正确认识滑膜肉瘤与肿瘤免疫治疗
正确认识滑膜肉瘤与肿瘤免疫治疗
近日，“魏则西事件”一石激起千层浪，“百度医疗广告”、“莆田医院”、“免疫治疗”等关键词再次成为大众关注的焦点，作为专业从事骨与软组织肿瘤的医疗单位，有必要来谈谈事件中的疾病本身--滑膜肉瘤。
滑膜肉瘤是一种起源不明，细胞分化程度低，恶性程度高的间叶恶性肿瘤，好发生于年轻的人群。因为滑膜肉瘤非常容易通过淋巴或者血行发生远处转移，所以仍属于预后较差的肿瘤。然而，是否诊断为滑膜肉瘤就不可救药?或乱了方寸不知到何处求医?我们先来看看数据，文献中，滑膜肉瘤的5年生存率在60%左右，从我们中心收治的患者统计，无转移的滑膜肉瘤患者5年生存率约为50%，也就是说有很大一部分患者通过规范化治疗，还是可以达到治愈。
那么，滑膜肉瘤的正规治疗模式是怎样的?
手术切除是治疗滑膜肉瘤最重要的手段，完整将肿瘤连同周围组织切除，达到根治性切除，对于降低局部复发率和远处转移率具有重要的意义。对于肿瘤分期较高，外科边界较复杂的病人，可以辅以术后放疗。
化疗对于滑膜肉瘤的治疗非常重要，众多的研究表明，滑膜肉瘤属于化疗相对敏感的肉瘤，因此，对于肿瘤较大，位置深，生长速度快的肿瘤，可考虑手术前进行新辅助化疗。术后再继续进行辅助化疗，一般为六个周期。
通过如上的规范化治疗，许多患者可达到治愈，滑膜肉瘤远没有报道中的那样可怕，在今日的医学条件下，不再是一种绝症。
魏则西是一个发现肿瘤时就已发生了转移的病例，这样的病人，占所有病例的10-15%左右，发生转移的病人，临床治愈率确实较低。目前的治疗手段主要以化疗和靶向药物为主的全身治疗，通过化疗，患者的中位生存时间可达到22个月，也就是说，尽管发生转移，有一半的患者还是能存活2年左右的时间，人们不禁要问，最后还是无法治愈，这段时间有什么意义呢?我们接下来看看“魏事件“中的焦点关键词：免疫治疗。
免疫治疗在近几年中频频出现在大众的视野，被主流媒体多次提及为“十大科技进展”、“癌症治愈的希望”等等，它的本质是利用各种手段导入外来或者激活自身的抗肿瘤免疫，达到杀灭肿瘤细胞的目的。此次事件中，通过各大媒体的曝光，称魏则西接受的是“疗效被夸大”、“国外已淘汰”的免疫治疗-- DC-CIK细胞治疗，一时间，“免疫治疗”似乎又成为一种“忽悠”。
那么，免疫治疗到底是不是一种有效的肿瘤治疗手段?我们必须从专业的医学角度做正确的解读，过度夸大或者一概否定，都是不正确的。诚然，魏则西所接受的确实是较早期，特异性不高的免疫治疗，并且缺乏对滑膜肉瘤有效的徇证医学证据。然而，免疫治疗在滑膜肉瘤治疗研究中，确实展现了不俗的疗效。例如，有一种以针对NY-ESO-1抗原的T细胞疗法，临床试验获得了较好的效果(如下图)。此外，免疫检查点抑制剂PD-1/PD-1L针对软组织肉瘤包括滑膜肉瘤的临床试验也正在进行中，我们有理由相信，这些药物将有可能提高滑膜肉瘤的治愈率。
在这些新药上市之前，如果化疗或者靶向药物可以延长患者的生命，那么就有可能为这些患者提供新的机会。例如，目前国内正在进行的一项三期临床试验，一种新的靶向药物针对滑膜肉瘤也展现了较好的疗效，有一部分患者已经获益，这些治疗的手段都是患者可以考虑的。
魏则西的悲剧一方面是选择了缺乏徇证依据的治疗手段，另一方面，则体现了患者本人对医学和治疗不恰当的期望，至上海北京等地多处求医，没有得到医生可以治愈的承诺，这是实事求是的回答，然而他因此放弃了正规的治疗，转而铤而走险，不得不说，也反映出如今医学科普、大众医学知识较薄弱的另一面。
滑膜肉瘤西医治疗
1.手术
如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则要获得可靠的局部控制就需要根治性外科切除。
当病变对术前放疗和(或)术前化疗有反应时，则局部切除后局部复发率小于10%。对于位置深在的位于肢体近端和躯干周围的较大病变而言，即使对辅助治疗有满意的反应，施行边缘切除后，局部复发率仍然非常高。与此相比，那些位于肢体远端的小而表浅的病变，对新辅助疗法反应满意者，局部复发风险较低。
若触诊发现局部淋巴结异常，往往提示有转移的可能，应在对原发肿瘤施行手术之前进行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移则病变属Ⅲ期，其预后凶险。
对Ⅰ期小肿瘤，广泛切除是肯定的治疗，其复发率不高。如一旦复发，则需广泛截肢。常遇到的麻烦是在术前并未认识到是滑膜肉瘤，而作为腱鞘囊肿行囊内或边缘切除。术后已摸不到肿物，无法确定其分期，待病理结果为肉瘤，已将病变扩大到伤口的边缘。其处理办法是等待局部有了复发的证据，再来设计手术方案。此种办法的缺点是有转移的中等危险，并且其复发也比原来广泛，处理也被耽搁。其变通的办法是对危险区行放射治疗以抑制未表现出来的复发。用放疗的缺点是不能肯定手术时播散的范围，并且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，放疗效果更差。再者在手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能更为障碍。再一个变通办法是在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是肯定的。
Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤，需要彻底外科处理，广泛切除或广泛截肢有较高的复发率，附加其他治疗，特别是在术前给予放射治疗，使高度恶性的滑膜肉瘤行广泛切除后的复发率明显降低。至于更为保守的边缘切除并用附加放疗，能否有如上述良好结果，则尚无报道。附加治疗对此肿瘤效果较好是由于滑膜肉瘤对放疗较其他软组织肉瘤更为敏感。
滑膜肉瘤即可向区域淋巴结转移。也可向远隔肺部转移。对于前者，做淋巴结肿物放疗后，行局部切除，仍可使疾病控制一定时间，从理论上讲行化疗对于微小转移是有效的。
以手术切除肿瘤为主要治疗，并争取做到广泛切除，如有重要血管受肿瘤侵犯血管需随肿瘤一并切除，则有行血管移植的必要，切除不彻底有较高的局部复发率，文献报道，边缘切除，复发率高达77%。
好发肺转移，但淋巴转移也不少见，其发生率20%左右，因此凡引流淋巴结较大者在肿瘤切除的同时必要施行淋巴结清扫术。
5年生存率在20%～50%左右，局部切除不彻底者，可辅加放疗，目前化疗效果尚不肯定。
2.化疗
新辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使本应截肢的患者得以施行保肢手术。由于此方面数据不足，不能得出可靠的满意反应率。
术后化疗，作为局部淋巴结和(或)远隔部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有部分反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。
3.放疗
大部分滑膜肉瘤对新辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得满意的缓解。
滑膜肉瘤是怎么形成的 外伤
滑膜肉瘤的形成可能是由于外界物体的打击、碰撞或化学物质的侵蚀而造成了外部损伤，如果这些损伤长时间得不到愈合，则可能导致深层组织形成肿瘤，即滑膜肉瘤。
得了滑膜肉瘤该怎么治疗
1、手术治疗：
手术治疗是滑膜肉瘤的首选治疗方法，但是手术治疗往往不够彻底，患者还会出现复发的迹象。对于早期的滑膜肉瘤来说，手术以广泛的切除为主。但是患者一旦出现了复发，那么就还需要广泛的截肢。而对于中晚期的滑膜肉瘤患者来说，广泛的切除也具有很高的复发率，因此在术前还要对患者进行放射治疗。
2、放疗：
放疗对大部分的滑膜肉瘤患者具有一定的效果，当放疗作为最终或是姑息治疗方法时，一般可以使患者的病变获得一定的缓解。
3、化疗：
辅助化疗偶尔还会产生一定的治疗效果，可以帮助患者实行保肢手术。但是对于一些手术后出现了局部淋巴结转移或是远处部位转移的患者来说，化疗的治疗不起明显的作用。即使化疗对有些患者起到了一定的效果，但是也不能对病变达到长期的控制。
4、中医治疗：
中医治疗滑膜肉瘤注重整体的治疗，不局限于患者的肿瘤。中医大多通过中药来进行治疗，中药能够直接作用与患者的癌细胞，有效的对癌细胞进行消灭，并且还不会对患者的身体造成任何的损害
滑膜肉瘤是怎样一种病
滑膜肉瘤是一种源于身体软组织的恶性肿瘤。除了长在四肢，还可能发生在腹壁或腹腔内。发生的部位不一样，症状表现也不一样。滑膜肉瘤如果长在四肢上，是可以看到或者摸到的。如果长在腹腔中，就很隐蔽，早期一般也没有症状。滑膜肉瘤是一种罕见病，患病概率很小。
滑膜肉瘤是肉瘤中非常“小众”的一种肿瘤，患病率大概只有2.5/10万，多数患者是年轻人。肉瘤分为多种类型，能细分出200多种。肉瘤中更多见的是脂肪肉瘤，在肉瘤疾病中发病率占20%—30%。脂肪肉瘤，就是来源于脂肪细胞的恶性肿瘤。脂肪瘤是良性肿瘤，相对较小，身体富含脂肪的部位均为脂肪瘤的好发部位。而脂肪肉瘤却是恶性肿瘤，一字之差，性质完全不同。人为什么会长滑膜肉瘤或是脂肪肉瘤，目前医学界没有定论。
滑膜肉瘤好发于四肢，而脂肪肉瘤更“偏爱”腹腔脏器，尤其是喜欢“藏匿”在身体的角落里，大多长在腹膜后面。普通人平时觉得肚子大、肚子胀，一般都会认为是消化问题，甚至只是觉得自己变胖了，很少有人会想到有可能是身体里长了一个肿瘤。虽然有人每年都做一次常规体检，甚至是专门的防癌体检，但这种肿瘤很难通过普通体检早期发现。由于腹膜后方的脂肪肉瘤位置很深，通常长在肠子后方，肠子里有气体，而B超检查最怕气体干扰，所以做B超时肠子后方的东西很难看到，容易遗漏此类病变。如果持续腹胀或者摸到腹部包块，建议做个CT排除。
据统计，美国每年腹膜后肉瘤新发病例大概在9000—10000人。因为此类疾病不易早期发现，且治疗难度大。临床研究发现，对于肉瘤类疾病而言，多学科协作共同诊疗、扩大切除是最佳治疗方案。接受规范的手术治疗，术后5年复发率可以从50%降低到20%，5年生存率能达到70%以上。
什么是肿瘤免疫治疗
