胆囊炎诊断鉴别

胆囊炎诊断鉴别

诊断要点

1.发病急骤，右上腹疼痛，恶心，呕吐，可有高热或寒战。

2.急性病容，可见黄疸，右上腹明显压痛，腹肌紧张，Murphy 征阳性，或可触及肿大的胆囊。

3.血白细胞数和中性粒细胞比例增高，核左移或见中毒颗粒。

4.B超是诊断的主要依据，可显示胆囊肿大程度、积液、积脓、胆囊周围渗出性改变。

骨膜炎诊断鉴别

骨膜炎诊断鉴别

诊断

根据症状体征、骨X光片和实验室检查可以诊断。

鉴别诊断

1.蜂窝组织炎

全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎

肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎

一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

怎样预防胆囊炎 胆囊炎怎样检查

1、实验室检查

白细胞总数及中性粒细胞:约80%患者白细胞计数增高,平均在(10～15)×109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时,应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。

血清总胆红素:临床上约10%病人有黄疸,但血清总胆红素增高者约25%。当合并有急性胰腺炎时,血、尿淀粉酶含量亦增高。

2、影像学检查

B型超声:最有诊断价值,可显示胆囊大小、囊壁厚度、囊内结石和胆囊收缩情况。CT和MRI检查:对急性结石性胆囊炎诊断和鉴别有很大帮助,尤其是对合并有胆管结石、急性胰腺炎时的诊断更有价值。

关节炎诊断鉴别

诊断

根据病史、检查、临床表现可以诊断。

鉴别诊断

由于关节炎种类繁多、病因复杂、治疗原则各异，因此对关节炎进行鉴别非常重要。

1.类风湿关节炎：该病是慢性关节炎最常见的类型之一。与遗传、细菌及病毒感染、环境因素包括吸烟有关。可发生在任何年龄，但40-60岁女性更多见。以双手小关节(手指关节、腕关节)受累多见，并表现为双侧受累。患者同时伴有晨起关节僵硬感持续大于1小时及关节活动受限。病情严重时可出现全身脏器受累。抗环瓜氨酸肽抗体为其特异性抗体。绝大多数患者类风湿因子阳性，但类风湿因子水平的高低与病情的活动度无绝对的相关性。

2.骨关节炎：又称退行性关节病、骨关节病，民间俗称骨质增生。骨关节炎的发生与年龄和肥胖密切相关。45岁以下人群骨关节炎患病率仅为2%，而65岁以上人群患病率高达68%。简而言之，人到老年人到老年都患有不同程度的骨关节炎。各关节均可受累。但双手小关节受累时多为双手远端指间关节。临床可见患者远端指间关节出现骨性突起。患者也可出现晨僵，但时间小于半小时。该类患者血中类风湿因子常为阴性。

3.痛风性关节炎：该病与体内尿酸产生过多和(或)排出减少有关。过多的尿酸在关节局部沉积引起关节炎。其发病非常急，常由饮食过量或应激诱发，表现为关节红肿热痛。单关节受累多见，最常见的发病部位为大脚趾旁的骨性突起部位。急性痛风性关节炎缓解也很迅速，不治疗或经过药物治疗后一至两周症状可缓解，但容易再次复发。慢性痛风性关节炎则可以没有明显的间歇期，而表现为关节炎反复发作。

4.强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现“驼背”，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。

5.银屑病关节炎：又称牛皮癣性关节炎。患者常伴有牛皮癣的皮肤表现。银屑病关节炎关节病关节受累部分特点类似于类风湿关节炎，因此可能与类风湿关节炎混淆。但双手小关节受累时多在手指末端指间关节。但骶髂关节和脊柱受在类风湿关节炎中少见。部分患者可能在关节炎出现时尚未出现皮肤病变，此类患者容易误诊。患者血清中类风湿因子阴性。

