耐药结核病的简介

耐药结核病的简介

我国是耐药结核高负担国家之一，据世界卫生组织估计，约有1/4-1/5耐多药结核病人发生在中国，耐药结核病的流行情况较为严重，2007～2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果显示，我国肺结核患者中耐多药率为8.3%，据此估算，我国每年新发耐多药患者12万例，占全球每年新发总数的24.0%，位列全球第二位。

由于耐药结核病的诊断复杂，治疗困难，往往疗程很长，耐多药病人一般需要18-24个月，而且医药费用是治疗一般病人的100倍左右，因此耐药结核病的治疗对个人、家庭及社会均造成巨大的经济压力。

耐药结核病的饮食注意

疾病忌口

应忌食刺激性食物及动火生痰之物。

饮食调养

结核病患者应给予高蛋白和热能。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人，蛋白质每日供给量是1.5～2.0g/kg，以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是结核病人较为理想的营养食品。热能供给量以维持病人正常体重为原则，碳水化合物类主食可按食量满足供给，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以免引起消化不良和肥胖。同时多食新鲜蔬菜、水果。 维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素A，有增强身体抗病能力的作用;维生素B和C可提高体内各代谢过程，增进食欲，健全肺和血管等组织功能;如有反复咯血的病人，还应增加铁质供应，多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮，可补充多种维生素和矿物质。

对因抗结核药物副作用致药物性肝病患者，指导其应避免进食过高热量的食品， 如煎、炸食物、巧克力等，以防肝脏脂肪变性，妨碍肝细胞的修复。进食量少的病人则给予静脉补充适量白蛋白、氨基酸、葡萄糖和维生素。因结核病是一种慢性传染病，在药治和饮食调治并用的同时，还应注意充分休息及适当的户外活动，注意环境及饮食用具的卫生。

肺结核是很严重的病吗

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部的慢性传染病，因其有传染性，所以威胁着人类的健康，目前肺结核治疗采用化学治疗，化疗原则是早期、联合、适量、规律、全程，肺结核早期发现、早期接受正规的抗结核治疗，多可痊愈，但随着耐药结核病的增多，治疗难度加大，若发现晚或者没有规范治疗，肺部病变到了终末期或者出现大咯血，则会威胁到生命。

结核病是怎么回事

结核病的病因：

结核病失控的原因主要是：①耐药菌株出现：全球现有5000万人感染耐药结核菌，我国1990年流调显示，初始耐药率为28.1%，属高耐药国家;②艾滋病流行;HIV大量破坏CD4T细胞造成免疫缺陷而促发结核病，并且互相促进死亡。HIV合并耐药结核菌感染，对结核病的控制造成极大威胁;③由于世界性交往频繁，入口流动大，更增进了结核病的蔓延。

病原学：

结核分枝杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，现在一般称为结核分枝杆菌复合群(mycobac2terium tuberculo一sis complex)，包括结核分枝杆菌、生分枝杆菌、非洲分枝杆菌和鼠分枝杆菌。此外，从生的结核性乳腺炎病变中分离到的生结核分枝杆菌株，通过多年长期人工培养，减毒成卡介苗菌苗株或直接称为卡介苗分枝杆菌(mycobacterium bovic，BCG)，人们也常将其列入此复合群内。其中结核分枝杆菌、生分枝杆菌和非洲分枝杆菌是引起人类结核病的主要致病菌，其感染后的病理进程和临床表现相近，对现有抗结核药物反应性(除生分枝杆菌对吡嗪酰胺不敏感外)也大体相同。结核分枝杆菌细长而稍弯，(0.3～0.6)μm x(1～4)μm两端微钝，无运动能力，无荚膜、鞭毛和芽孢。为需氧菌，不易染色，染色后，即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色，故称为抗酸杆菌。对外界环境中物理和化学因素抵抗力较强，在阴潮处能生存5个月以上，用5%一12%甲酚皂(来苏)溶液消毒2～12小时和70%的酒精消毒2分钟，可杀灭结核分枝杆菌;但结核分枝杆菌不耐热，亦对紫外线敏感，煮沸1分钟或在阳光下暴晒2小时，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结核分枝杆菌生长缓慢，增殖一代需15—20小时，生长成可见的菌落一般需4—6周，至少亦需3周。