肿瘤免疫治疗是应用免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。 肿瘤免疫治疗近来备受关注，是肿瘤治疗领域的焦点。近几年，肿瘤免疫治疗的好消息不断，目前已在一些肿瘤类型如黑色素瘤，非小细胞肺癌等的治疗中展示出了强大的抗肿瘤活性，并已有肿瘤免疫治疗药物获得美国FDA(Food and Drug Administration, FDA)批准临床应用。肿瘤免疫治疗由于其卓越的疗效和创新性，在2013年被《科学》杂志评为年度最重要的科学突破。 肿瘤免疫治疗有望成为继手术，化疗，放疗，靶向治疗后肿瘤治疗领域的一场革新。
为什么会得滑膜肉瘤
遗传因素
家族遗传可能会导致的滑膜肉瘤，因为滑膜肉瘤具有一定的遗传性，会在一定的情况下遗传给下一代，但一般的遗传几率在20%左右，因此遗传导致的滑膜肉瘤比较少见。
疾病癌变
在患有关节性疾病或滑膜炎时，如果没有及时治疗，随着时间的推移，炎症就会癌变，从而患上滑膜肉瘤。
关节受损
在外界因素的刺激下，也容易直接患上滑膜肉瘤，例如身体遭受比较强烈的撞击或受到某些化学物质的影响等，都会给身体带来一定的伤害。
淋巴瘤是不是癌症
癌症是指的恶性肿瘤，肿瘤有良性和恶性之分，恶性肿瘤就是我们平常所说的癌症。一般是指来源于上皮的一些恶性肿瘤就称为癌，比如说肺癌、乳腺癌等等。但是有一些特殊类型的，比如说来源于间叶组织的是称为肉瘤，比如说滑膜肉瘤、骨肉瘤，其实这个也是指的恶性肿瘤，也是属于癌症。淋巴瘤是指原发于淋巴结或者淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤，所以是属于癌症的。
肌肉组织肿瘤是什么呢
软组织肿瘤的种类繁多,名称混杂,特别是软组织恶性肿瘤的病理形态学,随着对其认识的不断提高,经常更改其病理命名,致使临床工作者在处理过程中感到比其他恶性肿瘤困难得多.最近关于软组织肿瘤的病理分类又有新的变化,重新命名了一些肿瘤,如滑膜肉瘤改为恶性腱鞘巨细胞瘤等,这种情况是其他任何肿瘤所没有的.
建议：流行病学软组织恶性肿瘤,又称组织肉瘤,仅占全部恶性肿瘤的1%左右.在儿童期软组织肉瘤的发病次于白血病,脑肿瘤和淋巴瘤,居第四位.在软组织肉瘤中最常见的是纤维肉瘤,滑膜肉瘤,横纹肌肉瘤,脂肪肉瘤,平滑肌肉瘤和间皮肉瘤等.在儿童期,国内外的资料均认为横纹肌肉瘤的发病率最高,其次是纤维肉瘤. 病因学根据目前对软组织肿瘤的认识水平,对其发生都认为不是单一的因素所致.诸多的证据表明电离辐射是肉瘤发生的原因,例如,在乳腺切除术后经照射以后胸腔发生的纤维肉瘤.
肉瘤可不可以吃大闸蟹
滑膜肉瘤不宜多吃大闸蟹 滑膜肉瘤是存在于关节、滑膜等软组织的恶性肿瘤，多发生在四肢部位的关节处，患有滑膜肉瘤的患者可以适量进食大闸蟹，大闸蟹含有非常高的优质蛋白质和微量元素，对于人体营养充分摄入有很大帮助；但是螃蟹性寒，且饮食还需全面均衡，所以大闸蟹不宜多食，要以高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食为主。
为什么会得滑膜肉瘤 滑膜肉瘤如何治愈
1、手术治疗。一般在患有滑膜肉瘤时，医生会选择采用手术切除的方式进行治疗，如果在初次手术后能够对滑膜肉瘤进行彻底切除，基本上能够完全治愈，但如果切除进行得不彻底，会有很大几率导致滑膜肉瘤复发。
2、放疗。放疗是治愈滑膜肉瘤的手段之一，一般在经过放疗后，大部分的滑膜肉瘤都能得到一定的缓解，如果放疗的效果明显，则疾病复发的几率也会随之降低。
3、化疗。化疗对滑膜肉瘤只能起到部分的治疗效果，并不能完全治愈滑膜肉瘤。
软组织肉瘤是由什么原因引起的
(一)发病原因
1.纤维肉瘤 现代纤维肉瘤是指由纤维细胞及其产生的纤维构成的恶性肿瘤。主要成分是保持产生网硬蛋白(reticulin)能力的退行发育的梭形细胞。Virchow(1863)首先提出纤维肉瘤的诊断，但与现代含义明显不同。来源于兼性成纤维细胞的其他类型肿瘤已被排除在外。
2.平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤19世纪中叶已见有报道。一般认为来源于平滑肌肉细胞或有向平滑肌分化能力的间叶细胞。平滑肌肉瘤的病因不清，创伤、电离辐射或其他损伤对肿瘤的发生发展有一定影响。近来有研究指出，Epstein-Barr病毒是免疫缺陷病人发生平滑肌肉瘤的一个危险因素。
3.恶性周围神经鞘瘤 起源于周围神经鞘的固有细胞成分。其中应除外神经外膜(神经鞘)或周围神经血管系的肿瘤。虽然许多例证认为恶性周围神经鞘瘤来源于施万细胞，一些还可以显示成纤维细胞或周围神经细胞分化的证据，然而，有人不赞成使用周围神经鞘瘤的命名，认为称恶性施万细胞瘤似乎更好。
4.脂肪肉瘤 是一种恶性肿瘤，特征性表现在脂肪母细胞的分化上，在不同的分化阶段，出现不规则的脂肪母细胞。
5.腺泡状软组织肉瘤 原发于间叶组织，但却呈现腺泡状(器官样)结构，有别于通常肉瘤细胞散在排列的特点。Christopherson等(1952)首先用腺泡状肉瘤报道本病。本瘤病因不清楚，组织起源有几种假说，但均无定论。WHO(1992)分型归为其他类。
