伤寒与斑疹伤寒在诊断上的区分
伤寒与斑疹伤寒在诊断上的区分
伤寒与斑疹伤寒是病原体不同的两种疾病。由于两者都有持续发热、出疹等共同症状，直至18世纪伤寒与斑疹伤寒仍归属一类。
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。主要表现有持续发热、表情淡漠、反应迟钝、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少等，并可出现肠出血、肠穿孔等并发症。伤寒的病死率约为1%，主要死于并发症医学|教育网搜集整理。
而斑疹伤寒是由一种叫立克次氏体的微生物引起的传染病。立克次氏体是介于最小细菌(巴尔通氏体)与病毒之间的原核细胞型微生物。
(一)初期 相当于病程第1周，起病大多缓慢(75%～90%)，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，本温呈阶梯形上升，于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。
(二)极期 相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。
1.高热 高热持续不退，多数(50%～75%)呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10～14天。
2.消化系统症状 食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。
3.神经系统症状 与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。
4.循环系统症状 常有相对缓脉(20%～73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。
5.脾肿大 病程第6天开始，在左季肋下常可触及腺肿大(60%～80%)，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大(30%～40%)，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。
6.皮疹 病程7～13天，部分患者(20%～40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，直径约2～4mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在2～4天内消失。水晶形汗疹(或称白痱)也不少见，多发生于出汗较多者。
(三)缓解期 相当于病程第3～4周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。
(四)恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。
斑疹伤寒(scrubtyphus)，是由斑疹伤寒立克次体(Rickettsiatsutsugamushi)引起的一种急性传染病。鼠类是主要的传染源，以恙螨幼虫(chigger)为媒介将斑疹伤寒传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等。
感冒的鉴别诊断
1.过敏性鼻炎
临床上很像“伤风”，不同之处包括：
(1)起病急骤、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少;
(2)多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起;
(3)如脱离过敏源，数分钟及1～2小时内症状即消失;
(4)体检可见鼻黏膜苍白、水肿;
(5)鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。2.流行性感冒
为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，传染性强，常有较大范围的流行。临床特点：
(1)起病急，全身症状重，畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症明显，部分患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
(2)鼻咽部症状较轻。
(3)病毒为流感病毒，必要时可通过病毒分离或血清学明确诊断。
(4)早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。
(5)可通过注射流感疫苗进行预防。
3.急性传染病某些急性传染病(如麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒)在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。
(1)麻疹 上呼吸道感染的症状为前驱期症状，约有90%的患者在发病后2～3天在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点(科氏斑)，上感无科氏斑。
(2)流行性出血热 主要传染源是鼠类，流行具有地区性。可有头痛、腰痛、眼眶痛(俗称三痛)症状，发热、出血及肾损害为3大主征，典型患者可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期。上感全身中毒症状轻，主要以鼻咽部卡他症状为主。
(3)流行性脑脊髓膜炎 部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多症状，很快进入败血症及脑膜炎期，出现寒战、高热、头痛、皮疹。后期可有剧烈头痛病出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者，通过飞沫传播。
