咯血诊断

咯血诊断

一、病史

询问出血为初次或多次，如为多次，与以往有无不同。青壮年咳嗽，咯血伴有低热者应考虑肺结核。中年以上的人，尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性;须细致询问和观察咯血量，色泽，有无带痰，询问个人史时须注意结核病接触史，多年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史，生食螃蟹、螬蛄史等。

咯血伴胸痛者多见于肺梗死，肺炎球菌性肺炎;咯血伴呛咳者多见于支气管肺癌，支原体肺炎ktk 磕碰血痰见于肺脓肿;大量咯血者多见于空洞性肺结核 ，支气管扩张，动脉瘤破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起致病的大咯血。

二、体格检查

对咯血患者均应做胸部细致反复的检查。有些慢性心、肺疾病可并忤状指(趾)，进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重减轻，有些血液病患有全身出血性倾向。

三、实验室检查

痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵、心力衰竭细胞等;出血时间凝血时间，凝血酶原时间，血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断;红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。

四、器械检查

1、X线检查 咯血患者均应做X线检查，胸部透视，胸部平片，体层摄片，有必要时可做支气管造影协助诊断。

2、CT检查 有助于发现细小的出血病灶。

3、支气管镜检查 原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核、异物等，同时在直视同上取活体组织病理检查或异物取出，出血和痰液吸出等。

4、放射性放射性核素镓检查 助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别诊断。

咯血有五类注意事项

咯血诊断五类注意事项都有那五项?一般到了咯血的时候，说明我们的病情都是比较严重了，咯血虽然是急诊科的病症，但是引发的一些疾病是非常严重的，那么现在我们来看一下。

1.忌不与吐血及口腔、咽、鼻出血相鉴别

咯血、呕血及口腔、咽、鼻出血最后均经口而出，不注意鉴别，容易导致误诊误治而贻误病情。咯血多血色鲜红，血中夹有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉痒、胸闷等症状;呕血血色多呈咖啡色，常夹有食物残渣，大量呕血时亦可见鲜红色血，但大多呈黑色，且呕血之前多有胃肠道不适、疼痛、恶心等症状;口腔、咽部出血可见到出血部位，不难鉴别;鼻腔后部出血时容易误诊为咯血，在疑诊鼻腔后部出血时，应及时作鼻腔镜检查以确诊。

2.忌根据出血量的多少来判断原发疾病的轻重

一般一日咯血量在100ml以下为小量咯血，100~300ml为中量咯血，300ml以上称为大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必须引起重视。但临床上咯血量的多少与原发疾病的轻重并不完全一致，如肺癌病人以痰中带血或少量咯血为多见，因此，不能因为咯血量少而认为原发疾病轻。

3.忌忽视他脏致病，多从阴虚燥热立论，忽视其他病理机制

咯血总由肺络受损所致，病位在肺，临床辨证，常常容易局限于从肺分析，而忽视从脉症综合分析来明确病变所在脏腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，肾水不足、肺失滋润、致水亏火旺，均可导致肺络受损而咯血，其病变脏腑主要在肝、肾。另外，临床上咯血多以阴虚燥热为多见，在辨证时，亦常常偏执于从阴虚燥热立论，忽视其他病理机制，如气不摄血等可能。皆从肺、从阴虚燥热等常法考虑，有时抓不住疾病的本质。

4.忌不亲自了解出血性状

对于咯血患者，医师首先应亲自观察咯出血液的性状，掌握第一手资料，不能只根据患者或家属的诉说来判断。在观察血液的性状时，应注意估计出血量，血液中是否夹有泡沫、痰液或食物残渣，如为大量鲜血，还要进一步观察大便的颜色，以初步明确出血部位及出血量，便于进一步选择有针对性的检查。

