龟头炎的诊断鉴别
龟头炎的诊断鉴别
一、龟头炎的诊断
主要依据临床表现，结合病理检查和实验室检查，如念珠菌感染引起者，病变部位取材直接镜检和培养可找到念珠菌。阿米巴原虫引起者，取分泌物做涂片检查，可找到阿米巴原虫;浆细胞性龟头炎病理改变具有诊断价值。
二、龟头炎的鉴别
1.固定性药疹：用于预防，诊断、治疗的药物，无论通过任何途径进入机体后，引起的皮肤和(或)粘膜损害的不良反应，具有起病急，皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑的特点，谓之固定性红斑型药疹。为皮肤科急诊中常见的病种。 固定性药疹形状特殊，较易识别。其特点是先有局部瘙痒，继而出现圆形或椭圆形红斑，颜色为鲜红或紫红色，具水肿性，发作愈频色素愈深，愈后可见遗留色素沉着。此皮疹与其他疹状明显的区别在于，每次服同样药物后常在同一部位发生。一般地说，固定性药疹好发于外生殖器、口唇和手背等处。此药疹有一定的潜伏期，一般在第一次用药后4～20日内发生，如重复用药，机体处于致敏状态，则会在24小时内发生，而敏感者则在数分钟或数小时内即可发生。引起固定性药疹的药物，据有关研究统计认为主要是磺胺类药，如长效磺胺、磺胺胍、SMZ等，其次是解热镇痛药，如安乃近，阿司匹林，速效感冒胶囊等;再有是安眠镇静药，如鲁米那、速可眠等，并以巴比妥类为多见。有些复方药物含有上述磺胺类药、解热镇痛药、安眠镇静药等药物成分，也可发生本型药疹，如某些复方感冒药常含阿司匹林可诱发此病。
咽炎诊断鉴别
诊断标准
1、症状以咽部干燥、梗塞异物感为主:
有痒、胀、灼热和疼痛感觉，空咽时或多说话症状明显，为减轻症状或欲吐出“粘痰”常以用力“吭”、“咯”清嗓动作，亦有反复吞咽或频频饮水试图消除不适。
2、检查局部表现分3种类型:
(1)咽部慢性充血伴散在性淋巴滤泡增生称单纯性咽炎。
(2)咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状突起，咽侧索呈条状突起，时伴悬雍垂肥厚增长者称慢性肥厚性咽炎。
(3)咽粘膜干燥，变薄，苍白发光和时附干痂者，称慢性干燥性咽炎。
3、诊断需仔细询问病史和全面相关检查：
以排除咽异物感为主要症状的重要疾病，如咽喉及食管上端癌肿早期，胃酸食管返流，茎突综合征，舌扁桃体肥大和舌咽神经痛等。
4、对慢性咽炎病因调查中，真菌性咽炎不容忽视：
抗生素和皮质类固醇药应用此型咽炎有所增多。偶有淋病性咽炎亦应引起警惕。
包皮龟头炎诊断鉴别
注意与其他疾病鉴别：
(1)龟头包皮炎初起潮红，糜烂，但很少出现水疱，可有渗液，包皮水肿不能上翻，有时有脓性分泌物，依据不同的病因可分为外伤性龟头炎，接触性龟头炎，感染性龟头炎，念珠菌性龟头炎，阿米巴性龟头炎，滴虫性龟头炎，浆细胞性龟头炎等。
(2)硬下疳为硬性溃疡，边缘整齐，详见梅毒。
(3)淋病也可发生龟头包皮炎，但主要表现为急性化脓性尿道炎。
(4)固定红斑性药疹常常由于口服磺胺类药物或止痛类药物引起，发生于阴部，有红肿，常破溃，糜烂，也有复发，要仔细地询问病史。
(5)接触性皮炎。
(6)带状疱疹。
(7)脓疱病等。
脑膜炎诊断鉴别
鉴别诊断
1、化脓性脑膜炎
其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高，其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎，鉴别除结核接触史，结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊淮检查，在细胞数高于外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L(1000/mm2)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细胞学检查。
2、病毒性中枢神经系统感染
主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别，各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：
①常有特定之流行季节，
②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻，皮疹或心肌炎
③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1g/L(100mg/dl)，
