如何治疗难治性高血压
如何治疗难治性高血压
难治性高血压(refractory hypertension, RH)，又称抵抗性高血压(resistant hypertension)或抗高血压治疗抵抗(resistant to antihypertensive therapy)，根据 2011 年中国高血压防治指南的标准，难治性高血压的定义为: 在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压(或顽固性高血压) 。难治性高血压与一般性高血压不同，诊断及处理都有其特殊性和复杂性，需要专门评估和治疗。诊断时须除外服药依从性不良、相关疾病(如肥胖、睡眠呼吸暂停综合征及其他继发性高血压) 、不当的生活方式、其他药物及精神、气候等诸多因素影响。
而目前常见继发性高血压的原因包括：(1)原发性醛固酮增多症;(2)肾实质性高血压;(3)肾血管性高血压;(4)主动脉瓣返流;(5)睡眠呼吸暂停综合症相关的高血压。主要检查内容包括：(1)肾/肾动脉/肾上腺超声或CTA;(2)血尿儿茶酚胺测定;(3)血浆醛固酮/肾素比值测定;(4)GFR，尿蛋白定量、定性和尿红细胞定量、形态;(5)四肢血压测量;(6)睡眠呼吸监测。
有关难治性高血压患病率的资料较少, 国外有文献报道一般估计其约占整个高血压人群的10%左右。难治性高血压是摆在所有临床医生面前的常见疾病，也是心血管医生面临的棘手问题之一。流行病学调查证实，有效控制血压可以使脑卒中发生率降低35%～45%，冠心病发生率降低20%～25%，心力衰竭发生率降低50%，血压达标是心血管疾病防治的基础。因此，近年来难治性高血压的基础研究和临床处理引起人们的高度关注。但是，仍有相当数量患者血压未能获得有效控制，其发生率伴随着高血压严重程度的增加而上升。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多, 目前难治性高血压在 60 岁以上的患者中多见, 常合并有糖尿病、血脂异常、吸烟、过量饮酒、肥胖等心血管疾病危险因素, 这类患者发生充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性明显升高，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。
三种人自测血压应该注意的方法
在家自测血压的基本事项相信不少人都有所了解，所以这里我们要提醒三类人群，自测血压时特别要注意方法，否则容易造成数据不准确。
1.特殊的老年患者
老年患者最常见的高血压类型是单纯收缩期高血压。此外，白大衣高血压、隐性高血压，以及体位性低血压也较为多见，还有可能表现为假性高血压(收缩压偏高)与假性低血压(收缩压偏低)。因此对于特殊的老年人，每次应测量2次或多次血压，并算平均值。此外，还要常规加测站立位血压，及早发现体位性低血压。
2.心律失常患者
特別是脉搏短促明显的房颤患者，测量血压原则上是提高充气压，减慢放气速度，测量多次血压，取其平均值。充气至200—250毫米汞柱后缓慢放气，听到的第1个搏动声为收缩压。如果自测血压有困难，此类人群最好能做24小时动态血压监测，这样能获得更为客观的血压值。
3.肥胖患者
肥胖的人如使用过小、过短袖带，测得的血压往往比真实值偏高。因此，上臂粗或肱二头肌发达者，需要使用更长更宽的袖带来压迫肱动脉。
按照欧洲高血压学会建议，自测血压的适用对象是：可疑白大衣高血压、可疑隐蔽性高血压、抗高血压治疗指导、老年高血压、妊娠、糖尿病、难治性高血压，改善病人治疗依从性，预测高血压患者心血管事件发生危险。但对精神抑郁或焦虑，或擅自修改治疗方案的人，不建议自测血压。
中老年人便秘的危害有哪些
一，肛门撕裂：不仅将肛门疼痛，而且长时间治疗，难治性外科切除。
二，多内痔出血：这是一种急性血栓性外痔常见的并发症，出血量多少不定。