5.忌忽视病史、症状及必要的辅助检查

上面就是咯血诊断五类注意事项的介绍，咯血的预防我们要非常仔细，检查的时候根据病情的不同，咯血原因的不同，所以所注意的事项也不相同，多了解这些情况可以更好的治疗。

鼻出血诊断鉴别

1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。

2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。

3. 血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能。

大咯血的诊断标准是什么

咯血程度分级：①小量：指24小时咯血量不足100ml者;②中量：指24小时咯血量在 100〜500ml者;③大量：指24小时咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml者，约占整个 咯血患者的5%,但死亡率高达7%〜30%。室息和失血性休克是大咯血的严重并发症，需积极处理。大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气 道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。

尽管文献中对大咯血规定的标准存在差异，但对大咯血致死危险性的相关因素则看法一致。大咯血在咯血患者中所占比例不到5%,但大咯血患者中急性致命性出血的发生率达 7%〜32%。研究表明，大咯血致死的危险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及患者基

础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。年老体弱或久病无力者咳嗽乏力、基础肺功能差， 即使几口血痰也可窒息致死。

咯血鉴别方法

1、肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索，咯血量多少不等，少者仅为淡中带血，多者一次咯血可在500ml以上，结核咯血颜色为鲜红色。

肺结核患者多见青壮年人，患者多同时出现全身不适，疲乏无力，食欲缺乏，体重减轻，午后低热，盗汗、脉块等全身中毒症状。

肺结核的体征，不同类型和不同病期而各不相同。典型的体征有患侧呼吸运动减低，触诊震颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。

实验室检查，痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定为活动性病灶;血沉增速情况有助于考虑肺结核病灶的炎症程度，结核菌素试验对儿童诊断有一定的价值。

X线检查，X线检查在肺结核的诊断上有很高的价值，大致表现有：斑点结节状，密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶;云雾状或片状，密度较淡，边缘完整密度不均匀的球形病灶;4具有环形边界透亮葋的空洞形成.。

支气管镜检查，直视下可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。

根据病史，临床表现，体征，X线，痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困难。

2、支气管扩张 咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约90%患者不同程度的咯血。少者数口，多者每次达500ml以上，为鲜红色。

患者多为青壮年，病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。追溯既往史患者多在幼年时期患过麻疹，百日咳、支气管肺炎等病症，患者病程虽长，但全身情况比较良好，咯血后常不发热，止血也较快，咳嗽、咳痰常与体位有关，晨起或卧床后咳嗽加剧，咳痰量增多，痰量多者可达数百毫升，痰液静置后可分为3层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓液及细胞碎屑沉渣。

体检患者胸背下部可听到湿性啰音或呼吸音减弱，常有忏状指(趾)。

X线检查，一般患者X线平片上极少有征象。重度患者胸片显示一侧或双侧下肺纹理增粗，絮乱以及呈蜂窝壮阴影，或见有小的液平面。支气管造影确定扩张的部位，范围形状，并可决定治疗方案。

3、肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少，大咯血者少见。本病多见国性老年患者，约20%患者血痰是第一个症状。

根据地病史，咳嗽，咳痰，咯血等症状，X线检查，支气管镜检查刷检和咬检病理，细胞学检查可以确诊。

子宫出血诊断

一、诊断性刮宫

诊断性刮宫可了解子宫内膜反应，除外宫腔内病变及达到止血的目的。青春期患器质性病变或恶性疾患者罕见，一般不需采用诊断性刮宫来协助诊断。欲监测排卵应于月经前1～2天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤。

二、排卵和黄体功能监测

1、基础本温(BBT)：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短(<8天)或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。