6.反应性关节炎：起病急，发病前常有肠道或泌尿系感染史。外周大关节(尤其是下肢)非对称性受累。骶髂关节及脊椎也可累及。关节外可表现为眼炎、尿道炎、龟头炎，80%以上患者HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

7.肠病性关节炎：溃疡性结疡炎患者可合并关节炎。关节症状轻微，并常有其他肠外表现包括眼炎、皮疹等。

8.感染性关节炎：与细菌感染有关。常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、链球菌、结核杆菌。发病机制包括直接细菌感染所致和感染过程中细菌释放毒素或代谢产物致病包括亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎等。直接细菌感染所致的关节炎表现为关节红肿热痛，并出现关节功能障碍。下肢负重关节不对称受累。大关节受累多见，如髋关节和膝关节。关节腔穿刺液常呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。结核杆菌感染的关节炎好发于青年，有其他部位结核的证据包括肺或淋巴结结核。可有结节性红斑，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。细菌代谢产物或毒素所致的关节炎1-2周可以自愈，关节症状呈游走性。

9.创伤性关节炎：与关节创伤有关。

10.自身免疫性疾病累及关节：自身免疫病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病及肿瘤等在的发生、发展过程中也常常出现关节炎的表现。该类关节炎多为非侵蚀性关节炎，在原发疾病控制后部分关节炎可缓解。多不遗留关节功能障碍。

精囊炎诊断鉴别

诊断

根据典型的临床表现应考虑精囊炎的可能，需与前列腺炎鉴别，精液检查对于诊断具有重要意义，结合影像学检查可诊断为细菌性精囊炎。

鉴别诊断

精囊炎的重要症状为血精，应和其他诱发血精的疾病相鉴别。

前列腺炎：也主要表现为排尿不适，尿道滴液及下腹，会阴疼痛，由于精囊与前列腺在后尿道精阜处相通，故精囊炎常与前列腺炎同时发生，单纯的慢性前列腺炎通常没有血精，而前列腺液常规中可见卵磷脂小体减少，白细胞增多。

精囊结核：也主要表现为排尿不适，下腹，会阴疼痛及血精，但直肠指检时，精囊结核患者可扪及前列腺，精囊内有浸润性硬结，多伴有附睾结核结节，前列腺精囊液或精液结核杆菌涂片或培养可以发现结核杆菌，PCR聚合酶链反应结核试验阳性。

胆囊炎的检查

临床检查

一.实验室检查

1. 白细胞总数及中性粒细胞

约80%患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。

2. 血清总胆红素

临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。

3. 血清转氨酶

二.影像学检查

1. B型超声

最有诊断价值，可显示胆囊大小、囊壁厚度、囊内结石和胆囊收缩情况。

2. X线检查( 现在一般不做这个检查)

近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。

3. CT和MRI检查 ：对急性结石性胆囊炎诊断和鉴别有很大帮助，尤其是对合并有胆管结石、急性胰腺炎时的诊断更有价值。

4. 静脉胆道造影。

5. 放射性核素显像。

肺炎诊断鉴别

诊断方法

对于肺炎的诊断，胸腔X光照射肺部出现浸润现象是诊断肺炎的黄金标准，支持性的诊断方法则是由患儿的痰液或血液进行微生物的培养。当怀疑有肺炎时，通常会进行血液检查。若病情发展为败血症，病患的肾功能可能有下降的情形。在离子的测定方面，通常由于肺炎的肺部组织释出抗尿激素而导致钠离子的降低。

若为院内感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其诊断会比较困难，甚至可能需要进行肺部的断层扫描，以区分可能造成肺炎的原因(例如肺栓塞)。若病患亦有其它的症状或不适(例如血管炎，肉状瘤病或是肺癌等)时，断层扫描亦具有其应用性。

