面临化疗，乙肝阳性肿瘤患者何去何从 HBV突发及相关症状
面临化疗，乙肝阳性肿瘤患者何去何从 HBV突发及相关症状
HBV突发指有潜在慢性肝炎的患者血清转氨酶水平突然升高，在此之前血清HBV DNA升高。对于血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平突然升高，目前还无统一定义和诊断标准，通常指血清ALT＞5倍正常上限或基线水平3倍以上。很多HBV突发是暂时的，多数患者可无症状，仅肝功能检查发现；有些患者有乏力、恶心和厌食等症状；严重的可有黄疸、肝功能失代偿甚至死亡。有肝硬化基础的患者更易出现严重后果。HBV突发可能代表对HBV免疫反应的自发加强（如在HBeAg的血清转化期）、在免疫抑制药物撤退时免疫反应的“反弹”，或暴露于其他肝损伤的原因，如酒精、药物或其他肝炎病毒感染。
美国疾病控制与预防中心（CDC）、中国2010年肝病学会指南和欧洲肝脏研究学会（EASL）的指南均建议需要化疗的患者筛查乙肝病毒的现症感染和既往感染的证据。血清学筛查包括HBsAg和HBcAb，进一步的检查包括HBeAg、HBeAb和HBV DNA滴度。
2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于接受细胞毒化学治疗患者HBV筛查的临床共识意见，认为即将或已经接受细胞毒性药物治疗的癌症患者，通过常规筛查获益和伤害证据还不足；而对于进行特定细胞毒药物治疗或免疫抑制治疗并有HBV感染或HBV暴露史的患者，由于HBV再激活而发生肝衰竭的危险性会上升。因此，ASCO建议乙肝的筛查仍然需要根据临床判断。
尽管从对照研究来源的证据比较有限，对于有慢性HBV感染的患者在化疗之前和过程中进行抗病毒治疗，被认为能降低HBV再激活的危险性，但筛查和治疗HBV感染不应该耽搁化疗的启动。
各种药物HBV再激活的发生率尚缺乏系统研究，因此是否对所有HBsAg(+)患者都需要建议抗病毒治疗尚不明确。
一般来说，我们给需要改变生物学反应治疗的患者提供预防；另一个选择是密切观察肝脏生物化学指标以及在ALT水平升高的患者中检查HBV DNA，并迅速对那些发生乙肝激活的患者予以抗病毒治疗。多个指南建议需要化疗的HBsAg(+)者应该预防性抗病毒治疗。HBsAg(-)、HBcAb(+)者应该密切监护肝病活动的征象。给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时抗病毒治疗。
研究显示，在有HBV再激活危险的患者中预防性抗病毒治疗有益处，最多研究的是拉米夫定。
一项荟萃（Meta）分析研究显示，275例接受化疗的患者接受了拉米夫定治疗，发现减少了HBV再激活和HBV相关的肝炎达到80%-100%。
郑（Zheng）等的Meta分析显示，在285例乳腺癌患者中，拉米夫定预防性应用能够减少HBV激活（P＜0.0001），同时也减少了因此而导致的化疗的中断。
施亚卡斯（Ziakas）等的Meta分析显示，拉米夫定预防性应用与乙肝激活的下降显著相关（RR=0.21）。在应用利妥昔单抗的B细胞淋巴瘤的患者中，抗HBV的预防性治疗能够提高HBsAg(+)患者2.4%的生存率。预防性应用抗HBV者和未预防性用药的患者死于HBV激活的比例分别是1/1000和25/1000。
1.在化疗前乙肝感染的高危人群应该检测HBsAg和HBcAb。
2. HBsAg(+)患者计划进行化疗、免疫治疗或肝内动脉药物灌注+栓塞治疗时，无论HBeAg和HBV DNA的状态如何建议立即启动抗病毒治疗，对淋巴瘤的患者支持这一治疗的证据更加充分，尤其是利妥昔单抗治疗和造血干细胞移植的患者。
1.持续时间：基线HBV DNA <2000单位/L的患者，在化疗结束后应该持续治疗6个月。HBV DNA基线水平高（>2000单位/ml)的患者应该持续治疗直到治疗终点，在利妥昔单抗治疗后至少持续抗病毒治疗12个月。
2.对于HBcAb(+)但HBsAg(-)的患者，如果计划器官移植或骨髓移植，或者需要延长化疗，要考虑持续预防性抗病毒治疗。
乙肝的治疗原则有哪些
众所周知，乙肝是生活中一种常见传染病，而且传染比较高，发病也是比较严重的，所以呢很多患者和家属都想要知道就乙肝这类疾病咱们都有哪些治疗方法，那为了帮助大家找到更好的治疗这类疾病。下面专家就为大家讲解下治疗乙肝的相关方法，希望您能够多多了解下，那咱们就一起来看看吧。
治疗乙肝要做到
⑴需要说明的是，乙肝病毒是肝炎的起始因子，也是肝癌的高危因素，因此一定要进行规范的抗病毒治疗
治疗乙肝的药物分几类，一是干扰素，分长效和短效，长效干扰素有派罗欣和佩乐能，短效干扰素有赛若金、安福隆、因特芬、运德素等;二是核苷类似物，共分为四种，如贺普丁、阿德福韦酯进口药为贺维力，国产为代丁和名正、素比伏和博路定;还有化学合成药磷钾酸钠可耐及中药等。
⑵对肝病患者来说，一定要做到“三分治七分养”
一是忌酗酒。因为酒精在体内转化为乙醛后，对肝脏的损伤很大。乙醛造成的影响会在若干年后成为肿瘤的诱因。二是忌熬夜。每天夜里23点之后，人体包括肝细胞在内的所有细胞开始自我修复。同时静卧可增加肝脏的血流量，有利于肝细胞修复和再生。三是尽量避免使用损伤肝的药物。四是加强营养和运动，提高自身的抵抗力。
⑶乙肝患者来说，检测DNA是最常见的一个项目
测定DNA是判断HBV乙肝病毒有无复制、传染的可靠指标。目前，测定DNA有两种方法，一种是定性测定，即测定结果以阴性、阳性来表示。DNA阴性，说明DNA目前没有活动，没有复制，处在相对静止期。DNA阳性反映HBV复制活跃，并有显著的传染性。另一种是定量测定，它比定性测定更进了一步，可以具体了解HBV数量的多少，这对观察病情变化和治疗效果都很有帮助。那么该如何选择检查项目和治疗方案。
⑷肝功能正常者