(1)无排卵型功血：基础体温呈单相型

(2)黄体功能不全：基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短。

(3)黄体萎缩不全：基础体温呈双相型，但体温下降延迟或逐渐下降。

2、阴道细胞学和宫颈粘液功能(数量、粘稠度、拉丝度和结晶型)检查：评估排卵和黄体功能。

3、激素测定：可了解有无排卵及黄体情况。包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

4、超声检查：观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。

三、血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。

四、其他检查：甲状腺、肾上腺及肝功能，以除外由这些疾病所引起的子宫异常出血。

鼻腔出血诊断

鼻出血是常见的耳鼻喉科疾病，少量出血对患者无明显影响，如果大量出血或长期出血对患者可产生较大的影响。因此，在遇到这类患者就诊时应进行全面、精确的检查。

对于出血已暂停或已进行止血者要进行以下检查：

首先，详细询问病史。

包括近期有无感冒、外伤史，既往有无反复鼻出血史。对儿童单侧鼻出血者，应考虑鼻腔异物。对中、老年患者，要询问有无高血压、动脉硬化史。

其次，要尽快查明出血原因。

应详细检查局部鼻腔、鼻咽部，必要时应行X线平片、CT扫描、鼻及鼻窦内窥镜检查。对伴有高热者，应做必要的血液及细菌学的检查，以除外血液病及急性传染病。

最后，迅速找出出血位置。

以含有0.1%肾上腺素棉片放于出血鼻腔内，一分钟后取出，在鼻腔下寻找出血部位。

常见的出血部位如下：

(1)鼻中隔前下方的出血：该处鼻粘膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支，在粘膜浅层互相吻合成网状。该处称为Kiesselbach区或Little区，是常见的出血部位。

(2)鼻中隔前端底部出血：若该处有搏动性出血，可用手指压迫该侧上唇。如果出血减少或停止，表示上唇动脉鼻中隔支破裂，治疗时须考虑上唇动脉结扎术。

(3)鼻腔顶部出血：头面部外伤时应注意鼻腔顶部检查，血液自鼻腔顶部下流，提示筛前动脉破裂。筛前动脉在筛窦气房中走行，筛窦骨折时可发生严重出血。

(4)假性动脉瘤出血：如头部外伤数日后发生严重鼻出血，应检查患者视力、眼肌功能，警惕中颅窝骨折、颈内动脉破裂形成的假性动脉瘤。颈内假性动脉瘤的诊断依据：①头部外伤史。②视力减退或失明。③动眼神经麻痹。④经潜伏期后有大量鼻出血。⑤颅内血管杂音。⑥颅内血管造影。

此外，如果是发生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后缘、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁的出血，还应进行鼻内窦镜检查，借助鼻内窥镜发现确切的出血部位。时间允许时可行鼻窦X线照片。

诊治误区

在鼻出血时，最好不要仰头或仰卧，这样鼻内血液向后流至口咽部，看起来好象鼻出血“少了”或“不流了”，其实，血都经后鼻孔流到口咽部而咽到胃里去了，这种假象容易使人失去警惕而耽误治疗，如发生休克可危急生命

缺铁性贫血诊断标准

缺铁性贫血在很多人群中都会发生，它是由于多种原因造成的缺乏，导致血红蛋白合成不足，使红细胞生成障碍引起的小细胞低色素性贫血。诊断缺铁性贫血最敏感、最早期的可靠指标。很多人都可能出现这种情况，不管是老人还是女性或者是小孩子都有可能出现的，那么判断自己是否出现缺铁性贫血要怎么做呢，缺铁性贫血诊断标准是什么，今天我们就和大家一起谈谈这个话题。

1刚开始的时候缺铁性贫血的患者可能没有很明显的症状，所以很多人都会忽视，直到中期的时候患者就会出现头晕、乏力或者记忆力不集中的情况，脸色也会变得比以前差很多，这些都是缺铁性贫血诊断标准之一。

2当患者出现中度的缺铁性贫血那么就就会有肝、脾及淋巴结轻度肿大的情况，医生在做检查的时候也会提醒大家，其实这种情况也是会引起其他脏器功能的运作，所以预防这种病症是及其重要的。

3严重的缺铁性贫血会导致很多问题，比如心率增快，心脏扩大的情况，有些患者的病情很严重都有可能出现心力衰竭的可能性。检查这种病的时候都会有一个血红蛋白标准值，这也是另外一个缺铁性贫血诊断标准内容。

注意事项：轻度贫血无明显症状。中度贫血可有乏力、头晕眼花、耳鸣、食欲不振、异食癖、烦躁不安、注意力不集中的情况，随着时间的推移患者如果不采取改善的措施那就会影响其他脏器的正常运作。

鼻出血诊断鉴别

1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。

2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。

3. 血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能

肺念珠菌病容易误诊的疾病有哪些

1.细菌性肺炎：细菌性肺炎多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞升高，胸片示片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，需从痰液或胸液中分离出致病菌。