鉴别诊断

肺炎需与以下疾病进行鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞。

还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。

1、肺结核

多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。

2、肺癌

常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。

3、急性肺脓肿

早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特OB。X线片显示脓腔及液平面。

4、肺血栓栓塞

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。

5、非感染性肺部浸润

需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

宫颈炎诊断鉴别

第一步、询问患者有何临床表现：宫颈炎患者主要症状是白带增多，有些患者表现为唯一症状。除此之外，急、慢性宫颈炎的症状还存在稍许的差异。通常，急性宫颈炎白带呈脓性，患者常伴下腹及腰骶部坠痛，或有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。慢性宫颈炎白带呈乳白色、黏液状，或呈淡黄色、脓性。有部分严重的患者，还会有出血的症状，大多在排便、性交后加重。

第二步、进行常规的妇科检查：由于宫颈炎是一种宫颈局部的炎症，通常患者下阴有较多的脓性分泌物，这些分泌物多数是从宫颈管排出的。此外，妇科检查时触及宫颈，患者会产生疼痛感。如伴有宫颈糜烂或息肉，可有接触性出血的现象。

第三步、宫颈分泌物的涂片检查：对于宫颈炎患者，检查与培养涂片时可见大量脓细胞，行革兰氏染色时可发现细菌;分泌物培养，可培养出致病菌。主要操作是擦去宫颈外表面分泌物后，用小棉棒插入宫颈管内取出适量的分泌物，然后将分泌物涂片作革兰染色，便于明确是何种病原体引起的宫颈炎。

第四步、宫颈组织的病理检查：据妇科专家阐述，宫颈炎是由于宫颈鳞状上皮脱落，内膜腺体分泌亢进，间质内及腺体周围有大量中性粒细胞浸润所致的。而重度宫颈炎患者的中性粒细胞可侵入表层内甚至要到达腺上皮细胞内。检查结果表示组织水肿，血管扩张充血。临床上，在急性炎症期一般不作病理检查。

膀胱炎诊断鉴别

诊断

急性膀胱炎：

症状多较典型，一般诊断并不困难。根据尿频、尿急和尿痛的病史，尿液常规检查可见红细胞、脓细胞，尿细菌培养每毫升尿细菌计数超过10万即可明确诊断。

慢性膀胱炎：

诊断方面除全身一般检查外，最重要的是查明致病菌的种类及药物敏感试验的结果、寻找引起感染持续或复发的原因。慢性非特异性膀胱炎须与其它类型膀胱炎相鉴别，如结核性膀胱炎，间质性膀胱炎，化学性膀胱炎等。

如何鉴别诊断胆囊炎

1.急性胆囊炎

应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别，主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。

2.慢性胆囊炎

应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。

1.胃炎：各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗，如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。

2.食管裂孔疝：本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.5～1h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃;而慢性胆囊炎腹痛多在右肋部，饭后加重而与体位无关。

3.原发性肝癌：在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎。

4.胆囊癌：本病早期症状颇似慢性胆囊炎，如此时行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别，并可有较好的治疗效果。

阑尾炎诊断鉴别

诊断要点：

1.急性转移性右下腹痛，食欲明显减退，恶心呕吐，发热等持续>6 小时。

2.患儿多呈保护性姿态，如右侧卧，双腿稍屈，走路时腰弯向右侧等。腹部有局限性右下腹固定压痛或反跳痛、肌紧张等。

3.直肠指诊可在前右侧壁触痛及水肿或肿块或可触及肿胀的阑尾。腰大肌试验、闭孔肌试验有助于区别盲肠后位、盆腔位阑尾炎的诊断。

4.白细胞总数和中性粒细胞比例增高。

阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4-5%，国外报道德规范高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。

与内科急腹症的鉴别：

1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

与妇产科急腹症的鉴别：

1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

与外科急腹症的鉴别：

1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

胃炎诊断鉴别

诊断

急性胃炎表现为贲门和胃体部粘膜的中性粒细胞浸润。慢性胃炎常有一定程度的萎缩(粘膜丧失功能)和化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少。

鉴别诊断

慢性胃炎：

胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。

消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。

慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。

急性胃炎：

应和早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等鉴别。

内镜检查有助于诊断和鉴别诊断。