6.血管外皮瘤 非常少见。其特点是瘤细胞在基底膜外增殖。可表现为良性，也可表现为恶性。恶性者可称血管外皮肉瘤，也可统称为血管外皮瘤。
7.血管肉瘤(angiosarcoma) 意指脉管肉瘤，应包括血管肉瘤(hemangiosarcoma)和淋巴管肉瘤(lymphangiosarcoma)。因为淋巴管肉瘤非常少见，故仅叙述前者。
8.滑膜肉瘤 Sabrazes(1934)最先使用滑膜肉瘤一词，当时误认为来源于关节滑膜。而后的众多研究发现，组织结构内有上皮样的腺体，以及偶在间质，梭形肉瘤成分显示角蛋白和上皮膜抗原。由此可见，其组织来源与关节滑膜无关。现被划归起源不明肿瘤，名称仍沿用滑膜肉瘤，组织学的重要特点是双相分化。
9.上皮样肉瘤 上皮样肉瘤的组织来源不明，由于镜下以类似上皮样细胞为主，故Enziger等(1970)正式命名为上皮样肉瘤。
10.淋巴管肉瘤 肿瘤起源于淋巴管内皮，其原因与放疗等原因引起的慢性淋巴水肿有关，先天型淋巴水肿也可发生。
11.恶性间皮瘤 恶性间皮瘤(malignant mesothelioma)，儿童罕见，有家族发病的报道，也有人认为其发生与接触石棉、二氧化钍有关。
(二)发病机制
1.软组织肉瘤的分期 Ennrking(MTS)于20世纪80年代初提出的分期方法简单、明了，突出了肉瘤的特点。概括为GTM系统，临床应用较多。1987年MTS和AJC对各自的分期进行了统一。具体内容如下：
Ⅰ期：ⅠA：G1T1N0 M0 G1：低度恶性
ⅠB：G1T2N0 M0 G2：中度恶性
Ⅱ期：ⅡA：G2T1N0 M0 G3：高度恶性
ⅡB：G2T2N0 M0T1：间室内
Ⅲ期：ⅢA：G3T1N0 M0 T2：间室外
ⅢB：G3T2N0 M0N0：无淋巴结转移
Ⅳ期：ⅣA：G1～3T1～2N M0 N1：淋巴结转移
ⅣB：G1～3T1～2N0～1 MLM0：无远隔转移
ML：远隔转移
(G的含义包括组织学、临床和影像学表现)。
2.病理变化
(1)纤维肉瘤：肿块圆形或椭圆形，切面灰白或黄白，大小不一，小的肿瘤似可有包膜，大的分界不清，往往浸润组织。光镜下肿瘤由呈囊状交织排列的梭形成纤维细胞组成，胞浆少，各束细胞间由胶原纤维分开，组织学形态比较一致。先天性及婴儿纤维肉瘤细胞有丝分裂比较多见，可有淋巴细胞散在。
(2)恶性纤维组织细胞瘤：肿瘤多呈结节状，大小不一，2～20cm，多无包膜，切面为灰白色，鱼肉状，可有出血坏死，有时含有囊腔。显微镜下肿瘤主要由组织细胞样细胞和成纤维细胞样细胞构成，呈多形性，典型和不典型核分裂象多见于组织细胞样细胞。肿瘤多发于四肢，其次是躯干，腹腔内、腹膜后、骨骼、乳房也均有可能。肿块呈单个结节状，开始时可很少，但常易犯局部深筋膜，有时呈溃疡状。肿瘤早期即可向区域淋巴结和远处转移，深部肿瘤可发生远处转移灶的症状先于原发灶的情况。
(3)脂肪肉瘤：脂肪肉瘤分5种组织类型：分化良好型、黏液样型、圆细胞型、多形型和混合型，该分型与预后相关，分化良好型预后最好，儿童多为该型和黏液样型，预后均良好。
(4)平滑肌肉瘤：一般将其分为3类：
①腹膜后和腹腔内(大网膜、肠系膜、胃肠道和其他脏器)。
②皮肤和皮下组织。
③脉管源性平滑肌肉瘤。
肿瘤质地坚韧，大小不一，中央常有坏死，无被膜覆盖，光镜下细胞呈长梭型，胞浆丰富，核分裂象多见。
(5)婴儿血管外皮细胞瘤：肿瘤为多房性，大小不一，界限清楚，显微镜下肿瘤内毛细血管紧密聚集，肿瘤由血管扁平细胞组成，血管间有大量外皮细胞增生。肿瘤细胞向血管内生长，可见核分裂和坏死情况，在小儿中这并不提示恶性。少数情况下，肿瘤可向周围组织浸润，甚至远处转移，则肯定为恶性。
(6)恶性血管内皮瘤：该肿瘤的发生有人认为与慢性淋巴水肿有关，也有认为放射性射线辐射可导致本瘤。肿瘤直径多在几厘米范围，切面灰白或灰红色，形态不规则，质软，肿瘤内可见大小不一的腔隙，显微镜下可见广泛增生的内皮细胞，其结构呈形状不规则的血管腔，相互吻合成网。细胞核分裂多见。
(7)淋巴管肉瘤：肿瘤内见不规则的脉管结构，衬以恶性内皮细胞，细胞呈卵圆形或棱形胞浆。第Ⅷ因子相关抗原也是本瘤的一个标志。
(8)滑膜肉瘤：肿瘤主要发生在关节旁，为圆形或多房性肿块，附着于关节周围的肌腱、腱鞘或关节囊的外面，切面呈黄或灰白色，光镜下肿瘤有两种形态的细胞，如癌的上皮细胞和像显微肉瘤的棱形细胞。
(9)恶性间皮瘤(maglignant mesothelioma)：肿瘤主要发生于体腔浆膜，如胸膜、腹膜、心包膜、睾丸鞘膜等。儿童患者的胸膜最多见，占85%左右。组织学分为：上皮型、纤维型与上皮和纤维混合型。光镜下可见肿瘤内有许多乳头状细胞和纤维肉瘤状细胞，核仁显著，核有丝分裂象多见。
(10)恶性神经鞘瘤(maglignant schwannoma)：典型病变是在一较大的神经行径中，有一菱形肿块，脊神经的远、近端均匀变粗，表明肿瘤向神经外膜扩展。肿瘤一般大于5cm，表面呈多肉状，可有出血或坏死区。光镜下与纤维肉瘤相似，但本瘤的细胞有不规则的轮廓，细胞核呈波形、弯形或逗号形。