2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

3.肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

4.还需要与肺曲霉病、卡氏肺囊虫肺炎等引起的肺炎鉴别。

便血诊断鉴别

便血诊断鉴别

诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断：血便的次数与量，根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确，但血便次数多，每次的量也多，无疑是出血量大的指标，此外，如果患者排出鲜红色或暗红色血便，甚至排出凝血块也是出血量大的佐证，患者每次血便量少，次数少，甚至数天才解1次者，提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏，血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时，粪便可呈黑色或称柏油样便。

4.出血是否停止的判断：经积极治疗后，患者血便的次数与量明显减少，提示出血减轻，当患者数天不排便或排出黄色便时，常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立：诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血，一般而言，根据病史，体征与出血的特点可作出初步判断，有溃疡病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大，柏油样便或黑便伴呕血者，一般均为上消化道出血;而仅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血，此时，需根据病史，症状及体征以及血便的特点等进行分析，以判断是上消化道，抑或便血，虽然上消化道大出血时，因出血量大，血液在肠道停留时间短，也可经肛门排出暗红或鲜红色血便，但此时患者一般会有呕血并存，故鉴别常无困难，有发热，白细胞升高，血尿素氮显著升高者，常提示出血部位较高，即上消化道出血的可能性较大，鉴别有困难时，可插入鼻胃管至胃内，如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液 ，则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液，则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁，且清亮的胃液时，则只能排除食管与胃出血，尚不能完全排除十二指肠出血，最可靠的鉴别方法是胃镜检查术，可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时，基本可排除上消化道病变)。

6.便血的病因诊断：根据患者的病史，症状与体征，部分便血患者，其病因可作出初步诊断，例如，患者有痔核史，每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外)，血液呈鲜红时，应考虑痔核出血，年轻患者，当血液附着在粪便的外面，与粪便不相混时，还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液，脓血便时应考虑肠道炎症，溃疡性病变，如同时还伴有里急后重者，还应考虑有直肠癌的可能，但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

(1)实验室检查：大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵，则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞，脓细胞时，则提示肠道有炎症性病变，大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血，则应作血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间及凝血因子等检查，必要时应作骨髓象检查。

(2)肛门指检：对便血患者应作为常规检查，肛诊可发现内痔，息肉或直肠癌及狭窄等病灶。

鉴别诊断

1.痔核或肛裂，肛瘘

(1)是便血常见病因之一，尤其是内痔出血甚为多见。

(2)血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，多数情况下表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。

(3)肛裂患者排便时常有疼痛感。

(4)肛门视诊及指检常可确诊。

(5)肛门镜或直肠镜检查有利于诊断，可直接窥视到痔核等出血灶。

2.细菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒，发热，下腹部隐痛等症状，大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液，脓血便。

(2)大便常规检查可发现大量脓细胞，红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌)，但慢性期大便培养的阳性率不高，仅15%～30%。

(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血，水肿，溃疡多较表浅，且边缘常不整齐。

3.阿米巴痢疾

(1)大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热，腹胀，腹痛及里急后重表现。

(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞，如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。

(3)结肠镜检查可见黏膜充血，但水肿不显著，溃疡一般较深，常为口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常，病变可发生在大肠的任何部位。

4.血吸虫病

(1)有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。

(2)常有血吸虫病的其他临床表现，如肝脾肿大，全血细胞降低等。

(3)B型超声波检查可发现肝纤维化。

(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节，有时还可见到溃疡或息肉等，直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。

5.溃疡性结肠炎

(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症，病变呈反复发作，缓解过程，迁延不愈，发作期有腹痛，腹泻，常伴有里急后重，本病常最早侵犯直肠与乙状结肠，尔后病变可向上逐步漫延，直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始，再逐渐向左半结肠蔓延，大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。

(2)大便常规检查可见红细胞，白细胞，但粪便多次反复培养无致病菌生长。

(3)病变活动期，结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血，水肿，浅表小溃疡，黏膜脆性增加，触之易出血;黏膜活检，病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿，对诊断有帮助，慢性期者肠道有时可发现炎性息肉，病程长者肠壁有增厚表现。