若DNA呈阴性，不管是大三阳还是小三阳患者，均不需要治疗，只须每隔3~6个月定期复查，做肝功能、乙肝全套及HBV-DNA、腹部B超检查，必要时需检查甲胎蛋白。若DNA呈阳性，不管是大三阳还是小三阳，建议做肝组织穿刺活检。如果活检提示肝脏有炎症活动，建议抗病毒治疗;如果阳性患者有肝癌家族史，不管有无炎症活动，都建议抗病毒治疗。
⑸肝功能异常者
DNA呈阴性者，不需要抗病毒治疗，但需检查寻找导致肝功能异常的病因，并及时进行护肝降酶等对症治疗。DNA呈阳性者，若是小三阳患者，一般病情重、病程长、年龄偏大且有乙肝病毒变异的情况，需要抗病毒治疗;若是大三阳患者，也需要抗病毒治疗。
如何区分病毒性肝炎和病毒携带者
乙肝病毒携带者和乙型病毒性肝炎是乙肝两个不同的阶段，两者的护理和治疗有极大的不同，认识和区分两者有重大的意义。
我国乙肝患者众多，绝大多数为乙肝病毒携带者，他们广泛存在于社会的方方面面，自身没有明显不适，往往是在偶然查体(入托、上学、招工、参军等等)时被发现乙肝病毒表面抗原呈阳性，如果不进行体检，有可能在不知不觉中度过一生，也有可能在携带病毒多年后，突然发病，成为活动性的肝炎，甚至于肝硬化。
人体一旦感染乙肝病毒，后会产生多种结果，只有少部分表现为急性乙肝，出现明显的肝炎症状(乏力、食欲不振、尿黄、眼黄、皮肤黄染等等)，但大部分感染者(80%～90%)并不出现症状，其中相当一部分机体免疫机制正常，凭借自身抵抗能力，逐渐清除乙肝病毒，这一过程基本都是在不知不觉中完成的，他们在日后偶然的抽血化验时发现乙肝病毒抗体系统呈阳性;还有一少部分人群感染乙肝病毒后，由于自身免疫系统不健全或不正常，没有办法彻底清除病毒，致使病毒遗留、扎根下来，尤其是幼小的感染者更是如此，他们以隐蔽的亚临床感染的形式存在，或呈慢性持续感染状态，多数长期携带病毒而无明显发病表现，这些人肝功检查正常，身体无明显不适，既往被称为乙肝病毒健康携带者或无症状乙肝病毒携带者;少数逐渐演变为显性慢性肝炎(慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎)。据世界卫生**(WHO)统计，全球无症状乙肝病毒携带者约2。8亿人，我国达1。3亿人。这种无症状或称之为健康的乙肝病毒携带者，情况极为复杂，人数众多，影响较大，值得社会各方面的关注。一般认为无症状乙肝病毒携带者的形成主要与宿主的免疫功能低下有关，此外与年龄、性别、遗传因素也有一定关系。
乙肝病毒携带者可分为两大部分：
一种是感染乙肝病毒早期即在潜伏期，其他症状和病毒学检查尚在阴性阶段，仅乙肝病毒表面抗原阳性，临床无症状;或是感染乙肝病毒后，乙肝基本治愈，临床症状消失，只是部分病毒残留，血中可检出乙肝表面抗原，这种情况可称为"假性乙肝病毒携带者。
另一种情况是慢性乙肝病毒携带者，其中真正的健康携带者为数较少，多数为隐蔽状态的亚临床型肝炎(身体无明显不适，但是肝脏内部的病变却在悄悄发生、发展)。真正的乙肝病毒健康携带者应具备以下几个条件：
1、乙肝病毒表面抗原阳性性持续6个月以上。
2、无肝炎的临床症状、体征。
3、血清转氨酶正常。乙肝病毒复制指标(乙肝病毒e抗原、HBV-DNA、或DNAP活性)为阴性。
4、肝**病理检查基本正常或仅有轻度非特异性局灶性改变。
这种情况下才能确诊为健康携带者。在临床实际中，这种健康携带者极为少见，多数患者虽无明显不适，但是肝脏内部都有不同程度病变，据国内外对乙肝病毒携带者进行肝穿肝活体**检查报告表明，这些人中有27%左右肝细胞**完全正常，40%左右为非特异性炎症改变，5%左右为慢性迁延性肝炎(慢性轻度肝炎)，2%左右为慢性活动性肝炎(慢性中度或重度肝炎)，0。7%左右为肝硬化。所以真正的处于健康状态的乙肝病毒携带者并不多见。
乙肝病毒携带者一般不诊断为肝炎，也不按现症肝炎患者处理。但这些携带者仍是个传染源，尽管与慢性活动性肝炎相比传染性要小。一般说来乙肝病毒携带者肝细胞内检出游离HBV-DNA，或血中检出乙肝病毒e抗原，HBV-DNA、DNAP活性增高时，为乙肝病毒增殖期，具有传染性，如果肝内无游离HBV-DNA，或只有与肝细胞DNA整合的HBV-DNA，血中末检出乙肝病毒e抗原、HBV-DNA、DNAP，则表明处于静止期，传染性很小或无传染性。
乙肝病毒携带者预后较慢性活动性肝炎要好。其转归与后果有以下几种：
1、痊愈，经过一段时期血中乙肝病毒表面抗原消失、自行转阴，有时甚至出现保护性抗体(抗-HBs)等。
2、乙肝病毒表面抗原阳性持续多年不变，甚至数十年。
3、转变成慢性显性乙肝，有急性发作的可能。
4、由于长期轻微的慢性非特异性的炎症而逐渐导致肝硬化，患者可在携带病毒多年后，突然出现肝硬化腹水或消化道出血等表现。
丁肝的症状有哪些
常见症状：乏力、食欲不振、肝区不适、黄疸
人感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4～20周。有下列两种类型：
1.HDV与HBV同时感染
见于既往无HDV感染， 同时感染HDV与HBV，表现急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HD IgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HD IgG则为阴性。
2.HDV与HBV重叠感染
临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。
多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者，抑或是HB慢性肝病者。如为HBsAg携带者，感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎，但抗-HBV IgM阴性，较单纯HBV感染重。如为HBV慢性肝病，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为肝炎急性发作，或加速向慢活肝和肝硬化发展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情稳定，突然症状恶化，甚至发生肝功能衰竭，颇似重型肝炎，应考虑为重叠感染HDV的可能。