(11)恶性间叶瘤：恶性间叶瘤(malignant mesenchymoma)是一种来自间叶成分软组织肉瘤，儿童少见。男性多于女性。
肿瘤有多种恶性软组织，以横纹肌肉瘤、血管内皮瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘肉瘤和平滑肌肉瘤为最多。因组织学多样性，故表现也多样性，总的来说很像横纹肌肉瘤。
(12)腺泡型软组织肉瘤：腺泡型软组织肉瘤(alveolar soft tissue sarcoma)是一临床-病理实体，小儿少见，多见于15岁左右的青少年，女性多于男性。肿瘤无明显界限，质软和易碎。切面呈黄白或灰红色，中央含坏死和出血区，肿瘤周围有较粗的血管。光镜下致密的小梁将肿瘤分为大小不同的腔隙，腔隙中有界限分明的瘤细胞岛，瘤细胞中有坏死和脱落。
(13)上皮样肉瘤：上皮样肉瘤(epithelioid sarcoma)是一种罕见的肉瘤，多发生于青少年，男性多于女性，本瘤约占全部软组织肿瘤的1%。
本瘤是位于深部的一个或几个肿块，直径0.5～5cm，与肌腱或筋膜有密切关系。肿瘤光滑或呈分叶状，坚实，边缘不清楚。切面带黏性，灰白色间隔黄褐色的出血区。显微镜下，细胞为明显小结状排列，中央有坏死变性倾向，胞浆为嗜伊红性，呈上皮形态，有丝分裂象多见。
肺部少见的恶性肿瘤有哪些表现及如何诊断
在肺部少见的恶性肿瘤中，绝大多数为周围型，近一半患者无临床症状，其中淋巴瘤占41%，癌肉瘤占20%，黏液表皮癌占15%，肉瘤占18%，其余是恶性黑色素瘤。
肺淋巴瘤：分为霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤，分别占肺部肿瘤的0.5%或0.33%。原发肺淋巴瘤罕见，多为转移瘤，大多为原发纵隔的霍奇金淋巴瘤的转移瘤。肺原发淋巴瘤的预后好于继发。
1.肺继发淋巴瘤 淋巴瘤累及肺占44%～70%，为前纵隔或气管旁到邻近的纵隔淋巴结，再到肺门淋巴结，最后到肺，肺受累可为直接扩散或分离的结节，只有当大块病变(指前纵隔或气管旁包块>30%胸直径时)时才累及胸膜、心包或胸壁，以上主要是指霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤在尸检中约50%累及肺，最常见的是大细胞型。也可见于治疗后复发或继发于肺者。
CT可见以下表现 ①肺结节<1cm;②>1cm的肿块或肿块样融合体，伴或不伴空洞;③肺泡或间质渗出;④胸膜包块;⑤支气管周围或血管周围增厚，有或无肺不张;⑥胸腔积液;⑦肺门或纵隔淋巴结增生。超过68%的患者同时可见以上3个或更多CT异常征象，可用于鉴别其他疾病。
2.肺原发淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤：罕见的原发肺淋巴瘤可发生在肺内任何正常存在淋巴组织的部位，如支气管相关淋巴组织和黏膜相关淋巴组织，肺间质或肺内、胸膜下淋巴结。肺内及胸膜下淋巴结较常见，特别是>25岁者。淋巴管造影证实18%的正常人有肺实质内的肺内淋巴结。肺非霍奇金淋巴瘤分期(表1)。
原发肺淋巴瘤主要源于B淋巴细胞，有人报道可源于中心细胞，其由滤泡旁B淋巴细胞转化而来，这些B淋巴细胞表达κ-或λ-免疫球蛋白轻链，提示为源于单一B细胞的克隆增生，要鉴别良性淋巴病变(包括淋巴细胞间质性肺炎、假性淋巴瘤)与肺原发淋巴细胞淋巴瘤很困难。
鉴别良、恶性淋巴样病变的3个指标：①未成熟淋巴细胞;②无胚发中心;③累及肺门淋巴结。但有人认为第3项不能用于诊断一定是良性病。总之，良性淋巴瘤的主要临床问题是鉴别各型及明确诊断。
淋巴细胞性间质性肺炎：Carrington及Lebowl966年首先报道，Liebow和Carrington在1973年进一步定义LIP为淋巴细胞浆细胞及组织细胞广泛肺间质渗出，部分病例可有胚发中心，称之为“广泛淋巴样组织增生”。有人认为LIP与免疫功能缺陷有关，如：异常丙种球蛋白血症，绝大多数患者为成年女性(50～70岁)，无特异性症状，典型胸部X线特征为弥漫双下肺叶网状渗出，小的1cm，大的在约3cm的结节或斑片，此瘤可伴免疫疾病，如：Sjoogren综合征(占1/3)、结缔组织病、自身免疫病及免疫缺陷病(包括AIDS)。
假性淋巴瘤：Saltzstein在1963年在区分良、恶性淋巴细胞肺渗出时，定名了良性淋巴细胞增生性假瘤，后成为肺的结节性淋巴增生，也有人称为分化好的淋巴细胞淋巴瘤。该瘤为反应性淋巴增生，可见肺内1个或多个结节或局部渗出，无症状，见于30～80岁，平均51岁，症状为发热，切除包块可诊断和治疗，手术区复发率低，预后佳。
小淋巴细胞淋巴瘤：当非霍奇金病累及肺时，50%～60%的病人是小淋巴细胞和浆细胞样淋巴细胞的增生，发病年龄20～90岁，峰值为60岁，男女相等，1/3无症状，症状包括：咳嗽、憋气、胸痛、咯血等。手术切除或加化疗、放疗。预后佳，70%～83%可5年存活，存活中值4～9.75年。