三，疝：腹股沟疝，腹壁切口疝和脐疝。
四，心脏衰竭，心肺功能不全者，因为便秘可诱发或加重心力衰竭。
五，咯血：肺结核，支气管扩张导致咯血患者，紧张的胸腔，腹腔压力突然升高，血管壁破裂，造成大咯血。
六，心脑血管疾病：高血压或心脏病，严重的便秘，常因排便，腹压增加，用力过度，精神紧张等因素，诱发或加重冠状动脉供血不足，血压暂时升高或突发脑出血，心肌梗死。
老年人便秘排便时，如果突然力，但也因为增加腹压应力的短暂性心肌缺血引起的机体应激反应，心律失常甚至猝死或心肌梗塞。因此，老年人要注意便秘，一旦发生便秘，要及时治疗。为了避免意外。
中老年人便秘会有哪些危害
一，肛门撕裂：不仅将肛门疼痛，而且长时间治疗，难治性外科切除。
二，多内痔出血：这是一种急性血栓性外痔常见的并发症，出血量多少不定。
三，疝：腹股沟疝，腹壁切口疝和脐疝。
四，心脏衰竭，心肺功能不全者，因为便秘可诱发或加重心力衰竭。
五，咯血：肺结核，支气管扩张导致咯血患者，紧张的胸腔，腹腔压力突然升高，血管壁破裂，造成大咯血。
六，心脑血管疾病：高血压或心脏病，严重的便秘，常因排便，腹压增加，用力过度，精神紧张等因素，诱发或加重冠状动脉供血不足，血压暂时升高或突发脑出血，心肌梗死。
专家讲述：老年人便秘排便时，如果突然力，但也因为增加腹压应力的短暂性心肌缺血引起的机体应激反应，心律失常甚至猝死或心肌梗塞。因此，老年人要注意便秘，一旦发生便秘，要及时治疗。为了避免意外。
肾性高血压的治疗难吗
所谓肾性高血压系指肾实质病变和肾血管病变所引起的高血压，属继发性高血压的一种，而且是继发性高血压中最常见的一种。
针对肾性高血压的发病机制，在药物选择方面，则凡能减少肾素释放或能抑制血管紧张素转换酶，或能扩张肾动脉，改善肾脏供血供氧的药物，以及减少血容量的药物，均可起到降低肾性高血压的作用。常用于治疗肾性高血压的药物有以下几种：
(1)抑制肾素活性的药物，如可乐定，甲基多巴等。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，依那普利，培哚普利(雅施达)，苯那普利拉(洛汀新)等。
(3)改善肾脏供血供氧，减少肾素释放的药物，如肼苯哒嗪，双肼苯哒嗪，长压定等。
(4)β受体阻滞剂，为肾上腺素能β受体阻滞剂，可抑制肾素分泌，对高肾素型高血压效果好，如心得安、氨酰心安、美多心安等。
(5)钙拮抗剂，通过降低细胞内钙的浓度而降低外周阻力，不影响心输出量，长期应用不会导致钠水潴留，甚至还有利尿效应，如硝苯吡啶，拜心通，洛活喜等
血液透析、腹膜透析 慢性肾功能不全患者随病情进一步发展，其高血压往往较重，药物治疗难以控制，必要时尽早透析。一部分长期透析患者的肾性高血压，可通过透析基本控制，其余患者在透析基础上需加用降压药物，为减少血液透析中低血压的发生，降压药最好在非透析日使用。 5.5 其它 最近意大利一项研究显示阿司匹林可明显降低慢性肾脏病伴高血压患者的心血管事件发生率和死亡率。该研究持续3.8年，共纳入18 597名患者，研究结果表明阿司匹林使GFR45～59 mL/min和GFR<45 mL/min患者的主要心血管事件发生率分别降低了15%和66%，总死亡率在两组患者 中分别降低11%和49%，而主要出血事件与对照组无显著性差异[16] 。 总之，肾性高血压是临床中一种较常见的疾病，我们要加强对这种疾病的认识，尽量做到早期诊断、早期治疗。基于具体的病因，合理选择治疗方案，控制血压到目标值，以减少高血压对心脑血管等靶器官的损害和保护肾功能。
如果知道了这个肾性高血压疾病的治疗方法之后，那么需要做的治疗和护理是必须要及时的做好，而针对这个肾性高血压疾病的护理还要注意自己的饮食，饮食上面多吃清淡和营养才能调节身体，也可以调节肾，避免让自己的肾一步步的出现危害，高血压也要及时的控制下来。
高血压患者需要长期服药吗
①继发性高血压
