人血白蛋白认识存在误区
人血白蛋白认识存在误区
寒冷的冬季，有人为预防感冒，远离甲流，到医院要求医生给自己打一针人血白蛋白，以提高自己的免疫力。对此，医院药剂部副主任说，人血白蛋白主要用于治疗失血、创伤及烧伤等引起的休克、脑水肿、癌症、抵抗力低下等危重病人，对健康人群来说，并不是进补良药。相反，由于人血白蛋白是一种血液制品，随意使用有可能带来风险。她强调很多人把人血白蛋白看做是一种有病治病、无病强身的补药，其实是对人血白蛋白的认识存在误区，随便使用人血白蛋白不仅没有必要，还造成宝贵的医药资源的浪费。
副主任介绍，目前，白蛋白在临床应用上存在不少误区，应引起重视。首先，白蛋白不是提高机体免疫抵抗力的强身剂，白蛋白与免疫球蛋白分属不同种类的蛋白，球蛋白与机体的各种免疫功能息息相关，而白蛋白并不参与抗体的形成。并且在大剂量输注时，白蛋白制剂中的若干生理活性物质(如微量α-1酸性糖蛋白)有可能引起机体免疫功能下降。此外，给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循环负荷过重、血钠增高等。其次把白蛋白作为营养制剂用于手术后患者、营养不良患者、恶性肿瘤患者等的认识也是错误的。外科手术患者术后早期的低蛋白并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。从营养角度看，它的根本原因是由于热量和氮的摄入不足所致。因此，要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白。
专家指出，临床医生只会在遇到危重病人时才会选择使用人血白蛋白，因为危重病人血液中白蛋白含量很低，只有及时补充才能提高免疫力，抵抗病毒。医生给患者用药，都很慎重地使用人血白蛋白，一般只开给失血性创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的患者治疗。
白蛋白几天输一次比较好
那么人血白蛋白能天天输吗?
人血白蛋白在体内因为肝功能原因出现白蛋白不足的时候需要输，是否需要天天输要遵从医嘱进行。20%人血白蛋白可经静脉途径直接输入。也可先用等渗溶液稀释(如5%葡萄糖或0.9%氯化钠)。输入速率根据不同的病人情况及指征进行调节，但一般不超过1-2ml/分钟。
人血白蛋白哪些人适宜使用?
人血白蛋白1、20%的人血白蛋白适用于治疗因严重失血、创伤和烧伤引起的低血容量休克以扩充危急情况下的血容量。 2、低白蛋白血症及肾病接受类固醇和/或利尿剂治疗的水肿病人和肝硬化引起的水肿等。
人血白蛋白剂量20%人血白蛋白使用剂量由医师酌情考虑。推荐剂量：治疗低血容量病人时，成人首次给予12.5-25g，婴幼儿为0.6-1g/kg体重，可间隔30分钟在输注一次;低白蛋白血症病人，视其白蛋白缺乏程度而定，每公斤体重每日补充不超过2g;烧伤病人烧伤24小时之后，首次剂量25g，一般严重烧伤或者失血性休克，可直接输注人血白蛋白5-20g直至血白蛋白恢复正常水平并水肿明显好转。所需剂量依据病人情况给予，如病人体型、外伤或者疾病的严重程度或依据体液和白蛋白的丢失情况。所需剂量应取决于循环血容量水平的检测而不是血浆白蛋白的水平。 使用人血白蛋白时，必须顶起检测血液动力学的情况，这包括： -动脉血压和脉搏 -中心静脉压 -肺动脉楔压 -尿量 -电解质 -红细胞压积/血红蛋白。
人血白蛋白是一个很不错的药物，如需购买建议去大药房购买正品，人血白蛋白答案如上所述。大家注意不要滥用药物，不仅浪费了药费，更重要的是会带来不良效果。同时也可以登陆康德乐大药房了解肝硬化的用药知识。建议在咨询下专业人士在使用人血白蛋白的药物!