乙型肝炎病原学
乙型肝炎病毒(HBV)为专一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子杂交技术的进展，在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制，有待深入研究。HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：①Dane颗粒(HBV颗粒)，外壳蛋白HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)、HBcAg、HBeAg;②小球形颗粒;③管形颗粒。
后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外(HBsAg)，不含核酸。HBV基因组(HBV-DNA)由双链不完全环形结构的DNA组成，含3200个核苷酸。由于其宿主范围较小，体外细胞培养分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功，对HBV复制过程有了进一步的了解。HBV-DNA分为负链(长链)及正链(短链)所组成。其负链有4个开放读码框架(Open Reading Frame，ORF)：①S基因区，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因组成。分别编码HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R);②C基因区，由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg;③P基因区，编码HBV-DNAp，并具有逆转录酶活性;④X基因区，编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。
HBV复制过程：
HBV基因组虽为双链环形DNA，但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性，需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体，再继续进行复制。其过程为：①在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下，正链首先延伸形成共价闭合环状DNA(Covalently Closed Circular DNA)。②以此为模板，通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体。③再以此为模板，通过逆转录酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此双链DNA部分环化，即完成HBV-DNA的复制。
HBV突变株研究 由于HBV复制方式有其特殊性，即mRNA中间体进行逆转录过程中，由于缺乏校对酶(Proofreading Engymes)易发生HBV-DNA序列内变异。①S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阴性、HBV-DNA阳性乙型肝炎，使临床诊断困难。一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs，但仍可被HBV的S区基因突变株感染，而逃避宿主的免疫反应。②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关。一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴，抗-HBe转阳，表示HBV复制活跃程度减弱，临床症状好转。然而，一些患者当HBeAg转阴后，仍有病毒复制及病情进行性发展，其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外，还可检出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝内HBcAg阳性，排除其他致肝损害的原因，提示病情变化与HBV有关。其特点为不易自然缓解，常发展为肝硬化，抗病毒治疗反应差。经研究表明，此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株。③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止。④X区基因突变可使HBxAg合成障碍。
近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出;有些恢复期患者也测不出抗-HBs，甚至有些患者HBV标志均阴性，但能检出HBV-DNA，在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg。将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现。曾有学者称之为HBV2。近年研究表明，这些患者的血清中HBV-DNA序列分析，发现S区、C区、X区有多个点突变，提示HBV2为HBV的突变株。