(4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助，可见到黏膜皱襞消失，结肠袋消失等表现。

(5)抗菌治疗效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，肾上腺糖皮质激素治疗有效，可缓解病情。

贫血诊断鉴别

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别贫血性质的指标，经常应用的是由红细胞数，红细胞压积和血红蛋白量计算出来的平均红细胞容积(MCV)，平均红细胞血红蛋白(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)三项指标。

MCV增大，见于再生障碍性贫血，减少，见于缺铁性贫血，增高，是溶血的指征，降低而伴有小细胞增多症，为缺铁性贫血，降低而伴有大细胞增多症，为再生障碍性贫血。

综合MCV，MCH，MCHC三者的变化，可将贫血鉴别为低血素小红细胞性贫血及高色素大细胞性贫血(MCV增大，MCHC高于正常值)三种。

尿血诊断详述

一、诊断：

1.小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。

2.实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞。

血尿同时伴有较长期的尿频、尿急、尿痛者，以肾结核的可能性较大;如血尿伴眼睑、面部或全身浮肿，血压增高及发热等症状，可能是急性肾炎;如血尿伴剧烈的尿频、尿急、尿痛者，大多为急性膀胱炎;如排尿不畅、尿道口不痛，但肉眼见淡红色尿或显微镜下见红细胞微量者，多为前列腺炎症;血尿伴腰痛症状者，有时发生剧烈的阵发性腰痛--肾绞痛者，可能为肾或输尿管结石;年龄在40岁以上，无明显症状和疼痛的血尿，可能有泌尿系统肿瘤;血尿、腰痛与体位及日常活动有明显关系者，如症状在卧床休息后好转，体力活动增加后加重，则肾下垂的可能性较大;如血尿伴全身其他部位出血者，可能由血液病引起。

二、预防：

1、平时养成多饮水习惯(磁化水)

2、少抽烟或不抽烟，少吃刺激性食物,忌服：腥辣、水产品,(虾、蟹)辣椒，蒜、生葱，香菜，狗肉，马肉，驴肉。

3、积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病

4、做好染料、橡胶、塑料等工具生产中的防护保健工作。

5、、在平时生活工作中，不能经常使膀胱高度充盈，感觉的尿意即要去排尿，以减少尿液在膀胱存留 时间过长。

6、注意劳逸结合,避免剧烈运动。

咯血可能引发哪些呼吸系统疾病

一、呼吸系统疾病

1、肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索，咯血量多少不等，少者仅为淡中带血，多者一次咯血可在500ml以上，结核咯血颜色为鲜红色。

肺结核患者多见青壮年人，患者多同时出现全身不适，疲乏无力，食欲缺乏，体重减轻，午后低热，盗汗、脉块等全身中毒症状。

肺结核的体征，不同类型和不同病期而各不相同。典型的体征有患侧呼吸运动减低，触诊震颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。

实验室检查，痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定为活动性病灶;血沉增速情况有助于考虑肺结核病灶的炎症程度，结核菌素试验对儿童诊断有一定的价值。

X线检查，X线检查在肺结核的诊断上有很高的价值，大致表现有：斑点结节状，密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶;云雾状或片状，密度较淡，边缘完整密度不均匀的球形病灶;4具有环形边界透亮葋的空洞形成.。

支气管镜检查，直视下可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。

根据病史，临床表现，体征，X线，痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困难。

2、支气管扩张 咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约90%患者不同程度的咯血。少者数口，多者每次达500ml以上，为鲜红色。

患者多为青壮年，病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。追溯既往史患者多在幼年时期患过麻疹，百日咳、支气管肺炎等病症，患者病程虽长，但全身情况比较良好，咯血后常不发热，止血也较快，咳嗽、咳痰常与体位有关，晨起或卧床后咳嗽加剧，咳痰量增多，痰量多者可达数百毫升，痰液静置后可分为3层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓液及细胞碎屑沉渣。