人血白蛋白的注意事项
1.药液呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用。
2.本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用。
3.输注过程中如发现病人有不适反应，应立即停止输用。
4.有明显脱水者应同时补液。
5.运输及贮存过程中严禁冻结。
人血白蛋白注射液说明书
【批准文号】(92)卫药准字(哈世亨)S-01号
【中文名称】人血白蛋白注射液
【产品英文名称】Plasbumin-25
【生产企业】哈尔滨世亨生物工程药业股份有限公司
【功效主治】低血容量休克的紧急处理：本药有较高胶体渗透压。如果病人有适量的组织间水份或有组织间水肿。该药经静脉注射后将从组织间吸取3-4倍于实际用药体积的液体来增加血浆容量。如果病人有脱水症状。必须另外补充代血浆。或者选用5%人血白蛋白。必须监测病人的血液动力学反应。并准备常规预防措施以防止血液循环超载。输入的白蛋白总剂量不应超过正常人体中的白蛋白水平。正常人体中的白蛋白水平在没有活动性出血的情况下是约2g/kg体重。本药适合于通常血容量过低的病人。但对于低胶体渗透压病人。或对于因延误处理而导致休克时间较长的病人。使
【化学成分】。人血白蛋白albumin(Human)(妊娠分级:C)。
【药理作用】每20mL瓶装拜斯明-25提供相当于约100mL柠檬酸盐血浆的胶体渗透压。每50mL瓶装拜斯明-25提供相当于约250mL柠檬酸盐血浆的胶体渗压。在给无脱水症状病人静脉注射时。20mL拜斯明-25的胶体渗透作用是在15分钟内从血管外组织中吸取大约70mL液体进入血液循环。因而增加总血容量。降低血液浓度以及总血粘度。因此。该制剂的主要临床适应症是伴有或不伴有水肿并与低胶体渗透压有关的低血蛋白症。拜斯明-25也可用作血浆容量的增容剂。白蛋白是一种运输蛋白质。因此可能对等待换血的新生儿严重溶血症有效。注射白蛋白可降低血液中的游离胆红素浓度。由于白蛋白能起到支持血浆胶体渗透压以及结合过多血浆胆红素的双重作用。因此对急性肝衰竭也可能有效。拜斯明-25是含有25%白蛋白的无菌水溶液。由混合人血静脉血浆用科恩低温乙醇分级沉淀法制备。该制剂含有0.02M辛酸钠和0.02M乙酰色氨酸作为稳定性。含钠量约为145mEq/L。不含防腐剂。每瓶拜斯明-25都在60℃下热处理10hr。以防止传染肝炎病毒。。
【药物相互作用】拜斯明-25能与全血。分装红细胞以及标准碳水化合物和电解质溶液一起使用。以供静脉注射。但是不应与蛋白质的水解产物以及氨基酸溶液混合。也不应与含有乙醇的溶液混合。。
【不良反应】白蛋白很少引起副作用。这些副作用本质上可能是过敏性反应或者由于过量使用白蛋白而导致血浆蛋白质浓度过高。过敏性反应的表现形式包括荨麻疹。寒战。发烧以及呼吸。脉搏和血压的变化。。
【禁忌症】具有充血性心脏病史者。肾功能衰退病史者或稳定性贫血病史者。都有发展成循环系统过载的特殊危险。因而禁忌使用白蛋白。对白蛋白有过敏性反应者绝对禁止使用白蛋白。警告：不应使用冻结的药液。不可使用浑浊的药液。药瓶开启后如果超过4hr。不得使用药瓶内的药液。部分使用过的药液必须丢弃。不应使用已破裂的。事前已打开的或者已损坏的药瓶内的药液。。
【产品规格】5g(10%*50ml)*1/瓶
【用法用量】低血容量休克注射用量及速率应视个别病人的情况来确定。其它适应症：R>烧伤后(通常为24小时之后)。输入白蛋白的量与其引起的血浆胶体渗透压的增加之间有紧密的关系。目标是维持血浆中白蛋白的浓度在2.5±0.5g/100mL的范围。同时血浆的胶体渗透压为20mmHg(相当于总血浆蛋白质浓度为5.2g/100mL)。这是静脉注射拜斯明-25后可获得的最佳结果。治疗持续时间取决于蛋白质在烧伤面和尿中的损失量。除此之外。应开始经口腔喂饲或注射氨基酸。不能把长期使用白蛋白视为一种营养源。R>伴
【贮藏方法】在室温下保存，不能超过30℃。不可冰冻。
【注意事项】拜斯明-25必须通过静脉注射。如果血液中钠的含量受限制，拜斯明-25可以不加稀释使用或者用无钠碳水化合物溶液，例如5%葡萄糖水溶液加以稀释。用药期间需始终仔细地监控病人，以防止循环超载。拜斯明-25有较高胶体渗透压，因此在病人脱水的情况下，注射该药必须伴随补液或者事后补液。大量出血时，使用白蛋白应该同时输以全血以防止因血液稀释而产生的相对贫血。当循环血容量已减少时，使用白蛋白而产生的血液稀释将持续许多小时，对于具有正常血容量的病人。血液稀释持续的时间则短很多。下例情况不应使用白蛋白：对于慢性肾病，输入的白蛋白会经肾脏迅速排泄。结果不能缓解水肿或改善潜在的肾功能损害。白蛋白偶尔可用于肾病的快速“起动”利尿治疗。同样，对伴有慢性肝硬化、营养吸收障碍、蛋白质损失性肠道疾病、胰腺功能不良以及营养不良等低血蛋白病人，注射白蛋白作为蛋白质营养源是不正确的。使用增加渗透压的药物可引起血压迅速上升，因此事前必须仔细观察以确定并处理因血压较低而没有出血的破裂血管。对妊娠和哺乳的影响只有必须时才能给孕妇使用拜斯明-25。因为缺乏拜斯明-25对动物生殖能力影响的研究，不清楚孕妇使用拜斯明-25后，是否会损伤胎儿或影响生殖能力。对儿童的影响该制剂对儿科病人的安全性和有效性还没有建立。。