HBV基因突变株产生的原因，是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择，可以发生于HBV自然感染、HBV疫苗接种，特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中，或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染。
乙肝大三阳的鉴别诊断方法
一、病原学诊断
因无症状HBsAg携带者较多，这些人再感染甲，丙，丁，戊型肝炎病毒或其他肝炎时，由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎，所以确定诊断时应慎重。
二、急性乙型肝炎的诊断依据
①HBsAg阳性;②HBeAg阳性;③抗-HBcIgM阳性，高滴度(≥1：1000);④HBV-DNA阳性。HBV感染的特点为临床表现多样化，潜伏期较长(约45～160日，平均60～90日)。
1、急性乙型肝炎
(1)黄疸型临床可分为黄疸前期，黄疸期与恢复期，整个病程2～4个月，多数在黄疸前期具有胃肠道症状，如厌油，食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，乏力等，部分患者有低热或伴血清病样症状，如关节痛，荨麻疹，血管神经性水肿，皮疹等，较甲型肝炎常见，其病程进展和转归与甲型肝炎相似，但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。
(2)无黄疸型临床症状轻或无症状，大多数在查体或检查其他病时发现，有单项ALT升高，易转为慢性。
2、淤胆型
与甲型肝炎相同，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸，而胃肠道症状较轻，肝脏肿大，肝内梗阻性黄疸的检查结果，持续数月。
治疗大三阳的方法都有什么
1、IFNα治疗
荟萃分析结果表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者。有关HBeAg阴性患者的临床试验结果表明，普通IFNα疗程至少1年才能获得较好的疗效(Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验结果显示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(87%为亚洲人)，PegIFNα-2a治疗48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%;停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究结果显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，应用PegIFNα-2b也可取得类似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清学转换率和HBsAg消失率。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)，用PegIFNα-2a治疗48周，停药后随访24周时 HBV-DNA﹤104拷贝/ml(相当于2000IU/ml)的患者为43%，停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为 3%，停药随访至3年时增加至8%。
2、核苷(酸)类药物治疗
1、核苷(酸)类药物
①拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及HCC的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。
②阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎性坏死和纤维化。治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。
③恩替卡韦(entecavir)：是一种强效快速抑制病毒复制的核苷类药物，初治每日一片0.5mg。长期随访研究结果表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的持续HBV DNA抑制效果，且恩替卡韦耐药率低，五年耐药发生率约为1.2%。
3、免疫调节治疗
4、中药及中药制剂治疗：保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。
大三阳患者常见的治疗方法就是上述这几种。上述治疗大三阳的方法都是比较有效的，因此大三阳的患者不妨采取上述的治疗方法。在治疗的同时，患者朋友还需要注意自己的饮食方面，在日常生活中应该严格控制摄入食物的热量，而且还应该多补充一些蛋白质。
患了乙肝以后会怎么样
在血液化验检查中，如果发现乙肝表面抗原阳性，就说明已经感染了乙肝病毒。患上乙肝后，无论是病人还是病人家属，都迫切想知道怎样治好乙肝，而且大多数人认为必须把“两对半”全部转阴。但这种观点是非常不符合目前乙肝治疗实际情况的。
不可否认，社会上的确存在着“乙肝歧视”现象。一些人听说谁感染了乙肝病毒，先是感到惊讶，而后便产生“可别把病毒传染给我”的担心。因此，他们视乙肝病人为“瘟疫”，惟恐躲避不及殃及自己。其实，乙肝并不象人们想象的那么可怕。“乙肝歧视”现象的产生与人们不能够正确认识乙肝有直接的关系。那么，如何正确认识乙肝呢?
