外阴硬化性苔藓的治疗方法有哪些
外阴硬化性苔藓的治疗方法有哪些
1. 【组成】人参10克，升麻10克，鹿角胶10克，山药15克，熟地15克，杜仲15克，当归15克，山萸肉15克，枸杞子15克。
【用法】水煎服，每日1剂，分早晚2次服。
2.【组成】玄参9克，麦冬9克，益母草15克，首乌15克，枸杞子12克，菟丝子12克，女贞子9克，丹皮90克，覆盆子9克，桑椹子15克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
外阴硬化性苔藓西医治疗方法1.一般治疗 保持外阴清洁干燥，禁用刺激性大的药物或肥皂清洗外阴，忌穿不透气的化纤内裤，不食辛辣和过敏食物。对瘙痒症状明显以致失眠者，可加用镇静、安眠和抗过敏药物。
2.局部药物治疗 该病以奇痒为主，一般主张应用糖皮质激素治疗，效果肯定。常用1%～2%氢化可的松软膏或0.025%氟轻松软膏，3～4次/d。一般用药后6周，皮损可恢复正常。
另认为丙酸睾酮局部涂擦是治疗硬化性苔藓的标准方法，但其疗效因人而异，有些萎缩皮肤可基本恢复正常，有的病变有所改善，但亦有无明显疗效者。以2%丙酸睾酮油膏(200mg丙酸睾酮加入10g凡士林油膏)涂擦后稍加按摩，初起3～4次/d涂擦，连用3周后改为1次/d，连用3周，然后应用维持量，1次/d或每2天1次。一般应连续治疗3～6个月，瘙痒症状消失后1～2年内，用药次数可逐渐减少，直至每周1～2次维持量。如瘙痒症状较严重时，亦可将上述丙酸睾酮制剂与1%或2.5%氢化可的松软膏混合涂擦，瘙痒缓解后可逐渐减少以至最后停用氢化可的松软膏。治疗期间密切观察丙酸睾酮副作用，一旦出现毛发增多或阴蒂增大等男性化影响或疗效欠佳时应停药，可改用0.3%黄体酮油膏(100mg黄体酮油剂加入30g凡士林油膏)，3次/d涂擦。也可选用0.05%氯倍他索软膏，最初1个月，2次/d涂擦，继而1次/d，连用2个月，最后每周2次，连用3个月，共计治疗时间6个月。
3.皮下注射 凡瘙痒顽固、表面用药无效者可用曲安奈德混悬液皮下注射。将5mg曲安奈德混悬液用2ml生理盐水稀释后，取脊髓麻醉穿刺针在耻骨联合下方注入皮下，经过大阴唇皮下直至会阴，缓慢回抽针头，将混悬液注入皮下组织。对侧同法治疗。注射后轻轻按摩以使混悬液弥散。如此法未达到治疗目的，患者仍有瘙痒时，可收住医院治疗：在区域麻醉阻滞下，皮下注射纯酒精。此法为先在外阴部每相距1cm作纵和横条直线标记，在每纵横直线交叉点皮下各注入0.1～0.2ml纯酒精，注入后轻轻按摩以使液体弥散，但应注意不能将酒精注入皮内，否则会导致皮肤坏死。皮下注射酒精虽能完全缓解瘙痒，但不能解除外阴皮肤烧灼感。
4.幼女硬化性苔藓至青春期有可能自愈，其治疗有别于成年妇女，一般不采用丙酸睾酮治疗，以免出现男性化。治疗目的主要仅在于暂时缓解瘙痒症状，可局部涂擦1%氢化可的松软膏或0.3%黄体酮油膏。多数幼女症状可获缓解，但仍应长期定时随访。
5.手术治疗 对病情严重或药物治疗无效者，可行表浅外阴切除或激光切除，但激光切除仅能切除表皮病变，而对表皮下的真皮病变无效;手术切除复发率高，不仅在切除边缘，甚至移植皮肤也可复发。此外，本病恶变机会极少，故目前很少采用手术治疗。
外阴营养不良有什么症状
外阴营养不良主要有三种类型:外阴上皮鳞状增生、外阴硬化性苔藓及两种的混合。“如果患的是第一种,患者会感到钻心地痒,而且会越抓越痒,越抓越疼;而第二种情况的患者虽然不一定会痒,但容易出现阴唇萎缩,从而影响性生活。”
外阴上皮鳞状增生多发生于30~60岁的女性,初期表现为外阴皮肤变红或变白,发生部位多在阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等;外阴硬化性苔藓则多发生于绝经期女性、青春期少女和幼女,主要表现为外阴表皮的增厚和苔藓状改变,并且伴有萎缩症状,部分患者没有瘙痒症状。
外阴白色病损怎么办
1.什么叫外阴白色病变?
