失禁。由于肛周脓肿的部位和深浅不同，形成的肛瘘也就有高位和低位之别，低位肛瘘的管道穿越外括约肌浅部以下，手术时损伤此处也不会影响肛门的收缩功能，高位肛瘘其管道在肛管直肠环平面以上，手术时一次切断该环就会肛门失禁。
2.结肠炎。
3.直肠炎常会引发肛门疼痛，因此应注意区分肛门失禁和直肠炎。
小孩怎么会患大便失禁呢
孩子已经养成排便习惯后，出现不能控制排便的情况，称为大便失禁。大便失禁不同于腹泻。它常常是由慢性便秘引起的。当聚集在肠内的那些干燥坚硬的大便排出后，含有大量水分的大便也随之被挤出来，使大便污染了尿布或内裤。也有少数孩子因为某些事而精神紧张，也会出现大便失禁的现象。
对大便失禁患儿，家长要分别情况，做以下一些工作：
(1)了解孩子有没有什么烦恼的心事。如果有的话，家长要引导孩子将心事放下。
(2)注意观察或询问孩子的大便规律，看看孩子是否患有慢性便秘。
(3)给孩子多吃含丰富纤维的食物，鼓励孩子多饮水。
(4)大便失禁是孩子自己也不愿意发生的事，所以一旦发生，家长千万不要打骂孩子，更不能在同学面前羞辱他。相反要注意安慰好孩子，将问题淡化，会有利于情况的好转。
(5)在采取了以上一些措施之后，如果症状没能得到改善，就应当带孩子去医院就医。
大约有17%的3岁儿童，1%的4岁儿童会出现大便失禁。多数大便失禁的原因是儿童拒绝接受排便训练，但有的是因慢性便秘引起。慢性便秘会使肠壁扩张，儿童的排便意识减弱，肌肉的控制能力减弱。
首先需要确定大便失禁的原因是躯体的，还是心理的。如果原因是便秘，那么解除便秘则是可行的，同时采用其他方法以保证肠的正常蠕动。如果行之无效，则必须请医生进行诊断测试。对那些拒绝进行排便训练的大小便失禁的儿童来说，心理咨询是很有必要的。
大便失禁诊断鉴别
诊断
本病的诊断通过病史分析，包括症状表现以及原发病因的临床分析，初步可以成立，视诊检查可见肛门处有原手术或外伤疤痕畸形，有粪便沾染现象，肛指检查见肛 管松弛或括约肌收缩功能差等，临床诊断可以确立，原发病因在神经系统和结肠者，要通过神经系检查钡剂灌肠和内窥镜检查等来确立，近年来对肛肠功能检查有一 些新的进展，包括肌电描记可见到肌肉张力异常，肛门反射潜伏期加长，肛门皮肤反射和直肠膨胀正常反射消失等，肛直肠腔内气囊测压描记可见到压力图异常，排 粪X线造影可见到肛管直肠角消失等，这些检查有助于区分病变，病因和制定合适的治疗方法。
鉴别诊断
主要与急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控相鉴别，但这些患者的大便多数情况下能随意控制，并且患者多有腹痛及脓血便或水样便，经对症治疗后，随着腹泻症状的缓解，大便成形，而偶发的大便失禁消失，大便失禁主要是病因之间的鉴别，包括神经障碍和损伤，肌肉功能障碍和受损，先天性疾病等
关于大便失禁的介绍
1.病史
询问有无先天性肛门畸形、手术、外伤史，女性患者有无产伤史，有无神经系统及泌尿系统的疾病，是否接受过放射治疗;目前失禁的严重程度，排便次数及粪便性质，有无便意感等。
2.体格检查
通过直肠指诊、内镜检查、排粪造影、肌电图测定等。
鉴别诊断
主要与急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控相鉴别，但这些患者的大便多数情况下能随意控制，并且患者多有腹痛及脓血便或水样便，经对症治疗后，随着腹泻症状的缓解、大便成形，而偶发的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之间的鉴别，包括神经障碍和损伤、肌肉功能障碍和受损、先天性疾病等。
大便失禁西医治疗
1.非手术疗法