(4)脊髓灰质炎 是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易感。前驱期大多出现上感症状，部分进入瘫痪前期，出现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统症状，瘫痪器出现肢体不对称性、弛缓性瘫痪，多见于单侧下肢。
(5)伤寒 发热为期最早期症状，可伴有上感症状，但常有缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒病原学与血清学检查阳性，病程较长。
(6)斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见于夏秋。一般起病急，脉搏较速，多有明显头痛。发病第5～6天出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。
什么是流行性斑疹伤寒
流行性斑疹伤寒(epidemic typhus)，又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)或“典型斑疹伤寒”，是普氏立克次体(Rickettsia prowa zekii)通过体虱传播的急性传染病;其临床特点：急性起病、稽留型高热、剧烈头痛、皮疹与中枢神经系统症状。病程2--3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病。
立克次体是1910年由Ricketts从389例斑疹伤寒病人血液中发现的。1913年，Prowazekii从患者中性粒细胞中也找到了病原体;此二人都在研究斑疹伤寒中牺牲。为纪念他们遂将流行性斑疹伤寒的病原体命名为普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)
我国金代张戴人著《儒家亲事》初次提出“斑疹伤寒”病名，并能与伤寒鉴别。直到1850年上海流行时才有了准确记载。
感冒如何鉴别诊断
1.过敏性鼻炎
临床上很像“伤风”，不同之处包括：
(1)起病急骤、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少;
(2)多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起;
(3)如脱离过敏源，数分钟及1～2小时内症状即消失;
(4)体检可见鼻黏膜苍白、水肿;
(5)鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
2.流行性感冒
为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，传染性强，常有较大范围的流行。临床特点：
(1)起病急，全身症状重，畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症明显，部分患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
(2)鼻咽部症状较轻。
(3)病毒为流感病毒，必要时可通过病毒分离或血清学明确诊断。
(4)早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。
(5)可通过注射流感疫苗进行预防。
3.急性传染病
某些急性传染病(如麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒)在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。
(1)麻疹 上呼吸道感染的症状为前驱期症状，约有90%的患者在发病后2～3天在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点(科氏斑)，上感无科氏斑。
(2)流行性出血热 主要传染源是鼠类，流行具有地区性。可有头痛、腰痛、眼眶痛(俗称三痛)症状，发热、出血及肾损害为3大主征，典型患者可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期。上感全身中毒症状轻，主要以鼻咽部卡他症状为主。
(3)流行性脑脊髓膜炎 部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多症状，很快进入败血症及脑膜炎期，出现寒战、高热、头痛、皮疹。后期可有剧烈头痛病出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者，通过飞沫传播。
(4)脊髓灰质炎 是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易感。前驱期大多出现上感症状，部分进入瘫痪前期，出现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统症状，瘫痪器出现肢体不对称性、弛缓性瘫痪，多见于单侧下肢。
(5)伤寒 发热为期最早期症状，可伴有上感症状，但常有缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒病原学与血清学检查阳性，病程较长。
(6)斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见于夏秋。一般起病急，脉搏较速，多有明显头痛。发病第5～6天出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。
急性皮疹发疹性传染病
急性发疹性传染病包括猩红热、风疹、水痘、麻疹、登革热斑疹伤寒、恙虫病、伤寒、副伤寒、丹毒、野兔热、马鼻疽等多种疾病。其特点是发疹多伴有不同形式的发热。由于病种的不同，此类疾病又各有特色。
如鲜红的皮疹往往发病1～2天，先出现在上半部分和颈部，然后迅速蔓延全身，面部发红和苍白唇周，有结垢现象，疾病开始出现急性发热，咽喉痛，伴有白细胞增多和典型的阳草莓舌;