外阴上皮内非瘤变为女性外因皮肤和黏膜组织发生色素改变和变性的一组慢性疾病，包括外阴硬化性苔癣，鳞状上皮增生及其他外阴皮肤病。由于硬化性苔癣及鳞状上皮增生患者的外阴皮肤黏膜多呈白色，故也称为外阴白色病变。最早命名为外阴白斑等，1966年开始称为慢性外阴营养不良，1987开始称为外阴皮肤和黏膜上皮内非瘤变。
2.什么叫外阴硬化性苔癣?
外阴硬化性苔癣是以外阴，肛周皮肤萎缩变薄为主要特征的疾病，是最常见的外阴白色病变。病因不清，目前有几种观点，包括基因遗传病，自身免疫疾病和性激素缺乏。
3.外阴硬化性苔癣临床表现如何?
可发生于任何年龄，但以40岁左右妇女(国外报道绝经后妇女)多见，其次为幼女。
主要症状为病损区瘙痒，性交痛及外阴烧灼感，程度较外阴鳞状上皮增生患者轻，晚期可出现性交困难。幼女患者瘙痒症状多不明显，可能在排尿或排便后感外阴或肛周不适。
典型体征是外阴萎缩，表现为小阴唇变小甚至消失;大阴唇变薄，阴蒂萎缩而其包皮过长;皮肤颜色变白，发亮，皱缩，弹性差，常伴有皲裂及脱皮。病变通常对称，并可累及会阴及肛周而呈蝴蝶状。早期病变较轻，皮肤红肿，出现粉红，象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状;若病变进一步发展可形成典型的临床表现;晚期病变皮肤菲薄，皱缩似卷烟纸或羊皮纸，阴道口挛缩狭窄。硬化性苔癣极少进展到浸润癌，但浸润癌周围可以有硬化性苔癣。
由于幼女病变过度角化不似成年人明显，检查见局部皮肤呈珠黄色或与色素沉着点相间形成花斑样，若为外阴及肛周病变，可呈现锁孔状或白色病损环。多数患者的病变在青春期可自行消失。
4.如何诊断外阴硬化性苔癣?
根据临床表现可做出初步诊断;确诊需行病理组织学检查。活检应在皲裂、溃疡、挛缩处进行，注意多点活检。
5.外阴硬化性苔癣如何治疗?
(1)一般治疗：保持外阴清洁干燥，禁用刺激性大的药物或肥皂清洗外阴，忌穿不透气的化纤内裤，不食辛辣和过敏食物。对瘙痒症状明显以致失眠者，可加用镇静、安眠和抗过敏药物。
(2)局部药物治疗：主要药物有丙酸睾丸酮油膏及黄体酮油膏。药物治疗的有效率约为80%，多数只能改善症状而不能痊愈，且需要长期用药。
1)丙酸睾丸酮油膏：丙睾有促进蛋白合成作用，能促使萎缩皮肤恢复正常，因而有利于治疗外阴硬化性苔癣。2%丙睾油膏(200mg丙睾加入10g凡士林油膏)，初起每日2-4次，连用3-4周后改为每日1-2次，连用3周，然后应用维持量，每日1次或每2日1次。根据治疗反应及症状持续情况决定用药次数及时间。若瘙痒症状较重，可与1%或2.5%氢化可的松软膏混合涂抹，症状缓解后可逐渐减少至停用氢化可的松软膏。丙睾治疗期间密切观察其副作用，一旦出现毛发增多或阴蒂增大等男性化影响或疗效欠佳时应停药，改用其他药物，例如黄体酮油膏或糖皮质激素类软膏。
2)黄体酮油膏：0.3%黄体酮油膏(100mg黄体酮油剂加入30g凡士林油膏)，每日3次。
