包裹性脓胸诊断和治疗

包裹性脓胸诊断和治疗

诊断

脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。 查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影;积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影;大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位;脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。

治疗

急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。

(一)控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。

(二)排除脓液：是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日膨胀，必须注意选用质地、口径合适的引流管，以保证引流通畅有效。如脓液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用导尿管引流脓液。

引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在x线或超声下定好位。局麻下切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行x线检查，随时调整胸引管;保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。

每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。

(三)全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。

包裹性脓胸诊断和治疗，对于得了这种疾病的患者，为了能让自己尽快通过诊断，找出病因，必须要对以上内容全面的了解，了解了诊断的结果，然后通过有效的治疗，才能尽快的让自己这种疾病，通过正确的治疗，才能让自己尽快康复起来。

结核性脓胸可以并发哪些疾病

1、自溃性脓胸

本病是结核性脓胸常见的并发症。结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁皮下组织。CT 可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性积液,且可显示两者之间的瘘。

2、胸膜恶性肿瘤

结核性脓胸并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但慢性炎症是最重要的因素,其病理学类型较多。诊断也相对较难。如出现以下征象可提示本并发症: 1 胸腔密度增高; 2 胸壁软组织肿胀,脂肪线模糊,或两者同时出现; 3 脓胸附近有骨质破坏; 4 钙化的胸膜广泛内移; 5 脓胸的腔内新发生气液平面。此时应行CT 检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化。在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,肿瘤常有坏死或退行性囊变,但CT 值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤 。有时CT 对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。

3、除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液、胸膜全肺切除术后残端瘘、顽固性窦道等也有报导。

胸腔积液的治疗

1、胸腔穿刺抽液：对于中、大量胸腔积液，伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液量不超过1000ml为宜。如为急性脓胸，除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。

2、胸腔内注药：可根据积液细菌鉴定情况选药。

3、原发病治疗：如结核性积液应按常远见化疗方案服药，如为转移癌性积液应加强原发灶的处理。

4、支持疗法：如系漏出胸腔积液，可补血浆蛋白及加强利尿。

5、手术治疗：慢性脓胸，持续性包裹性胸腔积液应以手术治疗为主。

急性脓胸的外科治疗

(1)胸腔穿刺：适用于急性化脓性脓胸渗出期。穿刺术在局麻下进行。

(2)胸腔闭式引流术适合于急性脓胸经反复抽脓无好转时，症状不能缓解，脓液粘稠不易抽出;腐败性脓胸;结核性脓胸并发混合感染;脓胸合并支气管胸膜痿或食道胸膜痿同时存在;阿米巴脓胸合并支气管胸膜痿;张力性脓气胸;包裹性脓胸。

手术一般在局麻下进行。

(3)早期胸膜脓苔剥脱术(扩清术)：适用于①急性脓胸病人，经多次脓腔穿刺抽脓，临床症状仍不见好转，胸腔积脓渐多或有液气胸存在;②急性脓胸经引流后，临床症状不见好转反而加重。X线发现形成多发性包裹性积液等。手术在全麻下进行，目的是彻底排净胸膜内脓液脓苔、消灭脓腔。

(4)胸廓成形术：适用于各种原因引起的慢性脓胸。在全麻下进行此手术，目的在于消除全部脓液及坏死组织，消灭脓腔，修补支气管胸膜痿。

(5)脓胸纤维板剥脱术：适用于慢性脓胸病程较短胸膜纤维化尚不严重、肺内无严重病变且可复张者。手术目的在于剥脱纤维板，使肺复张，消灭残腔，恢复肺功能。

(6)带蒂大网膜胸腔内移植术：适用于①各类型的慢性脓胸，尤其适应于体质衰弱、心肺功能不全的病人;②其它治疗方法失败者。此手术优点是创伤小，操作简单，利用大网膜血运丰富再生力强、有吸收功能、并易与其它组织粘连形成广泛的侧支循环的特点，因而治愈率高。

慢性脓胸诊断

根据病史体征，可作出初步判断。

X线：患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。

CT检查：能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术。

B型超声检查：在胸腔积液的液性暗茫茫然中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动体，则见液体仙回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。

脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。

慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌 培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。

慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。

结核性脓胸的症状表现有哪些

结核性脓胸由于结核杆菌或结核干酪物质进入胸膜腔引起胸膜腔特异性的化脓性感染称为结核性脓胸。结核性脓胸常因其他比脓苗感染而成为混合感染性脓胸。一些结核性脓胸单纯用抗结核药物治疗效果不佳，变为慢性脓胸。该病的主要发病症状如下。