结核分枝杆菌菌体含有类脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分，与其致病力、免疫反应有关。在人体内，类脂质能引起单核细胞、上皮细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞及单核细胞浸润;多糖类则参与某些免疫反应(如凝集反应)。

Mitehson菌群假说指出，在宿主体内，药物敏感的结核分枝杆菌可能存在四个菌群：①A群：快速生长群，存在于细胞外，也包括持续缓慢生长的细菌，致病力强，传染力大，多存在于浸润型病灶内，空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼、利福平及链霉素效果最好，起主要杀菌作用。②B群：在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受到生长抑制的菌群，繁殖缓慢;吡嗪酰胺在pH<5.5时，杀菌效果较好。③c群：是一种原因不明的显示突发代谢而非生长的菌群，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核分枝杆菌常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。④D群：是完全休眠菌群，基本上无代谢活性的细菌。任何药物对其无作用，其消亡主要依靠机体的免疫功能。

试验研究证实，结核分枝杆菌在和药物短时间(6～24小时)接触后，仔细除去药物，结核分枝杆菌并不能恢复生长，它需要经过一段时间调整后存活的结核分枝杆菌才能再度生长。这个重新生长的时间即为该药的延迟生长期。由于药物种类、药物浓度以及接触时间不同，延迟生长期有无与长短也不一致，如抗结核药物中氨苯硫脲不能使结核分枝杆菌延迟生长。

基于结核分枝杆菌自身的菌群特性和生长延迟特性，这两种特性奠定了抗结核药物方案的选择、疗程和间歇用药的依据。

耐药是结核分枝杆菌重要的生物学特性，我国耐药结核病疫情较为严重，耐多药肺结核的控制目前已成为全球研究的热点之一，耐药可分为：天然耐药和获得性耐药、原发耐药和继发耐药、交叉耐药等。根据耐药品种又可分为：单耐药(指结核分枝杆菌对任何一种一线抗结核药物耐药)、多耐药(对一种以上一线抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼、利福平耐药)、耐多药(MDR—TB：bfultidrug—resistant TB，对两种以上至少异烟肼和利福平抗结核药品耐药)和严重耐药(XDR—TB：Extensive—drug—resistant TB，即在MDR定义的基础上，同时对氟喹诺酮类耐药和对一种或多种注射用抗结核药耐药，包括阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)。后两种耐药(MDR，XDR)已对结核病治愈构成威胁，特别是XDR。耐药性的产生受多方面因素的影响，如患者依从性、药物质量、医源性不规范用药等与此有关。

肺结核到底该怎么治疗呢

1.肺结核治疗标准方案如下。

强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2个月治疗;巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，4个月治疗。共6月。

特殊人群常常需要更改治疗方案或者延长治疗时间。糖尿病患者常常延长至8个月，肺部病灶广泛的患者常延长至1年。另外肝功能不好的患者，由于不能用标准方案，也需要延长疗程。

2.肺外结核及结核性胸膜炎等：

这类患者包括结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、骨结核、肾结核等等，治疗1年时间。

强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2个月治疗;巩固期：异烟肼+利福平+乙胺丁醇，10个月治疗。共12月。

3.对于结核性脑膜炎的患者，治疗时间则推荐延长。

结核性脑膜炎是结核病中最难治疗，预后最差的。通常治疗需要18个月时间。标准方案如下：

强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素，3个月治疗;巩固期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，15个月治疗。共18月。

4.耐药结核病疗程

上面所提到的都是敏感结核。耐药结核病依据耐药种类不同而不一。耐多药结核病(同时耐异烟肼、利福平)治疗至少24个月。

虽然目前结核病总体治疗效果还不错，但是建议广大病友至结核病专科医院来治疗，规范化的治疗和患者的配合才能战胜结核病。

肺结核应该如何预防

结核病是人类疾病中最古老的传染病之一，人类与之斗争了数千年，但至今结核病仍在全球流行，对人类健康与生命均构成严重威胁。目前在全球范围内，由于耐药结核菌的产生与扩展，结核菌与人体免疫缺陷病毒(HIV)的以重感染以及许多国家结核病控制规则的不完善，使得全球结核病商情呈明显上升趋势。在全球所有传染性疾病中，结核病已成为成年人的首要死因。每年全球的因结核病死亡的人数超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，并导致30万儿童的死亡。据WHO发表的公报，1997年全世界共查出新的结核病700多万例，近300万人死于结核病。