麻疹的皮疹常发于病后的第3-4天，发疹开始于面部、耳后、发际、以后遍布全身，呈斑疹或斑丘疹，后期有脱屑及色素沉着、伴有白细胞减少，上呼吸道感染症状及口腔内的麻疹粘膜症状;
风疹发疹于病后第1～2天，皮疹迅速出现迅速消退，呈散在性小斑丘疹，由面部向下蔓延，无脱屑及色素沉着，一般病程短而症状轻;水痘的皮疹常于发病数小时或1～2天内分批陆续出现，初为红斑，次为斑疹，再次为丘疹，继后则转为水疤。
此外，斑疹伤寒、伤寒、恙虫病、副伤寒、野兔热也为发疹伴有发热的传染性疾病，但发病率较低，其典型的发热类型及病史可协助诊断。
是斑疹伤寒还是恙虫病
每到秋冬季节，随着天气逐渐寒冷，临床上经常可以见到这样一种病症：病人突发高热，头痛，全身肌肉酸痛，随之身上出现玉米粒大小的斑丘疹，重者出现谵语、恶心呕吐甚至昏迷、还有心肌炎的表现，无论用多少青霉素或者“头孢”都无效。碰到这种情况，一般都用四环素做试验性治疗，一旦取得疗效，许多大夫都认为是斑疹伤寒肯定无疑，不再作深入探究。
那么真的是斑疹伤寒吗?不一定!因为具有上述“高热、头痛、皮疹和四环素治疗有效”这样临床表现的疾病常见的也有八、九个，包括斑疹伤寒类的流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒;斑点热类的斑点热、马赛热、澳洲蜱型斑疹伤寒和立克次体痘症;恙虫热类的恙虫病;阵发性立克次体病类的战壕热等。其中，斑点热类发生在美国、澳洲、非洲或地中海沿岸国家，战壕热发生在欧洲。那么在我国就只有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒和恙虫病发生了。流行性斑疹伤寒的病原体是普氏立克次体，体虱传播;地方性斑疹伤寒的病原体是莫氏立克次体，鼠蚤传播，据卫生部调查，由于我国人民生活水平提高，卫生条件改善，流行性斑疹伤寒已基本消灭，地方性斑疹伤寒也仅在一些边远贫困地区散发。恙虫病则不同，它由东方立克次体感染所致，传染源是鼠类，多发于亚太地区，流行于东南亚、中国和日本，恙虫幼虫为传播媒介。
恙虫多生活在温度较高、湿度较大的丛林边缘、河湖岸边、草莽地带及农田的土壤中，其幼虫遇到鼠类等动物时，可附着于其体上叮咬吸血，如被叮咬的动物带有病原体，则幼虫受感染，病原体在幼虫体内繁殖并传给第二代幼虫，第二代幼虫叮咬人即能传播恙虫病。我国北方地区秋冬季节气温降低，恙虫怕冷，遇有机会，便爬上人体，寻找温暖、潮湿、气味较浓之处叮咬从而造成传染。
和斑疹伤寒一样，本病也有寒战、高热、头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、便秘、面红、眼红、咳嗽、胸痛、皮疹、神经系统和循环系统表现;但是，和斑疹伤寒不同，恙虫病具有以下特点：
一、焦痂及溃疡：为本病特征，斑疹伤寒不会有!人被恙虫叮咬后局部即出现无症状的红斑，及至为丘疹以至水泡，破裂后中央坏死成褐色、黑色或灰色痂，即焦痂。焦痂圆形或椭圆形，周围有红晕，痂皮脱落后形成溃疡，直径1--15毫米，平均5毫米，边缘略隆起，底部为淡红色肉芽组织。一般无痛痒，偶有化脓。多数只有一个焦痂，个别可多至十个以上。部位多在腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处，但头、颈、胸、腹、乳、四肢、臀、背、眼睑、足趾等部位也可发现。请注意，焦痂仅见于65--98 的患者，并非个个都有，但一旦发现就具有诊断意义。
二、淋巴结肿大：焦痂附近的局部淋巴结肿大，可如核桃或蚕豆大小，压痛，可移动，不化脓，消失较慢。全身浅表淋巴结也可轻度肿大。
三、并发心肌炎者较多：表现为心音低，心率快，舒张早期奔马律，心电图异常等。
四、外斐氏反应oxk阳性：阳性率在第一周30 ，第二周60 ，第三、四周达80--90 ，第四周后开始下降，到第九周后多数阴性。请注意，斑疹伤寒是ox19阳性!
五、补体结合试验：其特异性和灵敏度较外斐氏反应高，其抗体可维持5年。
六、病原体分离：可分离到东方立克次氏体。
请留点神，再遇到所谓“斑疹伤寒”患者时，注意一下，是斑疹伤寒还是恙虫病。
斑疹伤寒严重
由立克次氏体引起的急性传染病。可分流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。前者又称虱型斑疹伤寒，由普氏立克次氏体引起，经人虱传播的急性传染病;后者又称蚤型斑疹伤寒或鼠型斑疹伤寒，由莫氏立克次氏体引起，经鼠蚤传播的急性传染病。潜伏期为5～21天，多为 10～12天。表现有起病急，寒战、高热、剧烈头痛、肌肉疼痛及压痛，尤以腓肠肌明显，颜面潮红 、眼球结膜充血 ，精神神经症状如失眠、耳鸣、谵妄、狂躁，甚至昏迷。可有脉搏增快或中毒性心肌炎。多于病期第5天全身出现充血性斑疹或斑丘疹，以后可变为出血性，并有脾肿大。地方性斑疹伤寒上述表现较轻。诊断依据流行病学史(当地有本病流行、有虱寄生及叮咬史等)和典型临床表现。确诊可作血清学检查如外斐氏反应等及立克次氏体分离。四环素或氯霉素治疗有特效。预防采取以灭虱、灭鼠为中心的综合性预防措施。
斑疹伤寒包括流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒两个病种。流行性斑疹伤寒是由普氏立克次体(Rickettsia Prowazeki)引起的急性传染病，虽然埃及从山羊中分离到普氏立克次体，美国从飞松鼠中分离到普氏立克次体，但流行性斑疹伤寒作为自然疫源性疾病还证据不足。流行性斑疹伤寒仍然属于人-虱-人传播的疾病，人是唯一的宿主，体虱是传播媒介。普氏立克次体在体虱胃肠道上皮细胞中生长繁殖，经虱粪排出体外，虱粪污染人皮肤破损处引起感染发病。在发达国家由于生活水平高，卫生条件好，有条件经常洗澡，常换衣服，防止体虱生长，因此得到有效控制。在发展中国家，尤其是在衣虱孳生的人群中，时有流行。在中国最后一次流行是在70年代末云南省昭通地区。
地方性斑疹伤寒是一种自然疫源性疾病，是由莫氏立克次体 (Rickettsia Mooseri)引起的，鼠类是贮存宿主，印鼠客蚤是传播媒介，人是受害者。呈鼠―蚤―人传播循环。但丘福禧等从热带鼠螨中也分离到莫氏立克次体。地方性斑疹伤寒是全世界性的，凡是有老鼠和跳蚤的地方都可能有地方性斑疹伤寒疫源地的存在。发达国家报告病例数较少。中国解放后有三次流行高峰：第一次 1950~1952年，为流行性和地方性混合流行，以云南最严重。第二次流行高峰除台湾外，28个省、市、自治区均有发病。第三次流行高峰自 1980~1984年。国内自80年代初发病率呈下降趋势，97年开始回升。