病因明确，临床上大多表现为难治性高血压、这类患者发生心脑血管并发症的危险高，但只要及时、积极地去除或控制病因，高血压作为一种症状将随之治愈或明显缓解，心血管危害也将大大降低。这种人多数是不需要终身服药的，不过可能得终身改变自己的饮食及生活习惯。
②原发性高血压
病因不明，这部分人多半是不知道为什么得了高血压，所以也就没办法根除病因，只能治疗一下高血压这个“症状”了，就好比肺炎引起的咳嗽，如果不治疗肺炎只是止咳，那么这种“咳嗽”一辈子也离不开药。
这类高血压需要分层次给药，初诊时会进行评估——如果是低危和中危患者，并且经过改善生活方式后血压能够低于140/90，那么就恭喜你，只需要继续保持良好的生活习惯及饮食习惯就好，这种方法必须保证定期监测血压、根据医生要求按时到医院复诊并且不适随诊。当然高危是肯定要终身服药的。
一些患者血压升高就服药，血压降低就停药，这种观点非常错误。血压控制好了，那是药物作用的结果，但导致血压异常的身体因素仍然存在，所以一旦确诊为高血压，就需长期服药。
肾血管高血压的病因是什么
肾肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。关注临床线索是早期发现的关键。
1.30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者;
2.腹部、腰部可闻及血管杂音;
3.顽固性高血压、恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化;
4.反复发作的高血压;
5.不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人;
6.伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中;
7.高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时;
8.3～4级高血压视网膜病变;
9.一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5～2.0cm;
10.反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往研究表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、长期吸烟、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。
什么是顽固性痛风
顽固性痛风又称难治性痛风，是急性痛风性关节炎反复发作数年后所造成 的，多表现为慢性、多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和（或）尿酸性肾结 石。这类患者随痛风患病率的增高和发病低龄化而不断增多，且病情较重，对现 有药物疗效差或不耐受，治疗难度大，故如何有效治疗是风湿病医师所面临的重大课题。 随着人民生活水平的提高，痛风患病率逐年增加，而难治性痛风者也随之增 多。难治性痛风患者的血尿酸水平难以达标，关节炎反复发作而对常规镇痛药疗效 不佳，多伴痛风石形成、关节畸形、肾功不全、高血压病、糖尿病及冠心病等，给 患者带来巨大痛苦，并影响患者的生活质量和寿命。难治性痛风治疗较为困难，控 制尿酸越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关 键。值得注意的是，在难治性痛风降尿酸治疗早期，需预防痛风的急性发作。一方 面，对于首次用降尿酸药者，应从小剂量逐步递增剂量；另一方面，可用小剂量秋 水仙碱（〇.5MG，一日3次）或非留体消炎药来预防急性发作，无效者可用生物制 剂包括白细胞介素-1和肿瘤坏死因子...