④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断 方法，如血清学检查及病毒分离等(参阅各有关专章节)，轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难。
处理原则是：①先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验，肺X线片等以协助诊断，②不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑，③鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。
3、新型隐球菌脑膜脑炎
其临床表现，慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解，慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平等，本病在小锗较少见故易误诊为结脑，确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形，具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上有新型隐球菌生长。
4、脑脓肿
脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症，常伴先天性心脏病，脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征，脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高，鉴别诊断借助于超声波，脑电图，脑CT及脑血管造影等检查。
5、但脑瘤与结脑不同处为：
①较少发热。
②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷较少见。
④颅压高症状与脑征不相平行。
⑤脑脊液改变甚少或轻微。
⑥结素试验阴性，肺部正常，为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。
6、典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难，不典型结脑约有以下几种情况：
①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。
②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。
③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。
④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。
⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。
⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型，对于以上各种不典型垢情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。
包皮龟头炎的鉴别和诊断
一、包皮龟头炎与类似疾病鉴别：
1、阴部疱疹
又称生殖器疱疹，是性病的一种，疱疹亦可发生于龟头及包皮内侧，为簇集性小水疱，灼热疼痛，很快破溃形成溃疡，易复发。
2、软下疳
软下疳为性传播疾病的一种。病人有不洁性交史，多于包皮、冠状沟、龟头及系带两侧出现红色炎性丘疹，迅速变成水疱或脓疱，伴剧痛，破溃后形成溃疡，呈圆形或椭圆形，底部覆以秽浊脓液，恶臭。革兰染色涂片检查，可发现杜克雷嗜血杆菌。
3、硬下疳
硬下疳为一期梅毒的主要表现。病人有不洁性交史，于包皮内侧或边缘、龟头、阴茎冠状沟等处可见单发皮损，为一红色丘疹，绿豆至黄豆大小，质硬，局部无疼痛及瘙痒感，继而糜烂、溃疡，溃疡底部清洁，分泌物少，无臭味。梅毒血清反应阳性。
4、阴茎癌
阴茎癌好发于中年以上，也与包茎或包皮过长密切相关，最常发生于龟头、包皮内板及冠状沟处。初起为丘疹、溃疡或呈疣状，晚期则因瘤体增大破溃而呈菜花状，甚至糜烂、出血，分泌物恶臭。组织病理学检查可发现癌细胞，血清癌胚抗原阳性。
5、淋病
也可发生龟头包皮炎症，出现龟头糜烂、包皮水肿等，易与本病混淆。但淋病患者多有不洁性交史，临床上以急性化脓性尿道炎症状为主，表现为尿道涩痛、排尿不畅及尿道口有脓性分泌物。分泌物涂片可查到革兰阴性双球菌。