大细胞组织细胞淋巴瘤：极少见，可合并AIDS，无AIDS者更多见于女性，非AIDS者在50～60岁，肺门淋巴结易受累，病变易发于上肺，也可全肺受累，可侵及胸壁或胸膜，空洞可见于混合型(即大、小细胞型)，尽可能手术切除，肺门淋巴结阳性时需放疗;播散时需化疗。大细胞型比小细胞型更具侵袭性，预后更差。在初次治疗几个月至几年间，53%可复发。
淋巴肉芽肿病：Liebow 1972年首次报告，其非典型的淋巴细胞渗出累及肺和其他器官(皮肤及脑)的血管。中年成人多见，男性稍多。可出现咳嗽、憋气、胸痛、发热、疲乏及体重减轻。胸部X线：多发肺小结节，0.6～0.8cm，边界不清，位于下叶，环磷酰胺及泼尼松可能有益，2/3的中位存活期为14个月，38%的病人1年内死亡，平均存活23.8个月。此病可能为周围T细胞淋巴瘤，原发可在肺，预后差。
浆细胞病变：巨球蛋白血症、浆细胞瘤及多发性骨髓瘤在肺内罕见，Noach 1956年首次报告巨球蛋白血症累及肺，全身症状可有淋巴结肿大、脾大、减重等。以上几种应尽可能手术切除，但绝大多数只能化疗。多发骨髓瘤可作为单发或全身病的一部分累及肺。
原发肺霍奇金病：肺原发霍奇金不常见，平均年龄42.5岁(12～82岁)，峰值年龄为双峰型，首峰在21～30岁。二次高峰在60～80岁，男女比例为1∶4，最常见症状为咳嗽、减重、胸痛、憋气、咯血、乏力及红疹。胸部查体见肺实变征象，也可基本正常，其他体征有：胸廓反常呼吸运动、皮疹、水肿及淋巴结肿大。放射学：绝大多数为肺内结节影，有空洞、渗出、肺不张及胸腔积液。支气管镜检查多正常，几乎所有均需开胸活检确诊，组织学最多见结节性硬化或霍奇金的混合细胞型。
治疗包括：手术、化疗和放疗。受累肺组织超过1叶者预后差，其他预后差的因素是：发热、盗汗、减重10%以上、胸腔积液、空洞等。
3.软组织肉瘤 原始间质细胞存在于人体的某一脏器，其增生及成熟为脂肪纤维组织、肌肉、软骨或骨。间质来源的肿瘤源于支气管或血管壁的基质成分或肺实质的间质，其长入肺实质，偶可突出至支气管腔，侵犯及突破支气管上皮，因此无表皮脱落细胞，细胞学检查无益。
大体肿瘤呈边界清，有包膜的肺实质内包块，通常为局部侵犯播散，可能侵犯胸膜及胸壁，罕见空洞。
可在任何年龄发病，男女相等，左右肺发病率相等。常见症状为：咳嗽、胸痛、憋气、咯血、发热、乏力、畏食等，体重减轻常是晚期症状。常为单发，限于一肺，其直径1～15cm或更大，一般直径6～7cm，侵犯胸壁后可有胸腔积液，15%肿瘤阻塞支气管致远端肺改变。多血行转移，淋巴转移罕见。有人将其分为3类：①肺实质及支气管(内)肉瘤;②大血管源肉瘤;③小血管源肉瘤。
4.肺实质及支气管(内)肉瘤：原发性肿瘤罕见，常见类型有：
(1)原发肺滑膜肉瘤：滑膜肉瘤是一种独特而罕见的软组织恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的12%。2002年以前的英文文献仅有3l例原发肺滑膜肉瘤报道。
1934年Sabrazes认为其是起源于关节滑膜或向滑膜方向分化的恶性肿瘤而将其命名为滑膜肉瘤。目前普遍认为滑膜肉瘤是由间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤，分为单相型和双向型。部分病例细胞分化很差，形态及预后不同于以上两型，称为低分化型。滑膜肉瘤多发生于四肢大关节的邻近的部位，与肌腱、腱鞘、滑膜结构密切相关，常位于关节囊处，也可发生于无滑膜结构的部位，占5%～15%。
发生于肺的滑膜肉瘤主要临床表现是胸痛、咯血、气短和咳嗽。发生于肺外的滑膜肉瘤的临床表现主要是包块和疼痛，而滑膜肉瘤的大体标本检查是肿块边界较清，但无包膜，呈灰或棕褐色。切面为鱼肉色，质脆，可见黏液变性或出血坏死区。镜检肿瘤细胞具有向上皮样细胞及间质细胞双向分化功能。超微结构显示肿瘤细胞胞质含有丰富的核糖体，偶有线粒体扩张，粗面内质网大量成节分布，并有发育良好的桥粒型细胞相连接。滑膜肉瘤由于其组织结构复杂，易误诊为其他软组织肉瘤或炎症。
原发性肺滑膜肉瘤在鉴别诊断上首先要与肺转移性滑膜肉瘤相区别，次型肉瘤须与肺原发性其他肉瘤(纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮瘤、神经鞘瘤)鉴别，免疫组化染色可帮助区别二者。
滑膜肉瘤在治疗上一般应对原发肿瘤行广泛切除，根据临床分期，可采用手术前后放、化疗。放疗有效剂量不应小于40cGy，放疗野应包括瘤床及周围2～5cm正常组织。化疗在肉瘤的治疗中很重要，最常用的是VAC方案。近年来ADM、DPP、Vp-16、IFD、DTIC和紫杉类等药物用于软组织肉瘤并取得了较好的疗效。与滑膜肉瘤预后有关的因素依次为患者的年龄、病变部位、病变大小、病程长短，而具体到每个患者早期诊断和治疗是至关重要的。Enzinger报道滑膜肉瘤5年生存率为25.2%。若肿瘤直径<4cm或有广泛钙化预后较好，5年生存率可达82%。复发多在治疗后2年，有1/3～1/2的病例有转移。近些年对滑膜肉瘤的遗传学研究发现滑膜肉瘤的预后与肿瘤的细胞核有丝分裂率有明显相关性。异倍体DNA含量尤其是s期，可以作为制定滑膜肉瘤恶性度的客观指标。一般认为核分裂率>10/10HPF则预后不良。