3)糖皮质激素类软膏：也可选用0.05%氯倍他索软膏，最初一个月内每日2次，继而每日1次，连用2个月，最后每周2次，连用3个月，共计6个月。凡瘙痒顽固、表面用药无效者可用曲安奈德混悬液皮下注射：将5mg曲安奈德混悬液用2ml生理盐水稀释后，取脊髓麻醉穿刺针，在耻骨联合下方注入皮下，经过大阴唇皮下直至会阴，缓慢回抽针头，将混悬液注入皮下组织。对侧同法治疗。
4)免疫治疗：免疫抑制剂可通过刺激皮肤局部的免疫因子产生治疗作用，并且其局部外用的治疗方法，不产生系统性免疫抑制作用，因此不良反应小。最新研究表明一种可替代皮质甾类的新型局部炎症细胞因子抑制剂、对T细胞具有选择性抑制作用的他克莫司均可有效治疗外阴硬化性苔癣。
幼女硬化性苔癣至青春期有可能自愈，一般不采用丙睾治疗，以免引起男性化。可局部涂擦1%氢化可的松软膏或黄体酮油膏，症状多能缓解，但应注意长期定时随访。
(3)全身用药：阿维A为一种类似维甲酸的芳香族合成物质，有维持上皮和粘膜正常功能和结构的作用，可以缓解皮肤的瘙痒症状，已被有效应用于严重的外阴硬化性苔癣，用法：每天口服20-30mg。此外，口服多种维生素可以改善全身营养状况;精神紧张、瘙痒症状明显抑制失眠者，可口服镇静、安眠、脱敏药物。
(4)物理治疗：适用于病情严重或药物治疗无效者。
聚焦超声治疗(HIFU)是近年来发展的微创治疗技术，聚焦超声在生物组织内具有能量渗透性和聚焦性，通过体外准确聚焦超声能量，在病变组织内产生瞬态高温效应(65-100度)和空化效应。HIFU将超声焦域聚集于真皮层，使真皮内组织包括血管、神经末梢变性，促进局部新生血管形成，改善神经末梢营养状况，因而有效缓解瘙痒症状，使病变皮肤恢复正常。但由于此技术应用时间尚短，其长期疗效以及优化参数有待于进一步研究。
(5)手术治疗：对病情严重或药物治疗无效者，可行表浅外阴切除，但手术切除复发率高，不仅在切除边缘，甚至移植皮肤也可复发。此外，本病恶变机会极少，故目前很少采用手术治疗。
6.什么叫外阴鳞状上皮增生?
外阴鳞状上皮增生，曾称为增生型营养不良，是以外阴瘙痒为主要症状，病因不明的鳞状上皮细胞良性增生为主的外因疾病。多见于50岁以前的中年妇女，国外报道绝经后老年妇女多见。恶变率为2%-5%。病因不清，可能与外阴潮湿、分泌物长期刺激导致外阴瘙痒而反复搔抓有关。
7. 外阴鳞状上皮增生有什么临床表现?
主要症状为外阴瘙痒，其瘙痒程度远比硬化性苔藓严重，患者多难耐受而搔抓。由于搔抓局部时刺激较大的神经纤维，可抑制瘙痒神经纤维反射，患者瘙痒可暂时得到缓解。但搔抓又可加重皮损，使瘙痒更剧，结果越抓越痒，越痒越抓，形成恶性循环。
病变主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮及阴唇后联合等处。病变可呈孤立、局灶性或多发、对称性。病变早期皮肤暗红或粉红色，角化过度部位呈白色。病变晚期则皮肤增厚、色素增加，皮肤纹理明显，出现苔藓样变。本病可与外阴浸润癌并存。
7.如何诊断外阴鳞状上皮增生?