感冒的鉴别诊断
本病须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别：
1.过敏性鼻炎
临床上很像“伤风”，不同之处包括：
(1)起病急骤、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少;
(2)多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起;
(3)如脱离过敏源，数分钟及1～2小时内症状即消失;
(4)体检可见鼻黏膜苍白、水肿;
(5)鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
2.流行性感冒
为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，传染性强，常有较大范围的流行。临床特点：
(1)起病急，全身症状重，畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症明显，部分患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
(2)鼻咽部症状较轻。
(3)病毒为流感病毒，必要时可通过病毒分离或血清学明确诊断。
(4)早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。
(5)可通过注射流感疫苗进行预防。
3.急性传染病
某些急性传染病(如麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒)在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。
(1)麻疹 上呼吸道感染的症状为前驱期症状，约有90%的患者在发病后2～3天在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点(科氏斑)，上感无科氏斑。
(2)流行性出血热 主要传染源是鼠类，流行具有地区性。可有头痛、腰痛、眼眶痛(俗称三痛)症状，发热、出血及肾损害为3大主征，典型患者可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期。上感全身中毒症状轻，主要以鼻咽部卡他症状为主。
(3)流行性脑脊髓膜炎 部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多症状，很快进入败血症及脑膜炎期，出现寒战、高热、头痛、皮疹。后期可有剧烈头痛病出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者，通过飞沫传播。
(4)脊髓灰质炎 是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易感。前驱期大多出现上感症状，部分进入瘫痪前期，出现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统症状，瘫痪器出现肢体不对称性、弛缓性瘫痪，多见于单侧下肢。
(5)伤寒 发热为期最早期症状，可伴有上感症状，但常有缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒病原学与血清学检查阳性，病程较长。
(6)斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见于夏秋。一般起病急，脉搏较速，多有明显头痛。发病第5～6天出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。
斑疹伤寒的简介
斑疹伤寒〔typhus)乃是由立克次体所致的急性传染病。流行性斑疹伤寒是由普氏立克次体所致，经体虱传播，以冬春季为多。地方性斑伤寒是由于摩氏立克次体感染所致，以鼠及鼠蚤为媒介，以夏秋季为多。地方性者比流行性者病情较轻。
斑疹伤寒由立克次氏体引起的急性传染病。可分流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。前者又称虱型斑疹伤寒，由普氏立克次氏体引起，经人虱传播的急性传染病;后者又称蚤型斑疹伤寒或鼠型斑疹伤寒，由莫氏立克次氏体引起，经鼠蚤传播的急性传染病。潜伏期为5～21天，多为 10～12天。表现有起病急，寒战、高热、剧烈头痛、肌肉疼痛及压痛，尤以腓肠肌明显，颜面潮红 、眼球结膜充血 ，精神神经症状如失眠、耳鸣、谵妄、狂躁，甚至昏迷。可有脉搏增快或中毒性心肌炎。多于病期第5天全身出现充血性斑疹或斑丘疹，以后可变为出血性，并有脾肿大。地方性斑疹伤寒上述表现较轻。诊断依据流行病学史(当地有本病流行、有虱寄生及叮咬史等)和典型临床表现。确诊可作血清学检查如外斐氏反应等及立克次氏体分离。四环素或氯霉素治疗有特效。预防采取以灭虱、灭鼠为中心的综合性预防措施。
斑疹伤寒包括流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒两个病种。流行性斑疹伤寒是由普氏立克次体(Rickettsia Prowazeki)引起的急性传染病，虽然埃及从山羊中分离到普氏立克次体，美国从飞松鼠中分离到普氏立克次体，但流行性斑疹伤寒作为自然疫源性疾病还证据不足。流行性斑疹伤寒仍然属于人-虱-人传播的疾病，人是唯一的宿主，体虱是传播媒介。普氏立克次体在体虱胃肠道上皮细胞中生长繁殖，经虱粪排出体外，虱粪污染人皮肤破损处引起感染发病。在发达国家由于生活水平高，卫生条件好，有条件经常洗澡，常换衣服，防止体虱生长，因此得到有效控制。在发展中国家，尤其是在衣虱孳生的人群中，时有流行。在中国最后一次流行是在70年代末云南省昭通地区。