二、诊断包皮龟头炎的方法：
1、直接镜检
刮取阴茎龟头、冠状沟或包皮处皮损表面鳞屑作为待检标本。将待检标本用一定浓度的氢氧化钾或生理盐水制片，镜下可见成群的卵园形孢子和假菌丝，若是找到较多的假菌丝时，说明念珠菌处于致病阶段。
2、染色检查
也可用革兰染色法，刚果红染色或PAS染色法染色后镜检，其阳性率均比直接镜检法高。革兰染色，孢子和假菌丝染成兰色，刚果红和PAS染色，孢子和假菌丝则染成红色。
3、念珠菌培养
涂片检查阴性的患者，可进行念珠菌培养。在无菌条件下将受检标本接种于沙氏培养基上，一般情况下多采用试管法培养。接种时将试管培养基斜而割破少许，每管接种2到3处，每份标本接种2管。将培养基放入37℃温箱内孵育24至48小时后观察，可见大量乳白色菌落生长，用接种针挑取少量菌落涂片，直接镜检或染色后镜检，可见大量芽孢子，可初步诊断为念珠菌感染。
4、念珠菌抗体检查
用免疫双扩法或胶乳凝法可检出白色念珠菌抗体。
滑膜炎诊断鉴别
对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。
故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。膝关节创伤滑膜炎，易误诊为“良性关节痛”，给予单纯对症治疗，效果差且常遗留后遗症。
因为滑膜病变及关节液渗出性变化程度与关节腔内压升高及氧分压下降正相关系，所以提高关节腔氧分压，降低关节腔内压，具有促进炎症吸收及滑膜修复作用。
宫颈炎诊断鉴别
第一步、询问患者有何临床表现：宫颈炎患者主要症状是白带增多，有些患者表现为唯一症状。除此之外，急、慢性宫颈炎的症状还存在稍许的差异。通常，急性宫颈炎白带呈脓性，患者常伴下腹及腰骶部坠痛，或有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。慢性宫颈炎白带呈乳白色、黏液状，或呈淡黄色、脓性。有部分严重的患者，还会有出血的症状，大多在排便、性交后加重。
第二步、进行常规的妇科检查：由于宫颈炎是一种宫颈局部的炎症，通常患者下阴有较多的脓性分泌物，这些分泌物多数是从宫颈管排出的。此外，妇科检查时触及宫颈，患者会产生疼痛感。如伴有宫颈糜烂或息肉，可有接触性出血的现象。
第三步、宫颈分泌物的涂片检查：对于宫颈炎患者，检查与培养涂片时可见大量脓细胞，行革兰氏染色时可发现细菌;分泌物培养，可培养出致病菌。主要操作是擦去宫颈外表面分泌物后，用小棉棒插入宫颈管内取出适量的分泌物，然后将分泌物涂片作革兰染色，便于明确是何种病原体引起的宫颈炎。
第四步、宫颈组织的病理检查：据妇科专家阐述，宫颈炎是由于宫颈鳞状上皮脱落，内膜腺体分泌亢进，间质内及腺体周围有大量中性粒细胞浸润所致的。而重度宫颈炎患者的中性粒细胞可侵入表层内甚至要到达腺上皮细胞内。检查结果表示组织水肿，血管扩张充血。临床上，在急性炎症期一般不作病理检查。
肛乳头炎诊断鉴别
诊断
1.临床表现 肛内轻微隐痛坠胀，肛腺分泌减少，肛管干涩，排便不畅;或排便时肛管内灼痛，或有会阴部放射性疼痛，应想到肛窦炎的可能。若肛门内有大小不等的结缔组织增生所形成的赘生物脱出，或伴脱出物嵌顿等，则为肛乳头炎的可能。
2.肛门镜检 肛窦炎见隐窝明显充血、水肿和加深，分泌物增多或有脓血;肛乳头炎见肛瓣、肛乳头红肿，有三角形、弓形、乳头状的增生物，肛窦有脓性或脓血性分泌物可确诊。
鉴别诊断
肛窦炎常需和痢疾、肠炎等引起的肛门坠痛、脓血便相鉴别;前者则肛隐窝的充血、水肿和加深，经肛内镜检测不难鉴别。
肛乳头肥大与痔疮的鉴别，前者表面覆盖皮肤，后者表面则覆盖黏膜，两者极易区分。
关节炎诊断鉴别
诊断
根据病史、检查、临床表现可以诊断。
鉴别诊断
由于关节炎种类繁多、病因复杂、治疗原则各异，因此对关节炎进行鉴别非常重要。
1.类风湿关节炎：该病是慢性关节炎最常见的类型之一。与遗传、细菌及病毒感染、环境因素包括吸烟有关。可发生在任何年龄，但40-60岁女性更多见。以双手小关节(手指关节、腕关节)受累多见，并表现为双侧受累。患者同时伴有晨起关节僵硬感持续大于1小时及关节活动受限。病情严重时可出现全身脏器受累。抗环瓜氨酸肽抗体为其特异性抗体。绝大多数患者类风湿因子阳性，但类风湿因子水平的高低与病情的活动度无绝对的相关性。
2.骨关节炎：又称退行性关节病、骨关节病，民间俗称骨质增生。骨关节炎的发生与年龄和肥胖密切相关。45岁以下人群骨关节炎患病率仅为2%，而65岁以上人群患病率高达68%。简而言之，人到老年人到老年都患有不同程度的骨关节炎。各关节均可受累。但双手小关节受累时多为双手远端指间关节。临床可见患者远端指间关节出现骨性突起。患者也可出现晨僵，但时间小于半小时。该类患者血中类风湿因子常为阴性。