确诊依靠病理组织学检查。活检应在色素减退区、皲裂、溃疡、硬结、隆起或粗糙处进行，并应注意选择不同部位多点取材。活检前先用1%甲苯胺蓝涂抹局部皮肤，干燥后用1%醋酸液擦洗脱色，在不脱色区活检。甲苯胺蓝为核染色剂，不脱色区常表示有裸核存在，此处活检有助于提高不典型增生或早期癌变的检出率。外阴鳞状上皮增生要与特异性外阴炎相鉴别。霉菌性外阴炎、滴虫性外阴炎、糖尿病外阴炎等由于分泌物长期刺激，可导致外阴表皮角化过度、脱落而呈白色。特异性外阴炎在原发疾病治愈后，白色区随之消失。
8.外阴鳞状上皮增生如何治疗?
1)一般治疗与外阴硬化性苔藓相同，见5。
2)药物治疗：局部应用皮质激素控制瘙痒。可选用0.025%氟轻松软膏，或0.1%曲安奈德软膏，每日3-4次。因长期使用类固醇药物，可使局部皮肤萎缩，故当瘙痒症状缓解后，停用高效类固醇药物，改为作用轻微的1%-2%氢化可的松软膏，每日1-2次，维持治疗。为促进药物吸收，局部用药前可先用温水坐浴，每日2-3次，每次10-15分钟，是皮肤软化，并可缓解瘙痒症状。多数患者治疗有效，但须坚持长期用药。
3)物理治疗同外阴硬化性苔藓，见5.
40手术治疗：由于外阴鳞状上皮增生的恶变率仅为2%-5%，且手术治疗仍有远期复发可能，故一般不采用手术治疗。手术治疗仅用于反复药物、物理治疗无效;或局部病损组织出现不典型增生、有恶变可能者。
外阴硬化性苔藓是怎么回事
1.基因遗传病 有报道家族中母女、姐妹同时发病，且发现患者中HLA-B40抗原的阳性率较无该病的妇女显著增高，故此病与HLA-B40密切相关。
2.自身免疫疾病 有报道约21%患者合并自身免疫性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症或减退症、白癜风、恶性贫血、斑秃等，且表皮有淋巴细胞浸润，提示局部组织有免疫反应，推测本病可能与自身抗胶原纤维抗体引起上皮下损伤有关。
3.性激素缺乏 因青春期前患者在月经初潮后病变可以缓解，认为可能与雌激素缺乏有关，但临床应用雌激素治疗无效;有学者报道患者血清中二氢睾酮及雄烯二酮减少，而游离睾酮升高，局部应用睾酮治疗有效，治疗后血中总睾酮及二氢睾酮升高，作者推测可能与5α-还原酶活性减低，导致睾酮向二氢睾酮转化受阻有关，然而在5α-还原酶缺乏患者，其硬化性苔藓的危险性并未增加。最近有报道缺乏雄激素受体者，皮质激素治疗有效。
4.感染因素 近年来有人发现，部分外阴硬化性苔藓患者伴有螺旋体感染，提示螺旋体可能是本病的致病原因。
5.神经血管营养失调 外阴深部结缔组织中神经血管营养失调，导致覆盖其上的皮肤发生病变。有人将外阴的病变皮肤与患者大腿正常皮肤交换移植，发现被移植到大腿的病变皮肤逐渐转为正常，而被移植到外阴的正常皮肤发生了硬化性苔藓。因此提出局部神经血管营养失调是本病的原因。
虽然临床上观察到上述各种不同现象似与发病有关，但迄今尚未能获得证实和普遍承认。
外阴萎缩容易与哪些症状混淆
外阴硬化性苔藓。外阴硬化性苔藓是以外阴、肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤疾病。由于皮肤萎缩为此病特征，故至今皮肤科医师仍称此病为“硬化萎缩性苔藓”。病变主要侵犯阴蒂及其包皮、小阴唇、阴唇后联合及肛周，是最常见的外阴白色病变。根据临床表现可作出初步诊断，经活组织病理检查是惟一最后诊断方法。
