诊断肾炎应该如何鉴别

诊断肾炎应该如何鉴别

1、结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常(如狼疮性肾炎血液化验可见抗核抗体阳性)。

2、高血压病：血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。

3、恶性高血压病：恶性高血压病多见于患有高血压病的中年人，常在短期内会引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎为高，常在29/17kPa(200/130mmHg)或更高。但起病初期尿改变大多不明显，尿蛋白量少，无低蛋白血症，无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄，硬化，并常伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可做为鉴别诊断的依据。若慢性肾炎并发高血压而演变为恶性高血压者，则是有长期慢性肾炎病史的患者，病情突然恶化，出现血压明显升高，肾功能迅速恶化，并出现视网膜出血、视乳头水肿，甚则出现高血压脑病等症状。

狼疮肾炎诊断鉴别

诊断要点

LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断，典型的SLE诊断并不困难，常有多系统，多器官受累，但不典型或早期的SLE，易漏诊或误诊为其他疾病。

目前，SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准(表1)，11项标准中符合4项或以上即可诊断，其敏感性和特异性都较高，分别为93.1%和96.4%。

该标准对一些早期，轻型或不典型的病例易漏诊，为了提高SLE诊断的敏感性，国内1982年也提出了一个诊断标准，即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验，血清补体如低于正常者有助于诊断SLE，其敏感性达97.5%，特异性为93.6%。

对狼疮性肾炎的诊断要注意两点，第一，凡诊断为SLE者，要注意有无肾脏病变存在，有条件者应行肾活检病理检查，第二，由于约6%的SLE患者，以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现，故凡有肾小球疾病表现者，均应注意是否为SLE所致，根据详细的病史询问，体格检查，实验室检查，病理学检查，对比SLE的诊断标准，常能作出正确诊断。

鉴别诊断

SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础，狼疮性肾炎既可作为SLE的首发表现，又可作为SLE的主要或唯一表现，故临床极易误诊为原发性肾小球疾病，特提出以下几项鉴别要点：

1.原发性肾小球疾病 不发热，除非合并感染。

2.肾炎伴肾外表现如关节痛，皮疹等，尤其是青年女性，应高度怀疑狼疮性肾炎。

3.确诊为原发性肾小球疾病之前，有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA，抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体等，以免误诊。

4.必要时行免疫病理检查(皮肤狼疮带试验和肾活检)，亦有助于鉴别。

肾小球肾炎诊断鉴别

诊断标准

1.急性起病、血尿、蛋白尿，常有高血压和水肿，或伴有少尿及氮质血症，偶可发生左心衰、肺水肿或高血压脑病。

2.在上述急性肾炎综合征的基础上，如有以下各点中的两点即可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎：

①.在皮肤病灶或咽部检出致肾炎链球菌菌株;

②.对链球菌及酶的免疫试验阳性;

③.血清补体C3暂时性下降。

急性肾小球肾炎诊断主要依据：

1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;

3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3 ～5 天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO (抗链球菌溶血素O )不增高，预后好。

鉴别诊断：

(1 )慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可 医学教育网搜集整理 能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

(2 )急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。

(3 )急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。

(4 )膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8 周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。

(5 )IgA 肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO 、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。

(6 )继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。

肾盂肾炎如何鉴别诊断

1、肾结核 泌道生殖道结核常同时伴发，它是最常见的肺外结核，多系血行性感染，急性期有发热(低热)，盗汗乏力，腰痛，尿频，尿急，尿痛，血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型尿感，数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿，干酪样变先累及髓质，乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织，后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺，副睾，盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)，脓尿，阳性皮肤试验(PPD)，尿结核培养，检出率高达90%以上，而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例，近年来多聚酶联反应(PCR)法检测尿结核杆菌的脱氧核糖核酸已广泛应用于诊断中，其特异性，阳性率高达95%。

2、慢性肾小球肾炎 如有浮肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养，长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难，此时可详细病史，结合临床特点加以分析。

3、前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生，肥大，放置导尿道管、膀胱镜检等易得此病。急性前列腺炎除畏寒发热，血白细胞总数升高外，腰骶和会阴部疼痛，以致从立不安，尿频、尿痛，尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液检查，白细胞数>10个 /HP，B超前腺有助于鉴别诊断。

肾盂肾炎如何诊断鉴别

诊断

急性肾盂明炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。

鉴别诊断

如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热疾病相鉴别，腹痛，腰痛明显者要与胆囊炎，阑尾炎，盆腔炎，肾周脓肿等鉴别，一般经多次小便检查后即能明确诊断，慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现，易被误诊，在女性，凡有不明热，腰酸，乏力，轻度泌尿道症状者无应考虑本病的可能性，须反复检查尿常规及培养及寻找证据，伴高血压的慢性肾盂肾炎需与高血压病鉴别，此外，尚需与下列诸病鉴别。

1、肾结核：泌道生殖道结核常同时伴发，它是最常见的肺外结核，多系血行性感染，急性期有发热(低热)，盗汗乏力，腰痛，尿频，尿急，尿痛，血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型尿感，数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿，干酪样变先累及髓质，乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织，后期肾功能受损，膀胱挛缩，肺部X线检查，前列腺，副睾，盆腔结核的检出有助于此病的诊断，尿液检查有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)，脓尿，阳性皮肤试验(PPD)，尿结核培养，检出率高达90%以上，而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例，近年来多聚酶联反应(PCR)法检测尿结核杆菌的脱氧核糖核酸已广泛应用于诊断中，其特异性，阳性率高达95%。

2、慢性肾小球肾炎：如有浮肿，大量蛋白尿则鉴别不难，肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g则多属肾小球病变，但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主，此外，尿培养，长期观察患者有无低热，尿频等症状亦有助鉴别，晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难，此时可详细病史，结合临床特点加以分析。