(1) 饮食调节：治疗肛管直肠的炎症，使大便成形，避免腹泻及便秘、消除肛管直肠炎症刺激的不适感。常用的方法是多吃含纤维素高的及富有营养的食物，避免刺激性食物。如肛管直肠有炎症可对症服用抗生素。如肛周皮肤有炎症应经常保持肛周清洁，使其保持干燥或外用药涂擦。
(2)肛门括约肌锻炼：方法是嘱患者收缩肛门(提肛)，每天提肛500次左右，每次坚持数秒钟，这样可增强肛门括约肌的功能。
(3)刺激肛门括约肌收缩：对神经性肛门失禁者，可采用电刺激疗法和针灸疗法。电刺激疗法是将刺激电极置于外括约肌内，用电刺激肛门括约肌及肛提肌使之产生有规律的收缩，部分肛门失禁患者可以得到改善。针灸疗法是祖国传统医学的疗法，有的患者亦可取得很好的疗效，常用穴位是长强、百会、承山等。
2.手术疗法
肛门失禁的手术治疗主要用于肛管括约肌的损伤及先天性高位肛门闭锁术后的肛门失禁。
(1)肛管括约肌修补术：适用于外伤所致的肛管括约肌损伤的患者。一般在损伤后3～12个月内修补，如时间过长，括约肌可产生废用性萎缩。伤后伤口无感染者多在3个月至半年内修补，有感染者在6～12个月内修补。方法：沿瘢痕外侧1.5～2.0cm处作一U字形或半环形切口，切开皮肤、皮下组织，将括约肌断端从瘢痕组织中游离出1～2cm，并保留括约肌断端的少量瘢痕，便于缝合，剪除多余的部分。沿内外括约肌间隙将内外括约肌分开，向上分至肛提肌，分离时应防止损伤直肠黏膜。用组织钳夹住内、外括约肌断端试拉括约肌的活动度，然后将直径1.5～2.0cm的软木塞塞入肛门，再试拉括约肌的紧张度。感觉有一定的张力后，用4号丝线进行对端间断缝合或重叠缝合内、外括约肌，缝好后取出软木塞，缝合皮下组织、皮肤。术后禁食1～3天，给予补液，适当应用抗生素，防止过早进食排便污染切口发生感染。术后应保持肛门清洁、换药。该手术后90%患者能达到大便基本自控。
(2)肛管前方括约肌折叠术：适用于括约肌松弛的患者。方法：在肛门前方1～2cm处沿肛缘作一半圆形切口，切开皮肤、皮下组织，在皮下组织下方与外括约肌之间游离少许显露外括约肌，然后将皮瓣向后翻转，覆盖肛门，牵开皮瓣，可见两条外括约肌由肛门两侧向前、向会阴体方向行走。在两侧外括约肌及内括约肌之间可见一三角间隙，用丝线缝合两侧外括约肌肌膜及少许肌纤维关闭间隙，使肛管紧缩。肌纤维不要缝得过多，以防坏死纤维化。缝合皮下组织及皮肤。
(3)经阴道括约肌折叠术：适用于括约肌松弛的患者。在阴道后壁的远端做一弧形切口，将阴道后壁向上分离，显露外括约肌的前部。将括约肌提起，用丝线折叠缝合3～4针，使括约肌缩紧。然后将示指伸入肛管，测试肛管的紧张度。再缝合切口近端的肛提肌，最后缝合阴道后壁。
(4)Parks肛管后方盆底修补术：适用于严重的神经性肛门失禁及直肠脱垂固定术后仍有较重的肛门失禁者。方法：在肛缘后方做一弧形切口，游离皮下组织，显露外括约肌，然后在肛管后方内、外括约肌之间分离，将内括约肌和肛管直肠牵向前方，继续向上分离到耻骨直肠肌上方，显露两侧的髂骨尾骨肌及耻骨直肠肌。间断缝合两侧肌肉，尤其耻骨直肠肌要缝合牢固，以缩短耻骨直肠肌，使肛管直肠角前移，恢复正常角度。再缝合缩短外括约肌。在皮下组织内置一橡皮片引流从切口引出，缝合皮下组织及皮肤。该手术主要使肛管直肠角恢复到正常角度，并且使出口处变小，故排粪用力过猛有可能破坏此修补，如大便干结。可服用缓泻剂，以防患者过度用力排便。该手术后72%的患者大便能基本达到自控。
(5)皮片移植肛管成形术：适用于肛管皮肤缺损和黏膜外翻引起肛门失禁者。将带蒂皮片移植于肛管内，例如S形皮片肛管成形术。手术方法：取膀胱截石位，沿外翻黏膜边缘作一环形切口，与周围组织分离，切除多余黏膜，以肛管为中心作S形切口，形成上下两处皮片，上方皮片移向肛管右侧，下方皮片移向肛管左侧，皮片内侧边缘与黏膜相缝合，黏膜缘与皮片可全部缝合。