典型病例依据症状和体征即可诊断，但需依靠活体组织检查，应在可疑病变处进行活检，并多点取材，以排除恶变。如能先用1%甲苯胺蓝染色，再用1%醋酸溶液脱色，在不脱色区活检，可提高诊断阳性率。近年来对外阴病变也应用阴道镜检查，有助于排除癌变。
1.原发性外阴萎缩 初起时外阴皮下脂肪消失，大阴唇扁平;继而阴毛脱落，表皮枯萎，表面光滑，干而发亮。呈蜡样光泽，有时出现红色小斑点。小阴唇及阴蒂最终可能消失。外阴有痒、烧灼或刺痛感，如有继发感染，排尿也感疼痛。阴道口因萎缩而狭窄，以致性交困难。萎缩范围可伸展至会阴体、肛门周围，并致肛门括约肌张力降低，发生轻度大便失禁;由于萎缩亦可造成肛裂。
2.硬化苔藓型营养不良 主要症状为病损区发痒，病变累及外阴皮肤、黏膜和肛周皮肤，其中以阴蒂、小阴唇、后联合处为最常见的病损部位。外观皮肤黏膜变白、薄、干燥而易皲裂，失去弹性，阴蒂多萎缩、小阴唇平坦。晚期皮肤菲薄似卷烟纸，阴道口狭窄，以致性交困难。严重者似外阴切除术后状，即“外阴干枯”。
3.扁平苔藓 局部剧烈发痒。在棕色潮湿的区域内出现脐窝状区，表面粗糙、湿润，并可见抓痕，前庭及小阴唇内侧面可见淡红色网状斑，除侵犯大小阴唇、阴蒂及会阴外，也常累及阴道黏膜，常并发严重的萎缩性变化，但阴道口及阴道无萎缩狭窄。
4.外阴白斑症 多见于更年期。病变部位多在大阴唇内侧、小阴唇及阴蒂等处，可波及整个大阴唇、会阴或肛门周围。局部发痒、发干，有刺痛及烧灼感。黏膜上可见小片高出于表面的增厚组织，呈白色或灰色，有时可有皲裂与溃疡。
外阴白斑的危害后果是什么呢?
1、外阴硬化性苔藓
外阴硬化性苔癣外阴白斑是常见的并发症，外阴和肛周的皮肤萎缩部位为主要症状，而且皮肤会逐渐变薄，这主要是由白斑病长期不愈的触发人体的自身免疫功能紊乱引起的疾病。
2、糖尿病
女性外阴白斑会引起哪些并发症?有些患者白斑可并发糖尿病，两者是相互影响的，外阴白斑病情逐渐加重可导致内分泌失调，诱发糖尿病，糖尿病可引起外阴白色病变的增加，这主要是由于在尿液长期刺激外阴。所以患者需要两种疾病，以外阴白斑的病因积极去除，但也符合糖尿病患者的饮食。
3、皮损恶性循环
皮损恶性循环是外阴白斑的一种严重并发症，外阴痒难忍。因为外阴白斑外阴瘙痒的症状较为明显，如久病没有改善，将进一步有划痕的地方患者的皮肤损伤，从而引发瘙痒反应，因此，更严重的瘙痒，搔抓的伤害将更加严重，如此恶性循环，导致局部出血，脓，认真影响治疗效果。
外阴萎缩诊断详述
一、诊断
典型病例依据症状和体征即可诊断，但需依靠活体组织检查，应在可疑病变处进行活检，并多点取材，以排除恶变。如能先用1%甲苯胺蓝染色，再用1%醋酸溶液脱色，在不脱色区活检，可提高诊断阳性率。近年来对外阴病变也应用阴道镜检查，有助于排除癌变。
二、分类
1.原发性外阴萎缩 初起时外阴皮下脂肪消失，大阴唇扁平;继而阴毛脱落，表皮枯萎，表面光滑，干而发亮。呈蜡样光泽，有时出现红色小斑点。小阴唇及阴蒂最终可能消失。外阴有痒、烧灼或刺痛感，如有继发感染，排尿也感疼痛。阴道口因萎缩而狭窄，以致性交困难。萎缩范围可伸展至会阴体、肛门周围，并致肛门括约肌张力降低，发生轻度大便失禁;由于萎缩亦可造成肛裂。
2.硬化苔藓型营养不良 主要症状为病损区发痒，病变累及外阴皮肤、黏膜和肛周皮肤，其中以阴蒂、小阴唇、后联合处为最常见的病损部位。外观皮肤黏膜变白、薄、干燥而易皲裂，失去 弹性，阴蒂多萎缩、小阴唇平坦。晚期皮肤菲薄似卷烟纸，阴道口狭窄，以致性交困难。严重者似外阴切除术后状，即“外阴干枯”。