3、前列腺炎：50岁以上的男性因有前列腺增生，肥大，放置导尿道管，膀胱镜检等易得此病，急性前列腺炎除畏寒发热，血白细胞总数升高外，腰骶和会阴部疼痛，以致从立不安，尿频，尿痛，尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆，慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显，前列腺按摩得到的前列腺液检查，白细胞数>10个/HP，B超前腺有助于鉴别诊断。

肾癌诊断鉴别

诊断

根据症状和检查诊断。血尿是重要的症状，红细胞增多症多发生于3%～4%;亦可发生进行性贫血，双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高，某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常，有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。

鉴别诊断

由于肾癌有多种影像学检查方法，术前诊断多无困难，但误诊误治的情况仍时有发生，有时会造成无法弥补的错误，因此必须加以注意。

1.肾囊肿：

典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤，而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿，Cloix报告了32例“肾脏复杂囊性占位”手术探查结果，发现其中41为肾癌，对于囊壁不规则增厚，中心密度较高的良性肾囊肿，单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析，判断，必要时可在B超引导下行穿刺活检，轻易地放弃随诊或鲁莽地进行手术都是不可取的。

2.肾错构瘤：

又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，随着影像学检查的普遍开展，越来越多见于临床，典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，在B超，CT和MRI图像上都可作出定性诊断，临床上容易与肾细胞癌进行鉴别，肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负数的区域，增强扫描后仍为负值，血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩;肾细胞癌B超示肿块为中低回声，肿块的CT值低于正常肾实质，增强扫描后CT值增加，但不如正常肾组织明显，血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩，但肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。

可以看出，肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织，但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织，造成误诊，另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见，我所1984-1996年收治的49例错构瘤病人中，11例因术前B超为低回声和(或)CT为中高密度肿物而被诊断为肾癌，分析造成误诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成，脂肪成分少;瘤内出血，掩盖脂肪成分，致B超和CT无法辨别;肿瘤体积小，由于容积效应，CT难以测出肿瘤的真实密度，对此种情况，加做CT薄层平扫，必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断，也有作者认为，错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著，但对B超结果的干扰则较少。

3.肾脏淋巴瘤：

肾脏淋巴瘤少见但并不罕见，Dimopoulos等报告，在210例肾脏肿瘤病人中，有6例为原发性肾脏淋巴瘤，肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累，我所近年收治4例病人中的3例术前未获诊断，另1例靠术前穿刺活检证实为本病。

4.肾脏黄色肉芽肿：

是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型，形态学上有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别，但这部分病人一般都具有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞或脓细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

慢性肾盂肾炎诊断鉴别

诊断

目前多数学者认为，其诊断标准应该严格，影像学检查发现有肾皮质瘢痕和肾盂肾盏变形，肾功能学检查有异常，且在病史中或尿细菌学检查有尿路感染的证据者，如无上述改变，则尿路感染的病史虽长亦不能诊断为本病，对慢性肾盂肾炎患者需做全面彻底检查，以明确：①致病菌;②单侧或双侧感染;③原发病灶;④ 肾实质损害范围及肾功能减损程度;⑤有无尿路梗阻。

鉴别诊断

1.下尿路感染：若显示尿蛋白，Tamm-Horsfall黏蛋白，β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断，必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎;如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)的疾病，好发于中年女性，患者以尿频，尿急，尿痛，排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别，尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。

2.肾结核：肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌普通法培养呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别，必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。

3.慢性肾小球肾炎：在无明显水肿，蛋白尿，高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难，一般认为病史中有全身水肿;尿中有以中分子以上蛋白为主，含量较多的蛋白及管型，白细胞少;先有肾小球滤过功能受损，且重于肾小管功能受损;以及肾X线检查显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎，而病程中肾和尿路刺激症状明显;尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿;中段尿细菌培养为阳性;肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。

4.非感染性慢性间质性肾炎：起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆，但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史;②有肾小管功能障碍;③氮质血症，但无水肿和高血压病史;④轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿;⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则(瘢痕形成)，可有肾盏变形(扩张和变钝);⑥肾图，核素扫描或B超显像，可显示双侧肾脏病变不相等，而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状，间歇性真性细菌尿;静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的，粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形，肾盂有时亦可变形，有扩大，积水现象，如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。

5.慢性肾盂肾炎的血尿型：高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病，高血压病，无症状菌尿等相鉴别，通过详细询问病史，观察肾和尿路症状，体征以及反复做尿常规，细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等，可鉴别。

肠炎诊断鉴别、诊断

肠炎诊断鉴别

因病原不同而异。一般应根据流行学史和临床表现初步加以判断。进一步确诊需依赖实验室检查。细菌性肠炎可作呕吐物及大便培养，获得病原菌即可确诊。有些病原菌如沙门氏菌感染可作血培养。病毒性胃肠炎可用电子显微镜、免疫电镜、免疫荧光及血清学检查如补体结合试验、酶联免疫吸附法及放射免疫法等检查病毒的抗原和抗体。也可用组织培养法分离病毒。寄生虫性肠炎可直接镜检，寻找病原体及其虫卵。真菌性肠炎可从大便中直接涂片，在显微镜下检查真菌或作大便真菌培养。

诊断依据

(1)有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。

(2)起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。

(3)常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。

(4)呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等。

(5)体征不明显，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进。

急进性肾炎诊断鉴别

诊断

根据临床表现及检查进行诊断。

鉴别诊断

(一)与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。

(二)与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别 鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。

(三)重型链球菌感染后肾小球肾炎 本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4～8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。

(四)与溶血性尿毒症综合征，急进性高血压等鉴别 此外，军团病(legionnaire)引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。