人血白蛋白的作用
药理作用
1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量;同时在血循环中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。
2.运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。
3.营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。
血清白蛋白和人血白蛋白的区别
结构：人血清白蛋白是由585个氨基酸组成的单链蛋白质，分子量为67kDa。成熟的人血清白蛋白是一个心形分子，由3个结构相似的α-螺旋结构域组成。
作用：不同来源的血清白蛋白的氨基酸序列及其空间结构非常保守，它具有结合和运输内源性与外源性物质的性质，维持血液胶体渗透压，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能。在生命过程中有着重要的意义。
人血白蛋白【适应症】
1.失血创伤、烧伤引起的休克。
2.脑水肿及损伤引起的烦压升高。
3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。
4.低蛋白血症的防治。
5.新生儿高胆红素血症。
6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。
【禁忌】
1.对白蛋白有严重过敏者。
2.高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。
3.严重贫血患者。
4.肾功能不全者。
人血白蛋白适合什么人用
白蛋白是一种非常贵重的药，其主要适用於休克、烧伤、手术前、期间或手术后白蛋白缺乏症状人用、其在使用时也不要过渡，过度使用则会出现白蛋白过多或浓度过浓时，会使血量过多造成心血管过度负荷、肺水种、体内蓄积会过多的水分、凝血时间延长、甚至是急性肾衰竭等
2人血白蛋白是主要使用的肿瘤用药。且效果非常好。在生活中较多人称为生命制品和救命药，通过静脉注射人血白蛋白到病人体内，乙肝等病症患者体内发挥着增强人的免疫力和抵抗力的作用。
3人血白蛋白具有一定的副作用并非所有人群使用药物后都会出现的，人血白蛋白长期用药后可能出现一定的副作用，主要表现为寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，如果出现这些症状时，建议及时停药，以免对身体造成更大的损害。
注意事项：
人血白蛋白的作用有很多，人血白蛋白对增加循环血容量和维侍血浆渗透压起主要作用，只有对症下药才能早日恢复健康，想要选择使用人血白蛋白的人群建议先咨询药师后再用药。
人血白蛋白的适应症
1.失血创伤、烧伤引起的休克。
2.脑水肿及损伤引起的烦压升高。
3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。
4.低蛋白血症的防治。
5.新生儿高胆红素血症。
6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。
人血白蛋白为何一药难求
对于许多命悬一线的患者来说，能否保住性命，取决于一种装在小药瓶里的白色药水——人血白蛋白。如此重要的“救命药”，如今在市面却很难买到。那么，究竟是什么原因导致人血白蛋白如此难求?
A 老人为何去得那么快?
一天深夜10时许，刘大妈因直肠癌晚期，在山医大二院手术室抢救治疗。手术过程中，病情危急，急需人血白蛋白，但医院没有这种药，医生建议家属自己去买。于是，家人连夜四处寻找人血白蛋白，山医大一院、市中心医院、省人民医院等全市各大医院都没有这种药，各家药店也没有，有北京的亲戚说能高价买到人血白蛋白，连夜赶回太原送药。第二天一早，人血白蛋白送回来了，刘大妈却在家人的痛哭声中去世了。
每每回想起不久前老人离去的那一幕，家人都懊悔不已，要是当时能搞到人血白蛋白，老人也许就不会去得那么快。
对于许多命悬一线的患者来说，能否保住性命，取决于一种装在小药瓶里的白色药水——人血白蛋白。它主要用于治疗因失血创伤而引起的休克、脑水肿、肝硬化、肾水肿或腹水、低蛋白血症、新生儿高胆红素等病症，是癌症患者及危重病人的“救命药”。然而，如此重要的“救命药”，如今在我省各大医院、药店基本都很难买到。一些病人及其家属四处托关系、找门路，为的就是能获得这么一小瓶药水。那么，究竟是什么原因导致人血白蛋白如此难求?记者对此进行了深入调查。
B 医院到底有没有“救命药”?