首先说乙肝病毒感染是有其传播途径的，乙肝病毒主要经血和血制品、母婴传播、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。母婴传播是在妊娠28周后到生后7足天时期(这一时期在医学上称为围生[产]期)传播的主要方式，多为在分娩时接触乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤和粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与 HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高。
由于我国对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。
再说人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。围生(产)期感染乙肝病毒者中，有90%将发展成慢性乙肝病毒感染，婴幼儿期为25%~30%，青少年和成人期仅为5%~10%。
那么感染乙肝病毒后，就是说得了乙肝以后会怎么样?用医学方面的术语叫做疾病的转归，实际上，乙肝病毒感染后的转归并不都是很糟糕。
由于我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 。但是一些人从未进行过肝病方面的体检，以至于病情进展到肝脏受损已比较严重甚至是肝硬化时才确诊为肝病，所以说得了乙肝以后先要进行初步评估：包括(1)询问流行病史和体格检查; (2)有无肝病及肝细胞癌(HCC)家族史; (3)实验室检查, 包括血常规、肝功能、凝血功能; (4) HBV复制检测：HBeAg、抗-HBe及HBV DNA; (5)抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV等排除其它原因引起的肝病：;(6) HCC筛检：甲胎蛋白(AFP)及超声波检查等; (7)考虑进行肝活检，对病理改变进行分级和分期。
然后根据评估结果，可将慢性HBV 感染分为：
(一) 携带者
部分乙肝病毒携带者可自然出现病毒转阴现象，年平均转阴率为1-2%;但能否转阴与某些因素有关。
(1) 15岁以上成年组HBsAg转阴率高于1-14岁儿童组;
(2)HBsAg低滴度组(≤1：128)的转阴率高于高滴度组(>1：256);
(3)HBeAg阴性者的HBsAg转阴率高于HBeAg阳性者。
持续携带HBsAg可达数年之久甚至终生，经多次反复化验肝功能均正常，做肝穿刺活检无组织学损伤。此类病人可以正常工作、学习和生活，大部分人预后良好。
(二)慢性乙型肝炎
部分患者在持续无症状携带状态若干年后可演变为慢性肝炎，表现为转氨酶升高，肝组织学上可见到肝细胞的坏死、变性和纤维化。有些患者已经转化为慢性肝炎，但仍然没有任何症状，甚至肝功能化验也不能发现问题，这时肝穿刺活检就成为是否演变为慢性肝炎的重要依据。因此为明确诊断，必须做肝活体组织检查。如证实肝脏有病理损害，则应及时进行相应的正确治疗。
(三) 乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
1.代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2.失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。
(四) 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
(五) 肝细胞癌HCC
长期前瞻性研究发现,HBV携带者发生HCC危险性明显增加,HCC可能有长达2年或更长的无症状期。对大多数病人而言,肿瘤发生时往往是单个的带有包膜的,HCC成倍增长的时间约为2~12月,平均4个月。大量证据表明HBV和HCV感染者应定期接受筛查以发现早期的HCC,一项分四组用AFP进行筛查的研究,包括三组定期检查和一组单次检查,小于5cm的小肝癌发现率占HCC病人的37~59%。在临床定期筛检中用AFP和超声发现小肝癌的比例分别达57%和83%,对小肝癌筛查的有效程序已成功提高肿瘤切除率和长期无瘤生存率。
应严格监测的人群是45岁以上、肝硬化和有HCC家族史,但任何年龄的携带者均可发生HCC,即使ALT正常的无症状病人和有轻微或无肝病者。监测的最佳频度为每年一次。定期筛检AFP和超声。
丙肝临床有什么症状
1.潜伏期 本病潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为7～33天，平均19天。
2.临床经过 临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项ALT升高，长期持续不降或反复波动，患者ALT和血清胆红素平均值较低，黄疸持续时间较短。但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。
丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察，约40%～50%发展成为慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限性经过。急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降，血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此，临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。
虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型肝炎的发生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五种肝炎病毒均可引起重型肝炎，但发生的背景和频率不同。欧美统计资料表明，急性、亚急性重型肝炎的病因以：HBV居多，日本则以HCV居多。推测其原因可能是日本人群HCV感染率远高于欧美，其次是欧美的HCV基因型与日本的不同。我国尚无详尽资料，多数报道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。