(2)纤维肉瘤及平滑肌肉瘤：可发生在气管内及肺实质内，支气管内的此类肉瘤多见于青少年，可有咳嗽及咯血等症状，多局限在支气管内，并不侵犯肺实质，切除术预后好。由于其易引起症状，故多在早期诊断并手术。周围病变多为实性，偶见空洞，预后较支气管内纤维肉瘤差。有人认为瘤体大的较小的预后好，因其生长慢，5年存活率45%，肿瘤细胞的有丝分裂率、大小及累及周围组织(包括胸壁、膈、纵隔)等都是预后的影响因素。
(3)肺横纹肌肉瘤：罕见，绝大多数横纹肌肉瘤占据1个或多个肺叶，侵犯局部组织，特别是支气管和肺静脉，可伴先天性腺样畸形，肺胚细胞瘤也偶见伴先天性腺样畸形。多见于儿童。
(4)恶性纤维组织细胞瘤：常见于成人的四肢及腹膜后，少见于肺，且少于纤维肉瘤等，年龄见于18～80岁，平均55岁，常见呼吸道症状，各叶分布均匀。治疗：选择完全切除，术后放、化疗。预后：较差，与分期、切除彻底性、是否侵犯胸壁及转移有关。
(5)肺软骨肉瘤：年龄23～73岁，平均46岁，男女均等，有呼吸道症状，左肺多见。X线胸片可见钙化或骨化。大体见切面呈灰色，有包膜，边界清。镜下见钙化或骨化的恶性软骨，预后较差。
(6)肺骨肉瘤：罕见，定义骨外骨肉瘤：①肿瘤必须由单一的肉瘤组织构成，除外恶性混合间质瘤的可能;②骨样或骨成分必须由肉瘤构成;③原发的骨肿瘤能除外。患者在35～83岁，平均61岁。男女均等，最常见症状为胸痛，左右发病等，治疗为切除术，预后较差。
(7)其他肉瘤：脂肪、神经源肉瘤及恶性间质瘤同样罕见。预后：所有以上梭状细胞肉瘤，除平滑肌肉瘤及支气管内纤维肉瘤外，预后很差，极少活过1年。
5.大血管起源的肉瘤 肺动脉干肉瘤是原发于肺动脉或心脏的肺动脉瓣的肿瘤，多依肿瘤的主要细胞类型分为：未分化、平滑肌及纤维肉瘤，在血管内向远侧或向血管外侵入肺内播散。
可见于20～81岁，平均50岁，女性稍多见，症状为胸痛、憋气、咳嗽、咯血及心悸，可有心脏收缩期杂音，伴近端血管扩张的肺动脉高压是特定指征，晚期有右心失代偿表现。
X线胸片：见分叶状肺门旁肿物;血管造影见肺动脉内多发缺损;CT及MRI有助诊断。治疗：应行切除术，术后可辅助其他治疗，但预后差。
6.小血管起源的肉瘤 恶性或低度恶性的肺内该类肿瘤有：血管肉瘤、上皮样血管内皮瘤、血管外皮瘤及血管内皮瘤。Kaposi肉瘤不在此讨论，因其无肺内原发。Enzinger及Weiss(1983)定义的“血管内皮瘤”通常认为是血管肿瘤，但不能确定其准确的组织学分类作为其最终的生物行为。
血管肉瘤：肺内极罕见，最可能为肺动脉干或胸外的右心室的转移癌，可伴血胸或肥大性肺性骨关节病，预后差。
上皮样血管内皮瘤：Dail及Liebow 1975年首次报道，最初称血管内支气管肺泡瘤，后称为硬化性内皮瘤，最后定名为上皮样血管内皮瘤。可见于软组织、肺、肝、骨。年龄4～70岁，1/3为30岁以下，女性是男性的4倍。无症状或有干咳。X线胸片及CT见：双肺许多小结节，直径1cm左右，诊断后平均成活4.6年，也有报道反复外科切除后存活24年者。多因肺功能不全死亡。
血管外皮细胞瘤：源于无处不在的毛细血管外皮细胞，常位于下肢软组织及腹膜后。发生于肺的男女相等，平均46岁，1/3无症状，可有胸痛、咯血、憋气及咳嗽，偶伴肺性骨关节病。X线胸片示：分叶-界清、密度均匀的软组织影。
治疗为手术切除。预后不同，依胸部症状、大小(超过8cm)、有胸膜及胸壁侵犯、肿瘤坏死及巨大细胞(>3个有丝分裂/10高倍野)而定。>5cm者有33%转移，>10cm者66%有转移。诊断后2年内多复发，对放、化疗无效。
7.癌肉瘤 此类肿瘤主要由上皮成分和间质成分构成。上皮成分常为鳞癌，间质成分常为纤维肉瘤。相对于单一的肉瘤及鳞癌，癌肉瘤的分化程度及预后明显差。
50岁以上病人多见，男性发病约为女性的5倍，最常见于远端支气管，瘤体常生长较慢，更多为腔内生长，浸润气管壁生长较少见，但也可见侵及周围肺组织，局部淋巴结转移及远处转移，特别是脑转移最常见。症状为咳嗽、咯血，胸痛不适也可见。可有肺性骨关节病。周围者可无症状。肺癌肉瘤有以下特点：①多见于老年男性;②大支气管腔内息肉样包块;③组织学：恶性上皮细胞簇可见非典型纺锤状或多形性肉瘤细胞组成的基质;④免疫组化：细胞角蛋白抗体显示上皮成分，而基质对波形蛋白(vimentin)起反应。
应尽可能手术切除，1年生存率不足20%，少数病人存活可超过5年或更长，也有活10～20年者。
8.肺母细胞瘤 为两种恶性间质及上皮成分肿瘤构成，其成分近似癌肉瘤，似肺在3个月的胚胎状态，故称为肺胚细胞瘤。在1952年，Bamard以胚胎瘤的名词首先报道该病;1961年，Spencer定名为母细胞瘤，
根据组织学特性分为：①分化好的胚胎腺癌，为恶性上皮成分似胚胎的肺，但无恶性基质;②双相母细胞瘤。平均年龄35岁(1～72岁)，女稍多于男，41%无症状，可咳嗽、咯血、憋气，体检无异常，个别呼吸音减弱。
