系统性血管炎疾病病因
系统性血管炎疾病病因
系统性血管炎的病因相当复杂，由感染引致的感染性血管炎的病因比较明确，如某些致病微生物、细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌等;又如某些化学物质、药物、其他致敏原、烟草等。这些致病抗原或有毒物质或其代谢产物，可直接损害血管内皮细胞引发血管炎性改变或介导免疫异常反应。如感染性血管炎时，病原体在血管壁内大量增殖，在启动免疫反应之前或同时即可引致炎性细胞聚集和血管炎性反应。
另一类血管炎是由免疫异常介导的血管炎反应，其病因则不甚明了。从免疫发病机制的不同，可大致分为以下几种情况。
1.免疫复合物介导 免疫复合物在血管壁沉积，招引和激活补体、激肽、纤溶酶、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞、血小板等，使其释放炎性介质，引致血管炎症、血管内血栓形成甚至血管坏死或破裂。这些致病性免疫复合物有些是在血管外形成，游离于血液中，再沉积于某些特定部位的血管壁上，有些是在血管壁原位形成的原位免疫复合物。
2.抗体直接介导 某些自身抗体对血管内皮细胞或血管的其他成分有较强的亲和力并可与之紧密结合，直接形成抗原抗体复合物，直接招致已被激活的T细胞或吞噬细胞的攻击，引致血管炎症，如肺出血-肾炎综合征时，抗肺泡隔膜的抗体直接攻击肾基底膜形成的Ⅱ型免疫反应损伤。
3.抗中性粒细胞胞质抗体介导 抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)是针对中性粒细胞胞质颗粒及单核细胞中溶酶体成分的抗体总称。如针对蛋白酶-3抗体(PR-3-ANCA)、髓过氧化酶(MPO-ANCA)、乳铁蛋白及组织蛋白酶G等的抗体。此种抗体可直接激活此两种细胞释放炎性介质而引致血管炎症，如韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征等的发病都与此相关。
4.T细胞介导 T细胞能识别变异的自身抗原和移植抗原，对突变的细胞或移植物进行攻击，引致组织损伤或肉芽肿性炎症，如巨细胞动脉炎及急性移植物排斥反应等。
在临床系统性血管炎疾病中，上述免疫发病机制可单独存在，但大多数情况是复杂存在的或以某一种机制为主，而兼有其他情况，因而给系统性血管炎病因分类带来很大困难。有些血管炎病因至今未明。如动脉炎、巨细胞(颞)动脉炎等的病因及致病机制至今仍不甚清楚。而且目前关于血管炎的发病机制及病因的知识，仍然很不完善，有时甚至是矛盾的。相信随着研究的进展，必将揭开系统性血管炎的发病之谜。
血管炎分类
1、变应性白细胞破碎性(坏死性)血管炎
由多种原因导致的过敏引起的一组血管炎疾病，主要累及细小血管，特别是毛细血管后静脉。以管壁及其周围组织内纤维蛋白沉积、变性及坏死，大量嗜中性粒细胞浸润及核破碎成核尘为特征。发病多较急，常有不同形态的皮肤损害。主要有变应性皮肤血管炎、变应性系统性血管炎、过敏性紫癜、低补体性(荨麻疹样)血管炎等。
2、结节性多动脉炎
以中、小肌性动脉节段性炎症与坏死为特征的一种非肉芽肿性血管炎。可累及全身各组织器官血管，临床表现复杂，无特异性。主要有系统性结节性多动脉炎、良性皮肤型结节性多动脉炎、婴儿结节性多动脉炎等。
3、血栓形成性血管炎
主要累及中、小动脉和静脉，以血管腔内血栓形成为特征，并呈不同的临床表现。主要有血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、恶性萎缩性丘疹病、网状青斑性血管炎、血栓性血小板减少性紫癜等。
4、肉芽肿性血管炎
为大、中、小血管受累的多系统疾病，以管壁内外肉芽肿形成为特征，病程慢，有时甚为严重。主要有韦格纳氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、颞动脉炎、大动脉炎等。