3.痛风性关节炎：该病与体内尿酸产生过多和(或)排出减少有关。过多的尿酸在关节局部沉积引起关节炎。其发病非常急，常由饮食过量或应激诱发，表现为关节红肿热痛。单关节受累多见，最常见的发病部位为大脚趾旁的骨性突起部位。急性痛风性关节炎缓解也很迅速，不治疗或经过药物治疗后一至两周症状可缓解，但容易再次复发。慢性痛风性关节炎则可以没有明显的间歇期，而表现为关节炎反复发作。
4.强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现“驼背”，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
5.银屑病关节炎：又称牛皮癣性关节炎。患者常伴有牛皮癣的皮肤表现。银屑病关节炎关节病关节受累部分特点类似于类风湿关节炎，因此可能与类风湿关节炎混淆。但双手小关节受累时多在手指末端指间关节。但骶髂关节和脊柱受在类风湿关节炎中少见。部分患者可能在关节炎出现时尚未出现皮肤病变，此类患者容易误诊。患者血清中类风湿因子阴性。
6.反应性关节炎：起病急，发病前常有肠道或泌尿系感染史。外周大关节(尤其是下肢)非对称性受累。骶髂关节及脊椎也可累及。关节外可表现为眼炎、尿道炎、龟头炎，80%以上患者HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。
7.肠病性关节炎：溃疡性结疡炎患者可合并关节炎。关节症状轻微，并常有其他肠外表现包括眼炎、皮疹等。
8.感染性关节炎：与细菌感染有关。常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、链球菌、结核杆菌。发病机制包括直接细菌感染所致和感染过程中细菌释放毒素或代谢产物致病包括亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎等。直接细菌感染所致的关节炎表现为关节红肿热痛，并出现关节功能障碍。下肢负重关节不对称受累。大关节受累多见，如髋关节和膝关节。关节腔穿刺液常呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。结核杆菌感染的关节炎好发于青年，有其他部位结核的证据包括肺或淋巴结结核。可有结节性红斑，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。细菌代谢产物或毒素所致的关节炎1-2周可以自愈，关节症状呈游走性。
9.创伤性关节炎：与关节创伤有关。
10.自身免疫性疾病累及关节：自身免疫病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病及肿瘤等在的发生、发展过程中也常常出现关节炎的表现。该类关节炎多为非侵蚀性关节炎，在原发疾病控制后部分关节炎可缓解。多不遗留关节功能障碍。
阑尾炎诊断鉴别
诊断要点：
1.急性转移性右下腹痛，食欲明显减退，恶心呕吐，发热等持续>6 小时。
2.患儿多呈保护性姿态，如右侧卧，双腿稍屈，走路时腰弯向右侧等。腹部有局限性右下腹固定压痛或反跳痛、肌紧张等。
3.直肠指诊可在前右侧壁触痛及水肿或肿块或可触及肿胀的阑尾。腰大肌试验、闭孔肌试验有助于区别盲肠后位、盆腔位阑尾炎的诊断。
4.白细胞总数和中性粒细胞比例增高。
阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4-5%，国外报道德规范高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。
与内科急腹症的鉴别：
1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。
2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
与妇产科急腹症的鉴别：
1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。
4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
与外科急腹症的鉴别：
1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。