体检患者胸背下部可听到湿性啰音或呼吸音减弱，常有忏状指(趾)。

X线检查，一般患者X线平片上极少有征象。重度患者胸片显示一侧或双侧下肺纹理增粗，絮乱以及呈蜂窝壮阴影，或见有小的液平面。支气管造影确定扩张的部位，范围形状，并可决定治疗方案。

3、肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少，大咯血者少见。本病多见国性老年患者，约20%患者血痰是第一个症状。

根据地病史，咳嗽，咳痰，咯血等症状，X线检查，支气管镜检查刷检和咬检病理，细胞学检查可以确诊。

4、肺脓肿 多起病急骤，有高热，咳嗽，胸痛，吐大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症。约50%的患者有咯血症状，咯血量不大。病程约2周时间，咳出大量脓痰时患者体温也降低，病变可逐渐被吸收，病情改善最近痊愈，迁延不愈可形成慢性肺脓肿。

慢性肺脓肿，体温常不升高，中毒症状亦少，咳脓血痰或脓痰较多，有臭味，每天可达300ml以上，患者呈慢性病容，贫血，消瘦，萎靡，有杵状指。

实验室检查，急性肺脓肿白细胞计数增高，中性粒细胞增加，慢性肺脓白细胞拉加不明显，而有轻度贫血。痰涂片和培养可做出细菌学诊断和药敏试验，选用敏感的抗生素治疗。

X线检查，病变初期为片状浓密阴影，后渐向周围肺组织扩展，而且不受叶间胸膜限制。脓腔形成后则内壁光滑，常有液平，脓腔周围有炎症浸润，后期脓腔渐缩小，炎润渐消退，最后形成少许条索状阴影而痊愈。

一般根据急性发病史，临床表现、X线检查，痰细菌学检查和诊断断性治疗，诊断不困难。

5、慢性支气管炎 慢性支气管炎患有时也有咯血，一般为小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所致，一般不须治疗，3~4d之内自行停止，但又易于复发。体征，X线及痰液检查常无特性改变，慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时，须小心寻找其他原因，特别是支气管癌，以免延误诊断。

6、肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽，胸痛，咯血，咯血原因是肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。

肺炎球菌肺炎患者，痰中混有血液者多见，有时血量在20ml以上，病期2~3d以后转的锈色痰。

肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。

流感病毒性肺炎常反复小量咯血。

肺炎支原体肺炎患者约1/4有咯血性痰，但不呈铁锈色。

7、肺真菌病 包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病等，通常有发热、乏力，咳嗽，咯血痰或脓血痰，多见于老年，幼儿或体弱营养不良的患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良的患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆，痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊。

8、肺阿米巴病 为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。通常有发热、乏力、咳嗽、胸痛，易与慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味，X线检查可见肺内片状炎症或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋养体。

9、肺吸虫病 本病有严格的地区性，多流行于浙江、福建、四川等地区。患者都曾在病区进食未熟的石蟹或螬蛄史。主要临床症状是咳嗽，咳痰，咯血，胸痛。典型的痰呈铁锈色或棕黄色。病人虽有长期的反复咯血，但全身情况尚好，体征不明显，血中嗜酸性粒细胞增多，X线有时能见浸润，囊样阴影或胸腔积液胸膜增厚等，肺吸虫皮内抗原体试验阳性或痰中找到肺吸虫卵即能确诊。

10、肺包虫病 是由 绦虫蚴寄生人体肺内所引起，早期可无症状，囊肿增大合并感染时则出现咳嗽，咳痰，咯血及胸痛等症状，X线可见肺内呈圆形，卵圆形，略叶分叶状阴影，囊肿破裂后空气进入则顶部呈现一半月形带本病流行于我国西北和内蒙古地区，包虫抗原皮内试验及补体结合试验对诊断有重要意义。

11、支气管结石

可能来自某些肺部病变的结石，如肺结核，淋巴结结核，异物，错构瘤放线菌病，肺脓肿等。

临床表现主要是干咳，反复的咯血，或有咳出结石史。咯血量通常为痰中带血或小量咯血，但有的病例可有大咯血，如结石阻寒支气管可伴有喘鸣、呼吸困难等症状，继发感染而发热、咳嗽，咳痰等，查体在梗阻的部位可听到局限性哮鸣音，伴感染后可听到罗音。