5、淋巴细胞性血管炎
以皮肤细小血管受累、管壁及其周围组织内淋巴细胞浸润为特征，产生不同类型的皮肤损害，病程慢，反复发作。主要有淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。
6、结节性血管炎
一组以皮上下脂肪组织间隔内血管受累和产生皮下结节损害为特征的皮肤疾病。主要有结节性血管炎、硬红斑。
7、血液成分异常性血管炎
由于血液中某些成分异常引起的细小血管炎性疾病，表现为皮肤或内脏损害，病程为慢性。主要有冷球蛋白血症、冷高球蛋白血症、巨球蛋白血症等。
系统性血管炎的检查
1.抗中性粒细胞胞质抗体 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)自1982年首次从急进性肾小球肾炎(RPGN)患者检出以来，针对ANCA的研究日益增多，对ANCA的了解也越来越清楚，现已证实，ANCA包括一个自身抗体谱，其靶抗原包括多种物质，如蛋白酶-3(PR-3)，髓过氧化物酶(MPO)，弹性蛋白酶，乳铁蛋白，组织蛋白酶G，杀菌/通透性增高蛋白(BPI)，天青杀素，溶酶体，β-葡萄糖醛酸酶，α-烯醇化酶，防御素以及人溶酶体相关膜蛋白等，它们具有不同的生理功能，而且不同的靶抗原表现的荧光模型不同。
ANCA靶抗原的生理功能可能在ANCA相关疾病的发病机制中起一定作用，大部分ANCA靶抗原都存在于中性粒细胞颗粒，尤其是嗜天青颗粒中，各种刺激导致中性粒细胞活化，脱颗粒，致使中性粒细胞表面表达各种蛋白酶，并释放至细胞外环境，细胞外环境中的蛋白酶可以和存在于循环中的ANCA相互作用，ANCA靶抗原大部分的生理功能依靠于它们的蛋白水解活性，但仍有些潜在的功能与此活性无关(表8)，提示ANCA靶抗原的不同结构域负责不同的生物功能，实验证实，来自不同患者的ANCA所针对的靶抗原表位存在一定的差异，从理论上讲，ANCA与抗原结合后会拮抗该靶抗原的活性，但临床观察发现抗原抗体结合的相互作用是异质性的，因此，确定ANCA特异的反应表位以及明确抗体结合对靶抗原功能的影响，可以更好的明确ANCA在血管炎发病中的作用。
目前，用于ANCA检测的方法主要有2种，间接免疫荧光(IIF)是最常用也是最原始的检测方法，但IIF并不能区分出特异的抗原，临床常作为筛选试验，酶联免疫吸附实验(ELISA)用以进一步区分ANCA的特异性抗原，作为ANCA的确证试验，常用直接法或夹心法检测，其他的检测方法如放免法，免疫印迹法或免疫沉淀法也曾用于ANCA的检测，但现已很少用于常规检测，经典的c-ANCA和p-ANCA是根据乙醇固定的中性粒细胞的免疫荧光模型来定义的，中性粒细胞胞质弥漫性颗粒样染色并在核叶之间有重染者为胞质型(c-ANCA)，其靶抗原主要为PR-3，是一种位于中性粒细胞嗜天青颗粒中的中性丝氨酸蛋白酶，由228个氨基酸残基组成，分子量为26，800，在以前文献中提及的ANCA都指c-ANCA，中性粒细胞环绕细胞核周围胞质亮染者为核周型(p-ANCA)，其靶抗原主要为髓过氧化物酶，由2条重链和2条轻链构成，分子量为133，000～155，000，IIF在检测ANCA时可因细胞底物的固定方法不同而有差异，用甲醛固定的底物，检测时均表现为c-ANCA，而无p-ANCA，这是因为细胞胞质内许多ANCA抗原，如MPO不能从嗜天青颗粒中释放出来，故表现为胞质内均一的荧光染色模型，即c-ANCA，但用乙醇固定时，MPO等物质可以从嗜天青颗粒中释放出来，并由于其强大的正电荷而吸附于细胞核的周围，形成p-ANCA，这种荧光模型的转变有助于p-ANCA，不典型ANCA和ANA的鉴别，因为甲醛固定的标本能破坏核抗原，阻止ANA的结合，ANA均质型荧光模型易在乙醇固定的中性粒细胞上表现为核周型或核周型/均质性荧光模型，在p-ANCA和ANA同时阳性时则难以判断，以上情况如再用甲醛固定的标本检测，真正的p-ANCA则表现为c-ANCA，而ANA假阳性者则为阴性。