3.病毒血症的模式 对输血后丙型肝炎患者的随访研究表明，HCV血症有如下几种模式：
(1)急性自限性肝炎伴暂时性病毒血症。
(2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。
(3)持续性病毒血症但不发生肝炎，呈HCV无症状携带者。
(4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。
(5)慢性丙型肝炎伴持续性病毒血症。
4.HBV 与HCV重叠感染 由于HCV与HBV有相似的传播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。解放军302 医院发现，在HBsAg阳性慢性肝病患者血清中抗-HCV阳性率在轻型慢性肝炎(慢迁肝)为0(0/14);慢性活动型肝炎为24.24%(8/33);慢性重型肝炎为33.33%(3/9)。显示随乙型肝炎的进展和演变而阳性率增高，推测其原因可能是慢性乙型肝炎的进展过程中，接受输血等医源性感染的机会增多的缘故。另一方面，也有报告指出，HBV/HCV重叠感染的重型肝炎与单纯HBV感染的重型肝炎，二组的胆红素、AST/ALT及病死率比较，有明显的差异。说明重叠感染组的肝细胞坏死远较单纯HBV感染的重型肝炎严重。
有人观察HBV和HCV重叠感染病例的HBV DNA和HCV RNA同时阳性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA单项阳性，另外HCV RNA阳性者中几乎都是e抗原阴性病例，提示病毒重叠感染的发生增殖干扰现象。
5.HCV 感染与肝细胞性肝癌(HCC) HCV感染与HCC的关系日益受到重视，从HCV感染发展到HCC平均约25年，也可不通过肝硬化而直接由慢性肝炎发展而来。各国HCC的抗-HCV检出率报告不一，我国初步报告为10.96%～59%。由于HCV具有广泛的异质性，HCC的发生与不同基因型的HCV感染有一定的关系。日本和美国HCV 流行情况基本相似，但在日本与HCV相关的HCC较多，而在美国较少。研究结果表明，Ⅱ型HCV具有复制水平较高及干扰素治疗反应差的特点，在造成肝病进行性发展和癌变过程中可能起着重要的作用，也为研究HCV致HCC机制提供了分子流行病学依据。
HCV致癌机制与HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去。有报告认为HBV与HCV的双重感染似可增加肝细胞癌的发生几率，故应注意HCV与HBV共同致癌的作用。
6.HCV 感染与自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗体不同将自身免疫性肝炎分为四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗体阴性而抗-LKM-I阳性者。最近研究将Ⅱ型AIH分为两个亚型：Ⅱa型 AIH：年轻人多见，女性为主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗效果好，与HCV感染无关。Ⅱb型AIH：多为老年，男性，无家族性自身免疫性疾病，抗病毒治疗优于免疫抑制剂，与HCV感染相关，抗-HCV阳性，抗-GOR阳性，此类患者必要时应查HCV RNA。
乙肝小三阳能治愈吗
可以治愈的。患者应积极面对，有效治疗。
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
1、IFNα治疗
我国已批准普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干扰素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治疗慢性乙型肝炎。
荟萃分析结果表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者。有关HBeAg阴性患者的临床试验结果表明，普通IFNα疗程至少1年才能获得较好的疗效(Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验结果显示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(87%为亚洲人)，PegIFNα-2a治疗48周，停药随访24周时HBeAg 血清学转换率为32%;停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究结果显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，应用 PegIFNα-2b也可取得类似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清学转换率和HBsAg消失率。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)，用PegIFNα-2a治疗48周，停药后随访24周时HBV-DNA﹤104拷贝/ml(相当于 2000IU/ml)的患者为43%，停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8%。
2、核苷(酸)类药物治疗
目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类药物有5种，我国已上市4种。