患上肝硬化腹水好治疗吗
患上肝硬化腹水的治疗是根据疾病的类型医治的，治疗并不复杂，只要根据患者出现的症状医治即可。
肝硬化腹水的治疗：
1、一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。
2、利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
3、反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。
4、提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
5、腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水;重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病(3～4期)病人;近期内有食管静脉曲张破裂出血病人;伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。
6、腹腔-颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者;顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。
7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。
难治性腹水的治疗：
顽固性腹水(refractory ascites)又称难治性腹水(intractable ascites)，是指患者经正规利尿剂治疗6周(有文献主张12周)、腹水仍无明显消退或加重并出现肾功能不全的一种腹水状态。
难治性腹水的治疗相同于肝硬化腹水的治疗，但经以上处理后可能效果不佳。近年认为，应用特例加压素与大量白蛋白输注对治疗顽固性腹水有效，但因价格昂贵限制该治疗方案的应用。肝脏移植是治疗终末期良性肝脏疾病患者的根本性治疗措施。顽固性肝腹水患者经上述治疗病情缓解后应争取尽早进行肝脏移植。
慢性肾病或增加难治性高血压的风险
研究人员发现，病人患有慢性肾脏疾病可能会有难治性高血压的风险，尽管某一亚组相比其他人群而言携带高危因子。
患有慢性肾脏疾病的病人中有显性难治性高血压的比例为28.1%，其中13.6%的患者肾功能是正常的，按照Paul Muntner博士和他同事(的研究)，来自伯明翰阿拉巴马大学。
然而，在慢性肾脏疾病患者群体中，难治性高血压在女性身上有着更低的风险(患病率为0.87%)，更多的风险可能与黑种人、较粗的腰围、糖尿病、心肌梗死病史以及卒中、斯他汀类药物的使用、和肾功能恶化有关(患病率1.13~2.24)，他们在美国肾脏病协会的临床期刊的网络版上公布了这一结果。
这些发现“显示显性的难治性高血压在慢性肾脏疾病患者中是一种很常见的状态，建议临床医生需要对此类并发症提高警惕，”Muntner和他的同事写道。
他们写道：“关于此研究更多的结果强调了对慢性肾脏病合并显性难治性高血压的患者合适治疗方案的发展和推广上面。”
之前的一份来自国家健康和营养调查协会的数据分析显示存有难治性高血压在估计肾小球滤过率低于60 mL/min/1.73 m2或者白蛋白与肌酐比重高于300 mg/g的个体中的概率更大，但是肾功能的分类依旧没有改变。
为了了解不同肾功能与难治性高血压之间的联系，Muntner和他的同事检测了脑卒中地理与人种差异的原因这项研究中的数据，这项研究中的患者使用了1种或者2种药物来治疗高血压。患者包括白种人和黑种人，年龄在45岁以上。
接近三分之一(29%)的患者患有慢性肾脏疾病，此处的慢性肾脏疾病的定义为：估计肾小球率过滤低于60 mL/min/1.73 m2或者白蛋白与肌酐比重高于300 mg/g。
显性难治性高血压的整体发病率为17.9%----(显性难治性高血压的)定义为：尽管使用了3种以上类别的降压药，收缩压仍大于140mmHg和(或)舒张压仍大于90mmHg，或者使用了至少4种降压药血压依旧没有控制。
发生的比率随着肾功能的恶化而增加，然而：
估计肾小球率过滤低于60 mL/min/1.73 m2，难治性高血压比率为15.8%
估计肾小球率过滤在45到59(mL/min/1.73 m2)，比率为24.9%
估计肾小球率过滤低于45 mL/min/1.73 m2，比率为33.4%
同时白蛋白与肌酐低于10，10到29，30到299，大于300 mg/g，(难治性高血压的)比率分别依次为12.1%，20.8%，27.7%以及48.3%。
同时按照两者方式评估，超过一半的患有严重肾功能衰竭的患者，他们同时也患有难治性高血压。
校正了年龄、种族、性别、地域、收入、教育程度、体育锻炼、吸烟、酒精饮用、腰围、总胆固醇和HDL、斯他汀类药物的使用、C—反应蛋白、心肌梗死史和卒中史、ACR和eGFR之后，在数据分析中，慢性肾脏疾病患者患难治性高血压的风险依旧明显增加，患病比率从1.20到2.44。