结核性脓胸的症状：

结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变，充血，渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化，纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧，脓胸可以是局限性的或全脓胸，有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。

结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢出现结核中毒症状，以乏力，低热为主要症状，其次有盗汗，胸闷，干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显，如果积脓较多也可以出现气急，呼吸困难等症状，当发生支气管胸膜瘘时，可出现与体位有关的刺激性咳嗽，同时咳出大量与胸液相同性质的脓痰，甚至还有咯血，健侧卧位时咳嗽及脓痰增加，如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重，合并感染症状同急性脓胸的表现高热，白细胞增多，症状同急性脓胸相似，体征与化脓性慢性脓胸者相同。

X线检查对对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质，因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸，结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断，脓液培养阳性者，或脓腔壁组织的病理学检查有助于确诊。

结核性脓胸的并发症：

1、自溃性脓胸：本病是结核性脓胸常见的并发症，结核性脓胸的壁层胸膜破裂，自发排出其内容物，可进入许多部位,最常见的是胸壁皮下组织，CT 可同时显示胸腔内外的病变，均呈厚壁的包裹性积液,且可显示两者之间的瘘。

2、胸膜恶性肿瘤：结核性脓胸并发胸膜恶性肿瘤相对罕见，虽然其发病机理不明,但慢性炎症是最重要的因素，其病理学类型较多，诊断也相对较难。

肺脓肿有哪些主要症状

症状：急性肺脓肿起病急骤，畏寒高热，可有少量咯血，约经8—14天空腔形成后，40%一70%的病例咳大量脓性带臭味痰，此时体温很快下降。

继发于肺炎的肺脓肿，可在肺炎发生后2～4周出现，此时肺炎本应治愈，却再发高热，脓痰增加，伴乏力及咯血。病变累及胸膜，可出现胸痛，约1/3的病例因脓肿破入胸腔形成脓胸。

出现包裹性脓胸时，呼吸运动受限，气促加重。消瘦、乏力、贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿及脓胸。体检常无异常体征，但如脓肿较大，患侧可有肺实变体征，听诊为空瓮声或呼吸音减低。如有脓胸，则有胸腔积液的体征。

可在其他脏器发现脓肿，多为金葡菌所致。病情迁延不愈，经常咳嗽，咳痰，脓痰，臭痰，不规则发热，咯血，贫血，消瘦，出现杵状指，称为慢性肺脓肿(一般认为病程超过三个月以上者，为慢性肺脓肿)。

脓胸可以分为哪几类

按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。

脓胸多数是继发性的，病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染，如细菌性肺炎、支气管扩张感染、肺脓肿破溃或肝脓肿、膈下脓肿、纵隔脓肿、肾脓肿破溃穿入胸腔等。手术后和胸外伤引起的胸腔感染也是脓胸的发病原因。

按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。一般性细菌感染为非特异性脓胸，结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸，亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸，其脓液呈暗灰色、较稠、有恶臭，称为腐败性脓胸。

病程在4-6周以内为急性脓胸，早期以大量渗液为主，称为渗出期。在此期排除渗液，控制感染，脓胸可获得治愈，肺可获良好复张。若渗出液未能清除，大量纤维蛋白沉积，形成纤维素膜进入到纤维化脓期，继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化，则进入脓胸机化期，即为慢性脓胸。对于早期包裹性脓胸可行胸腔镜检查，打开分隔，清除肺表面纤维膜，准确放置引流管。营养支持疗法可改善机体营养状况，提高机体抵抗力。若急性脓胸治疗不及时、不恰当或不彻底，则转为慢性脓胸。慢性脓胸的胸膜高度增厚形成纤维板、机化固定、胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺活动受限，严重影响肺功能。大量脓液形成及持续发热的消耗，使病人呈现消耗状况，重者表现恶液质。慢性脓胸采用纤维板切除术，胸膜肺切除术或胸廓成形术，带蒂大网膜填充术，胸大肌瓣或背阔肌瓣填充术等手术疗法，胸腔镜或胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥除术是目前我科治疗慢性脓胸的主要方式，以消除致病原发因素，闭合脓腔，但术前必须应用全身支持疗法，改善全身状况，纠正负氮平衡和恢复水电平衡。