X线检查可发现有支气管结石阴影，以后膈中叶根部较为多见，结石远羰有时可发现肺、不张或肺部感染，支气管造影可发现支气管梗阻远端有钙化影，支气管镜检查对诊断也有一定帮助。

X线胸片上如炎症病变相应部位有钙化结节，炎症消退后而咯血不止者，则支气管结石的可能性甚大。

12、尘肺 是肺职业病，可分为矽肺，矽酸盐肺，滑石肺，肺铁未沉着症等，其临床表现主要有胸痛，呼吸困难，咳嗽，咳痰，偶有血痰或咯血，诊断主要依据职业及肺部X线表现。

13、亚性肿瘤肺转移 恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽，咳痰，咯血等症状，绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎最容易转移支肺部引起咯血症状。其他亚性肿瘤如鼻咽癌，乳腺癌，食道癌，胃癌，肝癌，结肠直肠癌，前列腺癌，精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部。

X线检查，恶性肿瘤转移常为多发性，单发性者少见。多发性乾为圆形，卵圆形、粟粒状，大小相仿，边缘不整，发展较快。一般原发灶不易诊断，须仔细设法寻找。

14、良性支气管瘤 良性支气管瘤主要有支气管瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等。多发生于30~40岁的人中，多见于女性，因为肿瘤生长缓慢，临床症状可延续多年，早期无任何症状，或仅有干咳或气喘，并在远端发生感染或支气管扩张。

X线检查，良性支气管瘤，最常见的是支气管腺瘤典型的X线征为肺部附近有圆形或类圆形阴影，密度均交一致，边缘锐利，体层摄片更易于发现。

支气管镜检查易于做出诊断，痰细胞学检查无助于诊断。

便血诊断鉴别

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断：血便的次数与量，根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确，但血便次数多，每次的量也多，无疑是出血量大的指标，此外，如果患者排出鲜红色或暗红色血便，甚至排出凝血块也是出血量大的佐证，患者每次血便量少，次数少，甚至数天才解1次者，提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏，血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时，粪便可呈黑色或称柏油样便。

4.出血是否停止的判断：经积极治疗后，患者血便的次数与量明显减少，提示出血减轻，当患者数天不排便或排出黄色便时，常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立：诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血，一般而言，根据病史，体征与出血的特点可作出初步判断，有溃疡病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大，柏油样便或黑便伴呕血者，一般均为上消化道出血;而仅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血，此时，需根据病史，症状及体征以及血便的特点等进行分析，以判断是上消化道，抑或便血，虽然上消化道大出血时，因出血量大，血液在肠道停留时间短，也可经肛门排出暗红或鲜红色血便，但此时患者一般会有呕血并存，故鉴别常无困难，有发热，白细胞升高，血尿素氮显著升高者，常提示出血部位较高，即上消化道出血的可能性较大，鉴别有困难时，可插入鼻胃管至胃内，如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液 ，则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液，则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁，且清亮的胃液时，则只能排除食管与胃出血，尚不能完全排除十二指肠出血，最可靠的鉴别方法是胃镜检查术，可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时，基本可排除上消化道病变)。

6.便血的病因诊断：根据患者的病史，症状与体征，部分便血患者，其病因可作出初步诊断，例如，患者有痔核史，每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外)，血液呈鲜红时，应考虑痔核出血，年轻患者，当血液附着在粪便的外面，与粪便不相混时，还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液，脓血便时应考虑肠道炎症，溃疡性病变，如同时还伴有里急后重者，还应考虑有直肠癌的可能，但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

(1)实验室检查：大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵，则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞，脓细胞时，则提示肠道有炎症性病变，大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血，则应作血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间及凝血因子等检查，必要时应作骨髓象检查。

(2)肛门指检：对便血患者应作为常规检查，肛诊可发现内痔，息肉或直肠癌及狭窄等病灶。