自从ANCA第1次报道以来，其所涉及的疾病范围亦不断增加，如炎性肠病，自身免疫性肝病，感染，恶性肿瘤以及其他的结缔组织病(表9)，但仍以其与血管炎的关系研究较多，尤其是c-ANCA和韦格纳肉芽肿以及p-ANCA与显微镜下多血管炎的关系，c-ANCA在韦格纳肉芽肿的检出率介于80%～90%，其敏感性和疾病的类型以及活动与否有关，初发的不活动的韦格纳肉芽肿阳性率最低，而活动的典型病例阳性率约100%，因此c-ANCA是韦格纳肉芽肿的特异性抗体，c-ANCA另一个重要的临床意义是其滴度与疾病的活动性相关，病情稳定时滴度下降，病情活动时滴度升高，p-ANCA主要见于显微镜下多血管炎，Churg-Strauss综合征以及坏死性新月体肾小球肾炎，其滴度亦与病情活动有关，可用于指导治疗，判断疗效，ANCA在其他疾病中的意义有待于进一步明确。
2.抗内皮细胞抗体 抗内皮细胞抗体(anti-endothelial cell antibody，AECA)首次是在用免疫组化检测肾脏标本时发现的，至今已经有近30年的历史了，随后发现，在包括血管炎，系统性红斑狼疮，系统性硬化等多种风湿性疾病中都能检测到AECA，而且AECA在这些疾病的发病机制中可能起到一定的作用，AECA有IgG，IgM以及IgA多种亚型，主要通过其免疫球蛋白的F(ab)2段结合于内皮细胞膜的不同部位，内皮细胞上的AECA靶抗原性质尚未完全确定，但可以肯定是异质性的，AECA可以和各种来源的内皮细胞反应，从大动脉(主动脉)，静脉(脐静脉，隐静脉)到各种小的静脉，如肾脏，皮肤，网膜以及脑的微血管，而且，AECA无种属特异性，在来源于人，小牛以及鼠的AECA之间存在交叉反应，针对大血管和微血管不同来源的内皮细胞产生的AECA，在发病机制上可能起不同的作用，因此有学者据此将AECA分为两大类，即大血管来源的AECA和微血管来源的AECA。
目前已知，AECA参与多种疾病的发病机制，尤以与血管炎的关系密切，在韦格纳肉芽肿中，AECA滴度的消长与疾病的活动性相关，并可借此将疾病本身的活动与并发的感染，肾功能不全，或药物的副作用等情况相区别，在川崎病中，AECA可作为标记抗体，具有诊断意义，而且其滴度与病情的活动亦呈正相关，在系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征以及系统性硬化中，AECA与如肺动脉高压，神经系统病变，指端溃疡，雷诺现象以及肺间质纤维化密切相关，在皮肌炎中有类似报道，AECA在各种疾病的检出率。
AECA是一种异质性抗体，它所针对的是内皮细胞所表达的一组抗原，其性质尚未全清楚，不同疾病中AECA及其识别的抗原可能不全相同，不同损伤部位的EC释放不同自身抗原，刺激机体产生针对该抗原的ACEA，AECA识别的抗原可以是持续表达的抗原，活化后表达的抗原或种植抗原，部分抗原可以在内皮细胞被细胞因子激活后表达或上调，部分抗原还可以是黏附于内皮细胞内膜的细胞成分，如DNA和(或)DNA-组蛋白复合体，以及PR-3和MPO，几乎所有的AECA都能识别内皮细胞组成性表达的硫酸蛋白多糖，肝素样分子等成分，且与血型抗原以及MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子无关，但每种疾病中AECA所识别的抗原并不完全相同，且与原发病具有相关性，表11给出了部分已经清楚的AECA识别的抗原成分。
AECA具有多种检测方法，采用人脐内皮细胞(HUVEC)为底物，可用ELISA，免疫荧光，流式细胞仪，免疫印迹法以及补体介导的细胞毒试验等实验检测，现在临床多使用ELISA检测AECA的IgM型抗体。