(1)拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及HCC的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。
拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1年、2年、3年、4年分别为14%、38%、49%、66%)。
(2)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎性坏死和纤维化。治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。阿德福韦酯联合拉米夫定，对阿德福韦酯的耐药发生率更低。
(3)恩替卡韦(entecavir)：是一种强效快速抑制病毒复制的核苷类药物，初治每日一片0.5mg。长期随访研究结果表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的持续HBV DNA抑制效果，且恩替卡韦耐药率低，五年耐药发生率约为1.2%。
(4)替比夫定(telbivudine)：亦能强效抑制病毒，其总体疗效和耐药发生率亦优于拉米夫定组。
替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶(CK)升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%。
(5)替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg，亦未发现耐药变异。本药在我国尚未被批准上市。
3、其它治疗
(1)免疫调节治疗
(2)中药及中药制剂治疗：保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。
小三阳的治疗方法有什么
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
1、IFNα治疗
我国已批准普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干扰素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治疗慢性乙型肝炎。
荟萃分析结果表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者。有关HBeAg阴性患者的临床试验结果表明，普通IFNα疗程至少1年才能获得较好的疗效(Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验结果显示，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(87%为亚洲人)，PegIFNα-2a治疗48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%;停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究结果显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，应用PegIFNα-2b也可取得类似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清学转换率和HBsAg消失率。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)，用PegIFNα-2a治疗48周，停药后随访24周时HBV-DNA﹤104拷贝/ml(相当于2000IU/ml)的患者为43%，停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8%。
2、核苷(酸)类药物治疗
目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类药物有5种，我国已上市4种。
(1)拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及HCC的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。
拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1年、2年、3年、4年分别为14%、38%、49%、66%)。
(2)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎性坏死和纤维化。治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。阿德福韦酯联合拉米夫定，对阿德福韦酯的耐药发生率更低。
晚期肝癌护理注意四点
肝癌晚期能活多久?
一般来说，早期肝癌癌肿较小，未发生扩散转移，其最为有效的治疗手段为手术切除，早期肝癌切除后的5年生存率可达60%以上，术后可一定时间内采取放化疗、**药等治疗等手段以防止复发。
而一旦进入晚期，尤其是肿瘤细胞发生扩散之后，即使是手术治疗都未必会取得较好的效果，这时候就要看患者自身的身体机能情况了，若是患者身体健壮，免疫力强，则可以辅以药物治疗，可以在一定程度上维系患者的生命，若是身体弱，免疫力低下，则病人的存活时间会相应降低。
但无论如何都患者都应该有个良好的心态，不能因为畏惧死亡而活在恐慌当中，这必然会导致死亡的加速，所以患者家属应该经常开导病人，让其建立信心，并且给患者补充一些对疾病有利的营养，这对延长生存时间是非常有助的。
肝癌的病因有哪些?