愈来愈多的结核菌有耐药性，是使结核病可能再次成为难治之症及疫情上升的主要因素。化学药物是目前控制结核病的最有力武器，95%以上新发病患者通过合理的药物治疗可获得治愈，并能防止耐药性的发生。但如果用药不当或管理不善，如患者不规则服药等均可导致治疗失败，进而产生耐药病例及对多种药物耐药的结核菌的进一步传播。因受耐药结核菌感染而发病的患者，化学药物往往难以发挥作用。

此外，据估计目前全球有5000万难民及移民，其中一半已感染结核菌，由于其生活的流动性与特殊性，一旦发病通常难以接受合理治疗，亦是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一。WHO估计，当今全球至少有2/3以上患者处于发生多种药物耐药的危险中。高耐药率及多种药物耐药结核菌的不断扩散，将使结核病难以用现有的化学疗法加以控制。

结核病疫情迅速增长的全球性趋势，已对国际公共卫生提出了严峻挑战。为此，WHO于1993年4月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。WHO迫切希望能通过其历史上首次采取的这一不寻常的举措，唤起世界各国政府与各国际组织对控制结核病疫情的高度关注。

建国以来，我国结核病防治工作逐步开展与加强，取得显著成绩，但至今结核病仍然严重危害我国人民的健康，流行形势也十分严峻。全国结核菌感染者近3.3亿，现有肺结核患者590余万，约占世界结核病患者的1/4。每年因结核病死亡的人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地区对结核病的诊断不规范、治疗不彻底，致使我们结核病患者中耐药者所占比例高达28%～41%，出现大量复治患者。

肺结核的病因明确，防有措施，治有办法，但只有认真作好治疗、管理、预防及检查各个环节，切实做到查出必治、治必彻底，才有可能使结核病流行情况有所改善，直至控制。

控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感染等，是控制结核病流行的基本原则。卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗(化疗)对已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。为此，抓好发现患者、正确治疗与接种卡介苗等均至关重要，各级防治网可为落实上述各项措施提供保证。

一、防治系统

建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。防治机构(卫生防疫站、结核病防治所)的工作包括：调查结核病流行情况、制订防治规划、开展宜传教育、培训防治骨干以及评估防治效果与经验交流等。应将结核病纳入初级基层卫生保健，使防治工作落实在广大农村。

二、发现患者

结核病的传染源是排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染5～10人。因此，当前全球的防治策略，是将发现与治愈涂片阳性(排菌)肺结核患者作为主要问题。治愈排菌患者，有助于控制传染原及改善疫情。

无症状患者，须主动寻找。集体肺部X线检查可发现早期患者，但大多仍因某些症状就诊后才发现，可疑者应进一步作查痰等相关检查。对结素强阳性儿童的家庭成员，或痰涂片阳性耐 水经治疗者的密切接触者进行检查，常可发现肺结核患者。有的患者有症状而就诊于综合医院，经X线检查确诊，是我国目前发现患者的主要渠道。确诊病例应及时合理化疗或介绍至结核病防治机构接受督导化疗，定期随访，直至痊愈。

三、管理患者

对肺结核患者进行登记，加强管理。结核病需长期治疗，因此，寻求一种安全、有效、顺应性好、不易产生耐药且经济的抗结核病疗法很重要。WHO于1995年提出“控制传染源”和“监督治疗+短程化学治疗”(directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)的战略，其优越性在于增进医患双方合作，对非住院患者实行经济、统一、制度化的全面监督化学治疗。我国及其他一些国家采用DOTS疗法取得的经验认为，DOTS应将治疗结核病主要责任落实到医务工作者身上，从而可保证患者规律用药，提高治愈率。