X线胸片：单侧肺包块，可呈周围型或中心型。化验无特殊，纤支镜和穿刺对诊断有益，54%为分化好的胚胎腺癌，46%为双相胚细胞瘤，前者大小在1～10cm(平均4.5cm)，后者2～27cm(平均10.2cm)。组织学为恶性腺体及成人肉瘤样或胚胎间质成分。
治疗采用手术切除，可辅以化疗，瘤体<5cm者预后较好。分化好的胚胎腺癌预后好于双相母细胞瘤，转移与复发是预后差的原因。
9.恶性畸胎瘤 肺内畸胎瘤少见，绝大多数恶性发生在左上叶，原因不明，一半是恶性，易与胚细胞瘤混淆，预后差。
10.恶性室管膜瘤 病变原因不明，推测其为小细胞癌治疗过程中的化生产物，Crotty 1992年首次报告1例小细胞癌治疗后患者，单发周边型室管膜瘤的超微及免疫学特征与小细胞肿瘤明显不同。
11.支气管恶性黑色素瘤 29～80岁均可发病，男女无差异，多位于隆突及支气管，气管发病较少见。症状体检及放射学与原发支气管癌相同。诊断原发性支气管恶性黑色素瘤，需首先除外其他原发部位，参考标准如下：①既往无皮肤病变(特别是黑色素瘤)手术史;②无眼肿瘤手术史;③单发肺肿瘤;④形态为原发肿瘤特征;⑤切除时无其他器官的黑色素瘤;⑥尸检无其他器官原发黑色素瘤。所有病例均须与黑色类癌鉴别，免疫及超微结构在两者的差别如表2所示。
一旦确诊原发肿瘤应尽量手术切除，预后中等，报道称最长可存活11年。
滑膜肉瘤的治疗方法有哪些？
滑膜肉瘤的治疗以手术切除为主，争取广泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不彻底，局部复发率高。本病通过血行易向肺部转移，也有淋巴转移，凡引流淋巴结较大者，在肿瘤切除的时，施行淋巴结清扫术。本病5年生存率在20%～50%，局部切除不彻底者，可辅以放疗，目前化疗效果尚不肯定。滑膜肉瘤是恶性程度很高的肿瘤，晚期因远处转移，病情轻重不一，预后相对较差。药物对滑膜肉瘤无明显作用，化疗药物仅用于术后辅助治疗，术后应用抗生素以防感染。
1.手术
滑膜肉瘤如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则需要根治性手术治疗。
若病变对术前放疗和或术前化疗有反应时，则局部切除后复发率小于10%。对于深部的位于肢体近端和躯干周围的较大病变，即使对辅助治疗有满意的反应，行边缘切除后，局部复发率仍高。位于肢体远端的小而表浅的病变对新辅助疗法反应满意者，复发风险低。触诊若发现局部淋巴结异常，提示有转移的可能，应在术前行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移，则病变属Ⅲ期，预后极差。
对Ⅰ期小肿瘤，以广泛切除为主，复发率低，一旦复发，则需广泛截肢。如术前未确诊滑膜肉瘤，仅作腱鞘囊肿行囊内或边缘切除，术后摸不到肿物，无法确定其分期，待病理诊断为肉瘤时，病变已扩大到伤口边缘，处理办法是等局部有了复发的证据，再设计手术方案，此法的缺点是有转移的中等危险，且其复发也比原来广泛，治疗也被延误。对危险区行放疗以抑制复发，其缺点是不能肯定手术时播散的范围，且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，治疗效果更差。对手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能障碍。在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是有效的。Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤需要彻底外科处理，广泛切除或截肢有较高的复发率，在术前给予放射治疗，使复发率明显降低。辅助治疗对此肿瘤效果较好，是因滑膜肉瘤对放疗敏感。滑膜肉瘤既可向区域淋巴结转移，也可向远处肺部转移，对于前者做淋巴结肿物放疗后行局部切除，为疾病控制争取时间，行化疗对于微小转移是有效的。
2.化疗
辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使应截肢的患者得以施行保肢手术。术后化疗作为局部淋巴结和或远处部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。
3.放疗
大部分滑膜肉瘤对辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得缓解。
滑膜肉瘤的治疗原则是什么
本病恶性程度高、病程急促者，常有早期出现区域性淋巴结或肺转移，宜行截肢或关节离断术，加区域淋巴结清扫。
滑膜肉瘤是恶性程度较高的软组织恶性肿瘤，源于关节、滑膜及腱鞘滑膜组织。发病部位以四肢的大关节为多，也可发生于前臂、大腿，腰背部的肌膜和筋膜上。主要以手术治疗为主。
滑膜肉瘤的治疗原则：
1、对滑膜肉瘤之治疗以截肢或局部广泛切除术为主，包括区域性淋巴结清除。
2、本病恶性程度高、病程急促者，常有早期出现区域性淋巴结或肺转移，宜行截肢或关节离断术，加区域淋巴结清扫。
3、病程缓慢者可行扩大切除术加区域淋巴结清扫术，术后辅以化疗及放疗。