医院到底有没有“救命药”?有。但库存极少。
市传染病医院药剂科负责人介绍，医院库存少量的人血白蛋白，只能满足极个别的危重病人，绝大多数有临床用药需要的患者只能靠自己解决。
山医大二院消化肝病科刘大夫说，人血白蛋白是临床用药中的一种常见药，但各家大医院急缺这种药品已有三年多的时间。此前，医院药房对临床用的人血白蛋白还是能满足供应。可现在，如果有病人需要用这种药，医生必须向医院打报告申请，但医院库存量很有限，即便是危重病人，也仅能满足极少的需要。绝大部分人的需要，医院根本无法满足，只能建议患者家属自己想办法解决。记者采访省人民医院、山医大一院、省肿瘤医院，得到的答复都是医院药房好几年都没有人血白蛋白了。
记者走访我市长城、万民、双鹤等多家正规连锁药店发现，各家药店均是好几年不经销人血白蛋白了。
C 供需矛盾与价格倒挂
对于人血白蛋白一药难求的情况，省药监局市场处负责人称：原因有多种，包括医疗界的用药习惯、对人血白蛋白功效的“神化”等等，另外，近几年国家对血液制品严格控制，导致原料紧张、产量减少，供需矛盾因之日渐突出。
2005年之前，由于采血不规范现象较为普遍，各家制药企业都能获得相对充裕的血源用以生产血液制品。然而，血液虽是生命源泉，但也是多种疾病的传播渠道。自2005年起，全国加强了对采血点的管理，限制了单采血浆站的数量，全面强化了血液制品安全监管，要求每个单采血浆站由血液制品生产厂家收购并严格监督采血过程。采血程序、制药生产流程以及药品检测合格的标准更加严格规范，这些措施使血液制品的使用更加安全，同时也使血液制品产量减少，生产成本居高不下。
据了解，仅在2007年，国家发改委数次调整人血白蛋白的价格。以10g∶50ml规格的人血白蛋白为例，2007年1月26日，国家发改委公布的价格为259元/瓶，同年2月上调为310元/瓶，9月28日再次上调至360元/瓶，此价格一直沿用至今。
D 亏本生意没法做
采访中记者了解到，对于医药公司而言，实际批发成本已经高于国家限价。
多家医药公司证实了这说法。一家医药公司的负责人告诉记者，现在人血白蛋白货源在全国都紧张，该公司到厂家进货，批发价就接近国家限价，厂家往往还要搭售其他药品，医药公司只能高价批发，否则就会亏本。该公司如果从厂家批发来的人血白蛋白每瓶要500多元，而发票上只能给写360元一瓶。如果要低于国家限价批发，厂家则要搭售500多元一瓶的静脉注射人免疫球蛋白。由于难以赢利，该公司目前已停购该药品。
业内人士认为，一方面，由于提供给医院、药店的批发价不能超过国家限价，不仅没钱赚反而会亏本，因此医药公司不愿将人血白蛋白销售给医院或药店;另一方面，由于人血白蛋白进价已经接近国家限价，赢利空间小，医院和药店对采购该药品不热心，这两方面的原因导致各医院人血白蛋白普遍紧缺。而市场需求的存在给一些违规高价销售人血白蛋白提供了空间。
E 哪里能买到“白蛋白”?
医院、药店，都买不到人血白蛋白。那么，急于拿药救命的病人该怎么办?
“你找大夫、护士想想办法，或许能找关系买到!”有经验的患者家属常常会给出这样的建议。
记者通过朋友介绍，与一位白蛋白经销商取得联系。这位姓窦的男子称，他那里有成都蓉生药业生产的人血白蛋白。每支的价格也要比限定价高出300元左右(10g∶50ml的650元，5g：25ml的350元)，而且不讲价，不开票。若非要按实价开发票，名称一栏绝对不能填“人血白蛋白”，若非要以人血白蛋白开票，价格只能填360元。否则被物价部门检查发现，会受到严查重罚。
记者说：“国家定价10g∶50ml的才360元，你卖650元，也太贵了，能不能便宜点?”