四、治疗场所

合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病，且使痰菌阳阴转，消除传染源。高效抗结核药物在家中或在医院治疗效果同样满意。目前仅少数症状严重或有并发症者，才需短期住院。

五、卡介苗接种

卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结核菌感染者(结素试验阳性)已无必要接种。

卡介苗不能预防感染，但能减轻感染后的发病与病情。新生儿及婴儿接种卡介苗后，较未接种过的同龄人群结核病发病率减少80%，其保护力可维持5～10年。卡介苗的免疫是“活菌免疫”接种后，随活菌在人体内逐渐减少，免疫力随之减低，故隔数年对结素反应阴性者尚需复种。复种对象为城市和农村中7岁、农村中12岁儿童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但亦是相对的。

建国以来，我国大规模推广接种卡介苗，使儿童急性粟粒型结核及结核性脑膜炎的发病率与死亡率均大幅度下降。由于不直接减少社会源(儿童患者痰菌多呈阴性)，故对总的人群结核病疫情无多大影响。

接种方法：液体菌苗的有效期为4～6周，冻干菌苗有效期1年。菌苗应在低温(2～10℃)及避光条件下运输、保存(“冷链”);不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法，接种后结素反应阳转率高达90%以上。接种卡介苗后2～3周，一般局部出现红肿、破溃、数周内自行结痂痊愈。

肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义。肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗均可愈合。其愈合方式因病变性质、范围、类型、治疗合理与否及机体免疫功能等差异而有不同。愈合方式有以下几种：①吸收(消散)，参出性病变因肺组织结构未破坏可完全吸收(消散)而痊愈;②纤维化，病变吸收过程中伴纤维组织增生，嗜银成纤维细胞显著增多并发生胶原纤维化，最后形成条索状或星芒状瘢痕而愈合;③钙化，指干酪样坏死性结核时，当机体抵抗力增强，病灶中结核菌低下，繁殖力减弱时，碳酸钙和磷酸钙沉积于坏死灶内，病灶失水、干燥而形成钙化;④形成纤维干酪灶，较大干酷样病变不易完全吸收或纤维化、钙化，而是由灶周增生的纤维与肉芽组织包绕，形成纤维干酪灶，较大的成为结核瘤，虽可长期稳定，但病灶内可长期有静止或冬眠状态的结核菌存活，而药物难以渗透至病灶内发挥杀灭细菌作用，成为复燃的根源;⑤空洞愈合，空洞形成是干酷样坏死病变液化后排空所致，其愈合可由周围纤维增生并渐收缩而使之闭合;亦可因与空洞相通的支气管阻塞，洞内空气吸收，使洞壁纤维化与坏死组织而闭合。此种愈合并不可靠，其内常有结核菌长期生存，空洞内壁有支气管上皮延伸被覆，称净化空洞或开放愈合。

肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散，此种情况并非真正的痊愈，故仅能称为临床治愈。

肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称结核病痊愈。

怎样才能完全治愈肺结核

1.一旦发现肺结核要尽早治疗，一定要去专业的结核病院或疾控中心治疗，确定正确的治疗方案。

2.治疗方案一旦确定后一定要按方案执行，不到万不得已不能更改治疗更不能自己停药。尤其是症状消失后也要完成疗程，这是预防结核病久治不愈的关键。

3.治疗过程中服药坚决不能吃吃停停，三天打鱼两天晒网，否则极易产生耐药。

4.治疗中出现副作用，轻易不要停药，一定要在专业医生的指导下采取应对措施，做到个体化治疗。

5.联合中药治疗，采取中西药结合的治疗方案，能最大程度预防成为久治不愈结核病。

警惕孩子得结核病

儿童结核病的病因为结核杆菌，系分枝杆菌属。我国小儿结核病绝大多数由人型结核杆菌引起，牛型者偶见。随抗结核药物的广泛应用，耐药结核菌株有增多的趋势，应当引起重视。

儿童结核病与成人结核病有相似之处，也是以肺部感染为主，约占儿童结核病的95%以上，肠结核和其他部位结核约占5%左右。因儿童机体对结核菌高度敏感，当结核菌侵入儿童机体后，可引起较强烈的反应，所以，儿童结核病，又与成人结核病有很多不同之处。

如何警惕孩子得了肺结核

儿童结核病，从总体上讲，绝大我数可以不治自愈。但有有少部分婴幼儿感染结核菌后病情恶化，发展成杰粒性结核病或结核性脑膜炎。也有的在肺内外形成伏病灶，待青春期或身体抵抗力低下时发病。如果能及时地发现孩子得了结核病，并进行正规治疗，不仅可以防止病情恶化，还可以避免在孩子的体内留下祸根。

在什么情况下，应警惕孩子得了结核病呢?