在AECA的大家族中，存在着针对内皮细胞不同结构的相应抗体，而且不同的抗体与相应的疾病以及特定的临床表现之间存在相关性，随着内皮细胞分离与培养技术的进步，可以进一步比较分析大血管和小血管来源的内皮细胞的生化性质的异同，不同来源的内皮细胞在结构上具有一定的共性，如单层结构，能产生Ⅷ因子，前列环素(PGI2)以及Weibel-Palade小体，但它们的抗原的异质性更让人感兴趣，这些问题的进一步阐明，有助于深入了解AECA的病理学意义，也有助于血管炎的发病机制的研究。
内脏受累时需要进行心电图，胸X射线片，鼻窦X射线片的检查。
系统性血管炎食疗方
1.黄豆冬瓜皮汤
冬瓜皮60克， 黄豆60克， 清水3碗， 煎至1碗， 去渣饮用。适用于患肢浮肿，全身贫血者。
2.赤豆桃仁莲藕汤
桃仁15克， 赤豆60克， 莲藕100克， 洗净切成小块， 加清水适量煮汤， 以食盐少许调味，饮汤食赤豆及莲藕。 适用于肢冷血脉不和者。
3.桑椹汤
桑椹子60克， 加清水3碗， 煎至1碗半。用白砂糖或红糖适量调味， 去渣饮用。适用于腰酸头晕者。
老人风湿性疾病需做哪些检查
一、抗中性粒细胞抗体(ANCA)
ANCA是针对人体内中性粒细胞和单核细胞胞质成分为抗原的抗体。这组抗体与系统性小血管炎密切相关。其中cANCA 阳性多见与韦格氏肉芽肿和系统性血管炎疾病，如结节性小动脉炎。pANCA主要是与累及肾的血管炎有关，如显微型多动脉炎。此外，也可见于肺部炎症性疾病和系统性红斑狼疮。其中抗PR3亚型是韦格纳氏肉芽肿的特异性抗体，韦格纳氏肉芽肿主要累及鼻咽、肺和肾等脏器。
二、抗心磷脂抗体(AcL)
AcL阳性提示动、静脉容易发生血栓，脑血管容易发生意外。并且与系统性红斑狼疮、女性的习惯性流产有关。
抗肾小球基底膜抗体阳性患者，易发生抗GBM肾小球肾炎。
三、类风湿关节炎相关抗体
抗角蛋白抗体(AKA)在类风湿关节炎发病早期和出现临床症状前都可以检出阳性。但在系统性红斑狼疮、干燥综合症、系统性硬化症及丙型肝炎病人的血清中很少出现阳性。
抗环胍氨酸多肽抗体(CCP)是类风湿关节炎的特异性抗体，如果此抗体阳性应高度怀疑类风湿关节炎。
血管炎的分类
1.变应性白细胞破碎性(坏死性)血管炎
由多种原因导致的过敏引起的一组血管炎疾病，主要累及细小血管，特别是毛细血管后静脉。以管壁及其周围组织内纤维蛋白沉积、变性及坏死，大量嗜中性粒细胞浸润及核破碎成核尘为特征。发病多较急，常有不同形态的皮肤损害。主要有变应性皮肤血管炎、变应性系统性血管炎、过敏性紫癜、低补体性(荨麻疹样)血管炎等。
以中、小肌性动脉节段性炎症与坏死为特征的一种非肉芽肿性血管炎。可累及全身各组织器官血管，临床表现复杂，无特异性。主要有系统性结节性多动脉炎、良性皮肤型结节性多动脉炎、婴儿结节性多动脉炎等。
3.血栓形成性血管炎
主要累及中、小动脉和静脉，以血管腔内血栓形成为特征，并呈不同的临床表现。主要有血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、恶性萎缩性丘疹病、网状青斑性血管炎、血栓性血小板减少性紫癜等。
为大、中、小血管受累的多系统疾病，以管壁内外肉芽肿形成为特征，病程慢，有时甚为严重。主要有韦格纳氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、颞动脉炎、大动脉炎等。
5.淋巴细胞性血管炎
以皮肤细小血管受累、管壁及其周围组织内淋巴细胞浸润为特征，产生不同类型的皮肤损害，病程慢，反复发作。主要有淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。
一组以皮上下脂肪组织间隔内血管受累和产生皮下结节损害为特征的皮肤疾病。主要有结节性血管炎、硬红斑。
7.血液成分异常性血管炎
血管炎的分类