经研究表明，我国肝癌的发生主要与乙型和丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染等有关，一些农药、肝吸虫、遗传、嗜等也可能与肝癌的发病有关。具体而言，以下因素与肝癌发生有关。
1、病毒性肝炎 现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为近年确定的丙型肝炎。肝癌病例HBsAg阳性率可高达81.82%。国外报告，在肝癌高发地区有60%～90%的肝癌来自HBV。近年报道，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。因之认为HBV是肝癌发生的重要因素。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70%，在西欧有65%～75%的肝癌患者发现HCV抗体阳性。
2、肝硬变 肝硬变与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬变可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬变为最多，肝炎后肝硬变次之，门脉性肝硬变最少。
3、真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌(aspergillus flavus)最为重要。用该菌或其毒素(aflatoxin)，或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。
4、亚硝胺类化合物 从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它处肿瘤如食管癌。
5、病毒感染。晚近资料表明，发展中国家肝癌患者的HBsAg阳性率大于50%，而发达国家肝癌患者的抗─HCV阳性率大多高于50%，因此推测HBV感染可能是发展中国家的主要病因：而丙型肝炎病毒则是发达国家肝癌的主要病因。
6、化学致癌物质。黄曲霉毒素B1是超剧毒物质，其致癌性比奶油大900倍，可诱发所有动物发生肝癌。其它如氯乙烯、二氧化钍、二乙基亚硝胺等均有一定的致癌性。
7、酒精中毒。酒精中毒可致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。在酒精性肝炎或肝硬变时，枯否氏细胞减少，可增加肝细胞癌变的发生。
8、微量元素。低硒、钼、锰、锌，高铁、砷、镍等都可能与肝癌的发生有一定的关系。
9、药物。某些药物有累积效应，起到致癌作用。
10、饮水污染：研究表明，肝癌发生与饮水污染有密切的关系，现已发现有百余种有机物为致癌、促癌和致突变物：如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿、二溴乙烷、二氯乙烯、氯乙烯、苯并荧蒽、四氯甲烷、茚并芘等。另外，遗传在原发性肝癌的发生中也具有一定的作用。
肝病专家指出，肝癌晚期如何护理要注意以下几点：
1、基础护理：肝癌晚期由于长期卧床，应重视晨晚间的基础护理，勤翻身，并经常更换卧姿，或加用气圈垫，采取相应措施以防压疮的发生等，及时给予吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。作好口腔护理。对意识丧失、谵妄、躁动的患者应注意保护其安全，护理时动作要轻，避免外界刺激而引起患者抽搐。
2、饮食护理：肝癌晚期的饮食要非常注意，宜高营养、高维生素饮食，饮食宜易消化吸收、多样化、清淡饮食为宜，少食多餐、多吃新鲜蔬菜水果、豆类、蘑菇类等食物，不宜吃坚硬、油炸、辛辣刺激等食，配合营养饮食搭配，避免饮食不当，对提高患者的低抗力和延长患者的寿命是十分有益的。
3、疼痛的护理：晚期肿瘤患者大部分会出现肝区疼痛不适症状，尤其是出现肝区剧痛，肝癌晚期的止痛是非常重要的，止痛药应当有规律地按时给药，这样不仅能避免剂量的逐渐增大，而提前出现药物耐受，还可减少患者心理上对疼痛的恐惧感，因此，定时给药，对肝癌晚期是很有必要的。
4、心理护理：肝癌晚期一般情绪比较紧张抑郁，对患者进行心理安慰、鼓励，使其从精神上摆脱恐惧感，并有效配合治疗，因为患者心理状态的好坏直接关系到人体的T淋巴细胞免疫状态，影响患者的免疫体统的调节，进而间接影响患者的生存期，因此，肝癌患者晚期的心理护理不可忽视。