1、家庭成员 或接触密切的亲属、邻居患有性结核病时，特别是哺乳期的母亲患开放性肺结核时，应及早地带孩子到专科医院检查。

2.儿童结核病的症状大多不典型，但只要细心观察，也并非无规律可循。据报道：儿童患结核病后，有40%左右出现咳嗽.气促.声音嘶哑等呼吸道症状;有30%-60%在发病禄期有高热，或不规则低热;有12%出现消化不良.食欲减退;有10%左右的儿童出现易哭闹、精神不振、睡眠不佳等症状。因此，如果孩子持续一周以上出现上述症状时，应想到患结核病的可能。

3、儿童患结核病，大多伴有全身淋巴结肿大，特别是颈部淋巴结肿大较多见。如果孩子有前述症状，同时在颈部、颌下、腋窝等处摸到孤立的或患珠样肿大的淋巴结，则患结核病的可能性较大，应立即到专科医院检查、治疗。

治疗骨结核的误区

由于对骨结核认识的不足，致使对骨结核的治疗存在许多误区。正确认识骨结核，骨结核的治疗一定要采取规范的治疗。骨结核治疗易产生的误区总结如下：

误区一：手术前、手术后不需抗结核治疗。发病之初，未用药之前，体内的结核菌处于一种快速繁殖的状态，不仅菌量大，而且毒力强，加上手术引起免疫力的下降，原有结核病灶会很快形成播散;只术前治疗术后不用药结核病必会反复。因此术前术后都需要接受正规的强化治疗。

误区二：手术后抗结核药量减少：有些患者认为手术已经把肿块切除了，可以减药了，这种做法也是错误的，因为药量达不到治疗量，结核菌就不能被杀死，被抑制，结核菌还可以很快适应药物，继而发生变异而产生耐药性，此术后不要急于减少药量。

误区三：单纯的手术就能治好：这也是一种错误，手术不可能把病灶内所有的结核菌病灶全部切除，总会留有部分残留的结核菌在体内，如果不用药物来控制，很快就会复发的。

误区四：用药不够疗程或断续用药：有些病人在治疗中病情一有好转就认为好了而停药，结果反复复发，导致耐药、脓肿、瘘管的形成，增加了治疗难度，因此一定不要间断用药，坚持规律用药直至完成疗程。

误区五：害怕手术后伤口不愈合，就不去配合手术治疗：骨结核确实存在术后伤口久治不愈的问题，这令好多医生及患者都很头痛，但是有些患者的病情又需要手术配合治疗的，对这个问题我院采用中西药结合的同时配合外用祛腐散、生肌散，效果非常好，解决了术后伤口不愈合的问题，因此害怕手术后伤口不愈合，就不去配合手术治疗，延误病情是不合理的。

耐药结核病的分类

根据耐药种类分为以下四种：

1、单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。

2、多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。

3、耐多药(MDR-TB)：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。

4、广泛耐多药(XDR-TB)：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素(如：氧氟沙星)产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物(如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中的至少一种耐药。

根据病人是否接受过抗结核药物治疗以及耐抗结核药物的种数耐药结核病可分为：原发性耐药、初始耐药、获得性耐药、耐多药结核。

1、原发性耐药结核：指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。

2、初始耐药结核：指经临床评估后，不能充分肯定以往没有接受过抗结核药物治疗)或治疗小于1个月而发生的结核杆菌耐药。包括原发性耐药和末发现的获得性耐药。

3、获得性耐药结核：指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。

4、耐多药结核(MDR-TB)：指至少同时耐利福平和异烟肼的结核病人。