很不统一，一般依据受累血管的种类、大小、免疫和组织病理学特征及临床表现等进行分类，但在发病中这些因素可能是重叠的，这增加了血管炎疾病分类的复杂性。
(1)变应性白细胞破碎性(坏死性)血管炎：由多种原因致敏引起的一组血管炎疾病,主要累及细小血管,特别是毛细血管后静脉，以管壁及其周围组织内纤维蛋白沉积、变性及坏死与大量嗜中性粒细胞浸润及核破碎成核尘为特征。发病多较急，常有不同形态的皮肤损害。主要有：变应性皮肤血管炎、变应性系统性血管炎、过敏性紫癜、低补体性(荨麻疹样)血管炎、持久性隆起性红斑。
(2)结节性多动脉炎：典型病例累及中、小动脉，管壁坏死,甚至动脉瘤形成,为一严重的多系统损害疾病。主要有：系统性结节性多动脉炎、良性皮肤型结节性多动脉炎、婴儿结节性多动脉炎(急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合征、)。
(3)血栓形成性血管炎：原因不明,主要累及中、小动脉和静脉,而以形成血栓为特征,并呈不同的临床表现。主要有血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、蒙多氏病(胸壁血栓性静脉炎)、恶性萎缩性丘疹病、网状青斑性血管炎、节段性透明性血管炎、血栓性血小板减少性紫癜。
(4)肉芽肿性血管炎：一组原因不明的大、中、小血管受累的多系统损害疾病，以管壁内外肉芽肿形成为特征，病程慢性,有时甚为严重。主要有：韦格纳氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、 颞动脉炎、 淋巴瘤样肉芽肿病、大动脉炎。
(5)淋巴细胞性血管炎：原因不明，以皮肤细小血管受累、管壁及其周围组织内淋巴细胞浸润为特征，产生不同类型的皮肤损害，病程慢性，反复发作。主要有：淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹、色素性紫癜性皮肤病。
(6)结节性血管炎：一组以皮上下脂肪组织间隔内血管受累和产生皮下结节损害为特征的皮肤疾病主要有：结节性血管炎、硬红斑。(7)血液成分异常性血管炎：由于血液中某些成分异常引起的细小血管炎性疾病,表现皮肤或内脏损害,病程为慢性。主要有：冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、高球蛋白血症、巨球蛋白血症。
系统性血管炎的临床表现
1.系统性血管炎的临床表现 下述诸情况无确定解释时往往提示系统性血管炎的可能。
(1)一般情况：发热、体重下降、乏力、疲倦。
(2)肌肉骨骼：关节痛、关节炎。
(3)皮肤：可触知的紫癜、结节、荨麻疹、网状青斑、浅层静脉炎、缺血性皮损。
(4)神经系统：头痛、卒中、单或多神经炎。
(5)头颈部：鼻窦炎、鼻软骨炎、耳炎、虹膜炎。
(6)肾脏：肾炎、肾梗死、高血压。
(7)肺脏：咯血、肺内结节、肺浸润病变、肺静脉炎。
(8)化验异常：贫血、血沉增快、肝功能异常、血尿、ANA阳性、RF阳性、血冷球蛋白阳性、低补体血症、ANCA抗体阳性、血管紧张素转化酶活性升高。
上述表现并不是特异性的，也见于感染、肿瘤等，但在无可解释的情况下，这些情况对系统性血管炎诊断提供某些线索：①提示血管炎的非特异性表现(贫血、血沉升快);②提示内脏受累范围(尿象、肾功能、肝功能、心电图、胸X射线片、鼻旁窦X射线片);③除特发性血管炎、乙型肝炎、结缔组织病、肾脏病等。
2.常见血管炎活检的异常发现(表5)。
3. 血管炎的临床表现因受累血管的种类、部位及程度的不同而异。起病可隐匿性或呈急性发作，病变的程度和范围也轻重不一，有的表现为致命性的多器官受累，病情发展迅速难以控制，有的仅表现为轻微的皮肤损害。各种血管炎的临床表现可相互重叠，而且同一疾病在不同的患者或同一患者在不同的时期表现差异也很大。常见血管炎发病的一般情况和主要临床表现(