3.扁平苔藓 局部剧烈发痒。在棕色潮湿的区域内出现脐窝状区，表面粗糙、湿润，并可见抓痕，前庭及小阴唇内侧面可见淡红色网状斑，除侵犯大小阴唇、阴蒂及会阴外，也常累及阴道黏膜，常并发严重的萎缩性变化，但阴道口及阴道无萎缩狭窄。
4.外阴白斑症 多见于更年期。病变部位多在大阴唇内侧、小阴唇及阴蒂等处，可波及整个大阴唇、会阴或肛门周围。局部发痒、发干，有刺痛及烧灼感。黏膜上可见小片高出于表面的增厚组织，呈白色或灰色，有时可有皲裂与溃疡。
外阴硬化性苔藓。外阴硬化性苔藓是以外阴、肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤疾病。由于皮肤萎缩为此病特征，故至今皮肤科医师仍称此病为“硬化萎缩性苔藓”。病变主要侵犯阴蒂及其包皮、小阴唇、阴唇后联合及肛周，是最常见的外阴白色病变。根据临床表现可作出初步诊断，经活组织病理检查是惟一最后诊断方法。
外阴瘙痒的原因
外阴瘙痒的原因
1.疾病
可引起外阴瘙痒症状的疾病，如：外阴炎、外阴磷上皮增生、外阴硬化苔藓、滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病，年轻女性外阴阴道炎、老年性阴道炎、蛲虫、疥疮和虱子等。
2.其他
药物过敏或化学药物刺激，如肥皂、卫生巾、不良卫生习惯等，均可能造成外阴瘙痒。
临床表现
1.外阴炎
多发生于小阴唇内、外侧或大阴唇，严重时可波及整个外阴部，多诉外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感、于活动、排尿或生殖时加重。查体见局部充血、肿胀。常有抓痕，并可有湿疹或溃疡，慢性炎症者皮肤或粘膜增厚、粗糙，可有皲裂。
2.外阴磷上皮细胞增生
外阴瘙痒是特征性的症状，宽容，往往表现出更多的痒多抓，越抓越痒。
3.外阴硬化性苔藓
主要症状为病损区瘙痒、痛及外阴烧灼感，程度较外阴鳞状上皮增生患者轻，晚期可出现困难。幼女患者瘙痒症状多不明显，可能在排尿或排便后感外阴或肛周不适。
外阴瘙痒的检查
1.外阴炎
查体见局部充血、肿胀。须能进一步查找原因，可了解有无滴虫，念珠菌或细菌感染，必要时查血糖，以及除外蛲虫病等。
2.外阴磷上皮细胞增生
妇科检查
病变部位多为大阴唇，阴唇间沟和后联合处，常呈对称性;早期表现为皮肤颜色暗红或粉红，角化过度部位则呈白色;晚期则皮肤增厚，皮纹增深，色素增加，成多角行扁平丘疹，出现苔藓样改变;有时出现溃疡长期不愈合，特别是有结节隆起时，应注意有恶变可能。
3.外阴硬化性苔藓
妇科检查
典型的症状是外阴萎缩，表现为小阴唇变小，甚至消失;小阴唇变薄，阴蒂萎缩、包皮过长;皮肤颜色变白，有光泽，收缩，弹性差，常伴有皲裂和脱皮。病变通常是对称的，并且可以在会阴和肛门周内，并是一只蝴蝶。
早期病变较轻，皮肤红肿、出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状;若病变进一步发展可形成典型的临床表现;晚期病变皮肤菲薄、皱缩似卷烟纸或羊皮纸，阴道口挛缩狭窄。
硬化性苔藓极少进展到浸润癌，但浸润癌周围可以有硬化性苔藓。由于幼女病变过度角化不似成年人明显，检查见局部皮肤呈珠黄色或与色素沉着点相间形成花斑样，若为外阴及肛周病变，可呈现锁孔状或白色病损环。多数患者的病变在青春期可自行消失。
外阴瘙痒的诊断
根据病史及临床表现诊断不难，确诊需病理。
外阴瘙痒的治疗
一旦疾病发生，宜尽早去医院检查，早期诊断，正确及时治疗。