姓窦的药商满脸无奈地说，人血白蛋白上货价就高，按照国家限价根本就进不到货，所以在一般药店和医院都很难见到这个药。
采访中记者发现，近两三年，我省乃至全国市场的正规渠道均难觅人血白蛋白的踪影，但因这种药品本身的市场需求量很大，所以，许多个体药商暗地里做着人血白蛋白的生意。由于高价销售人血白蛋白是违规的，所以他们要么不开发票，要么多收少开，以规避检查。消费者因用药救命心切，能买到就是幸运，明知挨宰也顾不了那么多了。
F 监管漏洞存隐患
据物价、药监部门介绍，人血白蛋白，在非正常渠道销售，较为隐蔽，一般不开票，所以监管这种违规销售的行为难度很大。
市药监人员介绍：真假人血白蛋白从外观上难以鉴别，非正规渠道购买到的人血白蛋白，存在很大风险。因其都不出具票据，为假冒伪劣药品带来市场。2007年，市药监局在我市查获几起贩卖假人血白蛋白的案件，其中有不法分子为牟求暴利，将仅几元钱的氨基酸，经改换包装，打着“人血白蛋白”的幌子，以五六百元的价格出售，还有用廉价的葡萄糖冒充。由于氨基酸、葡萄糖一般属于营养药，不会直接致人死亡，具有非常强的隐蔽性。
对于上述现象，省卫生厅有关负责人称，一般情况下，医院禁止使用患者从院外购买的药品。在货源无法保证的情况下，医疗机构应该从严使用人血白蛋白，把该药品用到最需要的地方。但是，现实与此距离太远，患者及家属病急求药的心理，无可厚非，也可以理解。关键是如何保证药品的生产、销售和使用环节的正常。
尖草坪区政协委员范建新认为，国家加强血液制品的管理，控制血液制品的来源，设定人血白蛋白的最高限价，本是为了广大患者能够在规范的价格下，安全有效地用药。但现实中，真正需要用药的患者很少有人能按国家限定的价格购买到品质安全的人血白蛋白，不管是哪种渠道，人血白蛋白的销售价格一般都比国家限价高出很多，高出的这部分费用基本转嫁到广大患者身上，给患者及家庭带来沉重的负担。所以建议类似人血白蛋白这种紧缺药品可以由政府定向采购，统一调配，专供医院使用，减少中间环节，以解决临床用药紧缺的问题。
女性对乳房认识存在误区
胸部认识的7个误区
1.乳房正在越变越大。英国大型内衣零售商最近完成的一项调查发现，在短短20年间，美国女性内衣尺码在不断增大，相当于胸围增加3英寸(约合7.62厘米)。体重增加和隆胸是胸罩尺寸变化的两大主要原因。
2.七成女性对乳房不满意。一项新研究发现，70%的女性对自己的乳房感到不满意，她们希望自己的乳房可以更挺拔、乳沟更突显。相反，大部分男性觉得自己爱人的乳房“很美”。
3.跑步时乳房轨迹成“8”字形。女性运动时，乳房也会随着身体晃动，运动轨迹犹如“8”字，活动幅度可达到8英寸(约合20.3厘米)。运动时乳房痛很常见，英国一项研究发现，1/3的跑步者运动时会感到乳房痛。专家表示，女性运动时最好佩戴合适的可托起乳房的运动胸罩。
4.多数人的两只乳房都不一样。一侧乳房通常比另一侧乳房大1/5罩杯，乳头颜色，甚至高低都略有不同。
5.隆胸名列整容首位。数据显示，隆胸手术高居2012年整容手术榜首。虽然2012年美国隆胸手术比2011年减少7%，但仍有28.6万人施行了隆胸手术。
6.抚摸乳房可以让女性获得高潮快感。研究发现，82%的女性表示，抚摸乳房等刺激动作有助于激起性欲。同时，还有一部分人说，刺激乳房能让她们获得高潮时的快感。
7.胸罩历史并不长。但上世纪20年代，美国纽约设计的胸罩才是如今的胸罩标准。
5g白蛋白使用注意事项有哪些
人血白蛋白可以医治失血创伤、烧伤引起的休克;脑水肿及损伤引起的颅压升高;肝硬化及肾病引起的水肿或腹水;低蛋白血症的防治。而人血白蛋白注意事项主要与人血白蛋白的用法用量、使用事项和禁忌相关!具体而言分别是：
第一：注意人血白蛋白的用法用量：一般采用静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注(宜用备有滤网装置的输血器)。滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。
用量:使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5～10g，隔4～6小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5～10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。
第二：注意人血白蛋白的使用事项：
1.药液呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用。
2.本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用。
3.输注过程中如发现病人有不适反应，应立即停止输用。
4.有明显脱水者应同时补液。
5.运输及贮存过程中严禁冻结。
第三：注意人血白蛋白的禁忌：1.对白蛋白有严重过敏者。2.高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。3.严重贫血患者。4.肾功能不全者。