(6)带蒂股薄肌移植括约肌成形术：适用于括约肌不能修补的肛门失禁的患者。股薄肌是大腿内侧最表浅的肌肉，起于耻骨联合和耻骨弓，向下经过股骨内髁后下方止于胫骨内侧;该肌近端宽，远端扁平。手术方法步骤：先平卧位，供肌肉的下肢稍内收及稍弯曲膝关节，摸清股薄肌的位置。在膝内上方作3～4cm长的纵切口(图3)显露呈带状肌腱的股薄肌远端，分别游离该肌的近、远端。在胫骨结节处作4cm长的斜切口，找到股薄肌的止点，在止点处将该肌切断，并保持肌腱末端的完整，以备后用。在两切口之间用长弯血管钳做一隧道，将该肌的断端从大腿切口拉出，然后在大腿内上部做6cm长的纵切口，并游离股薄肌的近远端，向上游离至支配该肌的神经血管束时，注意勿损伤该神经血管束。在大腿两切口之间做一隧道，将整条股薄肌从大腿上端切口拉出，用盐水纱布包好待用。
患者改截石位，距肛门2cm的前后正中处各作2～3cm的横切口，用长弯血管钳在肛门两侧潜行分离做两个隧道将股薄肌从大腿根部切口牵出，向上分离，再将股薄肌通过隧道拉至肛门前方切口，围绕肛门一侧到肛门后方，再绕过对侧隧道到肛门前方，在耻骨结节处切口牵出，股薄肌围绕肛门1周，拉紧肌腱、紧缩肛门，将肌腱固定于耻骨结节骨膜上最后缝合切口。在缝合大腿根部切口之前，在股薄肌外侧找到支配股薄肌的神经主干，然后将电极板用不吸收缝线固定在该神经主干上(图4)。刺激器的开关埋藏在乳房下方的皮下，电极板与乳房下方刺激器的开关通过皮下隧道的电线来连接(图5)，在今后漫长的岁月里通过体外磁铁来控制刺激器的开关，经常保持对股薄肌一定频率及强度的刺激，防止股薄肌萎缩。
(7)臀大肌移植括约肌成形术：应用带蒂臀大肌束围绕肛管替代括约肌，如Chestwood(1903)手术，将两侧臀大肌各分离出一条宽3cm肌片，远端切断，近端仍和骶尾部相连，将肌片在肛管后方交叉，围绕肛管后，在肛管前方缝合，效果不甚满意。
手术分两步进行。
①持续硬膜外麻醉下，取左侧或右侧卧位，常规作同侧臀部及下肢消毒，铺巾，在同侧大腿及臀部外侧作L形切口，切开皮下及筋膜，暴露臀大肌肌腹，分离带蒂臀大肌肌束宽约4cm，连同股外侧肌肌束上半部，以便保持其肌束长度(在解剖过程须避免损伤坐骨神经及重要血管)，并保留其带蒂肌束的神经支配及血供。通过同侧坐骨结节部皮肤隧道，将游离的臀大肌肌束拖到会阴部，缝合大腿及臀部皮肤。
②取膀胱截石位，常规冲洗肠腔，消毒皮肤，在两侧坐骨结节内侧各作半月形切口暴露坐骨结节部滑膜，通过两个切口向前至会阴部，向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潜行性隧道，在作皮下隧道时切忌戳破直肠肠壁及肛管。将游离的带蒂臀大肌通过皮下隧道围绕直肠下端肛管一周，并保持其一定的紧张度。将游离臀大肌肌束固定缝合于双侧坐骨结节滑膜上。缝合皮肤，必需置引流。
治疗先天性或外伤等原因造成肛管不能控制大便的多种手术方法均得不到较为满意的效果，许多学者主张作腹壁结肠造口术。早在1952年，Pickrell曾报道利用带蒂神经血管的肌薄肌移植，肛管括约肌成形术治疗肛门失禁，其主要优点是肌力较强，收缩大腿时可产生收缩肛管作用。1982年Proshian提出用臂大肌重建肛管括约肌，其肌力优于股薄肌，无严重感染，转移的带蒂血管神经的臀大肌肌束未因感染而引起纤维化，是保证转移肌束起到收缩括约肌功能的重要因素，所以预防感染是手术成功的关键。为了有效预防感染，获得手术成功，除了在手术时必须严格遵循无菌操作外，充分的术前准备亦是十分重要的，术前增加营养，增强病员体质，同时必须充分作好肠道准备，包括清洁肠道及肠道抗生素的应用。