作者们承认该研究受横断面设计的限制，致使具体的联系不清楚。此外，血压、eGFR和蛋白尿的检测也是在某个时间点，对药物剂量的信息和难治性高血压的可能的次要原因的相关信息很缺乏。
高血压患者需要长期服药吗
高血压也不是人人都需要终身服药，而是大多数人，尤其是病因不明的和心脑血管系统所受损害不可逆的人。高血压分为原发性高血压和继发性高血压：
①继发性高血压
病因明确，临床上大多表现为难治性高血压、这类患者发生心脑血管并发症的危险高，但只要及时、积极地去除或控制病因，高血压作为一种症状将随之治愈或明显缓解，心血管危害也将大大降低。这种人多数是不需要终身服药的，不过可能得终身改变自己的饮食及生活习惯。
②原发性高血压
病因不明，这部分人多半是不知道为什么得了高血压，所以也就没办法根除病因，只能治疗一下高血压这个“症状”了，就好比肺炎引起的咳嗽，如果不治疗肺炎只是止咳，那么这种“咳嗽”一辈子也离不开药。
这类高血压需要分层次给药，初诊时会进行评估——如果是低危和中危患者，并且经过改善生活方式后血压能够低于140/90，那么就恭喜你，只需要继续保持良好的生活习惯及饮食习惯就好，这种方法必须保证定期监测血压、根据医生要求按时到医院复诊并且不适随诊。当然高危是肯定要终身服药的。
一些患者血压升高就服药，血压降低就停药，这种观点非常错误。血压控制好了，那是药物作用的结果，但导致血压异常的身体因素仍然存在，所以一旦确诊为高血压，就需长期服药。
肾血管性高血压的症状有哪些
肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。关注临床线索是早期发现的关键。
1.30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者;
2.腹部、腰部可闻及血管杂音;
3.顽固性高血压、恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化;
4.反复发作的高血压;
5.不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人;
6.伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中;
7.高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时;
8.3～4级高血压视网膜病变;
9.一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5～2.0cm;
10.反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往研究表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、长期吸烟、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。
血压测量时常见误区与注意事项
家庭血压测量(HBPM )有很多优点，例如高血压患者了解了自己的血压水平，可增加治疗依从性，积极主动地配合医生进行治疗。患者为医生提供准确的常态下血压信息，医生可更准确全面地评估患者的情况，做出科学的诊断和治疗决定，提高血压达标率。HBPM 还可用于鉴别白大衣性高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压：诊室血压测量水平高，而HBPM水平不高是白大衣性高血压或假性难治性高血压;诊室血压测量水平不高，但HBPM水平高是隐蔽性高血压。
虽然，优点很多，但并不是所有的高血压患者都适合进行HBPM，例如某些心律失常如心房纤颤、频发早搏患者，采用电子血压计不能准确测量血压。血压本身的波动可能影响到患者的情绪，使其血压升高，形成恶性循环，不建议精神焦虑及紊乱或擅自改变治疗方案的患者进HBPM。
此外，在进行测量时，有些注意事项患者也要有所了解。
1.测量血压的次数不宜过频。有些人想起来就测，易产生焦虑。
2.自己在家中是无法测量夜间血压的。有些人为了获得夜间血压，半夜用闹钟唤醒起来测量血压，也有些人夜间醒了就起来测量血压，这种破坏了夜间的生理状态而测量出来的血压值，并不能代表夜间的血压。
3.不要过分计较某次的血压高低。血压本身有昼夜节律的变化，而且受诸多内外环境的影响，有一定的波动。不要因自测的几次血压值高低来随意调整药物的种类和剂量，这样不利于血压的稳定;高血压的治疗方案，应由医生根据平时的血压状况来决定。
老人便秘的危害
一，肛门撕裂：不仅将肛门疼痛，而且长时间治疗，难治性外科切除。
二，多内痔出血：这是一种急性血栓性外痔常见的并发症，出血量多少不定。
三，疝：腹股沟疝，腹壁切口疝和脐疝。
四，心脏衰竭，心肺功能不全者，因为便秘可诱发或加重心力衰竭。
五，咯血：肺结核，支气管扩张导致咯血患者，紧张的胸腔，腹腔压力突然升高，血管壁破裂，造成大咯血。
六，心脑血管疾病：高血压或心脏病，严重的便秘，常因排便，腹压增加，用力过度，精神紧张等因素，诱发或加重冠状动脉供血不足，血压暂时升高或突发脑出血，心肌梗死。