肝腹水的诊断鉴别要点

肝腹水的诊断鉴别要点

肝腹水的检查对于肝腹水的治疗来说是非常重要的，只有做好了肝腹水的检查工作，我们才能正确的找出肝腹水的病因，才能选择正确的治疗方法，由于腹水的原因比较复杂，因此我们对于肝腹水要做好诊断，避免误诊，给患者的治疗带来更大的难度。下面我们一起看看关于肝腹水的诊断鉴别方法。

1、肝腹水的检查包括，甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

2、肝腹水的检查表现为，其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20%的肝癌病人增高r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高5— 核甘酸二脂酶同功酶V(5-NPDase-v)约有80%的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌病人增高铁蛋白酶905肝癌病人含量增高癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高异常凝血酶原>300mg/ml。

3、肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。

4、各种影像检查也是肝腹水的检查措施之一，它会提示肝内占位性病变⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检。

由肝硬化所引起的腹水为肝腹水，由于肝腹水很常见，很多人以为只要出现腹水那就必然是肝硬化引起，其实不然，除肝硬化可引发腹水，一些其他疾病也会导致腹水。

1、肝癌

肿瘤转移种植于腹膜脏层或壁层常促成腹水的产生。且多呈血性。由于液体为渗出性，蛋白含量一般较高，生长迅速，穿刺排液后迅速再生，腹水检查可发现癌细胞。

2、腹腔结核性疾病

多因腹膜的结核结节再活和(或)继发于盆腔结核所致，患者不一定有肺结核或肠结核存在，结核菌素皮肤试验阳性，腹水为渗出性，蛋白含量较高，腹腔镜腹膜活检，可明确诊断。

3、肾脏疾病

慢性肾衰也是引起腹水的常见原因之一，慢性肾衰患者虽在血液透析的情况下也有发生顽固性腹水，腹水为渗出性如同恶性腹水，原因不明，肝及腹膜活检皆正常。

4、胰腺疾病

胰腺疾病引起大量腹水者主要为慢性胰腺炎伴有或无假性胰腺囊肿。多见于青年男性，大量腹水伴有腹痛、腹胀、乏力、厌食、腹泻，大多由于胰管破裂、胰液直接漏入腹腔或通过不完整的假性囊壁渗漏入腹腔所致。腹水中蛋白、淀粉酶和脂肪酶皆升高，一般抽出后仍迅速回升。

5、结核性腹膜炎

腹膜的病理改变可表现为渗出、粘连、干酪三型，渗出型可见腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，或见许多黄白色或灰白色细小结核结节，有时可互相融合。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为黄色，有时微呈血性。

6、缩窄性心包炎

患者可出现肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等，同时患者可出现脉搏细弱、收缩压降低、脉压小、奇脉等表现。

7、慢性肾小球肾炎

在整个病程中，大多数患者可出现不同程度的水肿，轻者只有面部、眼睑部等组织松弛部位水肿，严重者则全身水肿，甚至出现腹水，其尿量变化与水肿和肾功能情况有关。

腹水如何鉴别诊断

1.巨大卵巢囊肿 女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。

2.漏出液与渗出液的鉴别。

3.良恶性腹水的鉴别 良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水。胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。

4.肿瘤标志物检测 近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹水有重要意义。常用的标志物有以下几种。

(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。

(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。

(3)前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA。

(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。

(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。

(6)消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。

联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。

5.近年来研究的其他腹水肿瘤标记物

(1)内皮素(Endotheliolysin，ET)：ET产生于血管内皮细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促有丝分裂剂，参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成，原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响。国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域，放射免疫证实：肺癌、肾癌、乳腺癌、胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1。一般认为，在结核性及恶性腹水中，内皮素水平会显著升高。

(2)钙黏附素(Cadherin，Cad)：现已发现有4种Cad的同种异型因子-E、N、P及L型。而突变型E-cad主要在弥漫型胃癌中表达，且与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血行播散以及肿瘤的预后等显著相关。研究发现，用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E-Cad的表达，鉴别良性、恶性腹水的特异性及敏感性可分别达97%和72%。

(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水，研究发现，端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现假阳性。

(4)血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达，如乳腺癌、脑肿瘤、肾癌、卵巢癌等，与肿瘤的血管形成、发展及转移密切相关。血清中可检测到VEGF的升高，在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上。46%～96%的恶性腹水标本中CEGF的含量超过675pg/ml。

(5)β绒毛膜促性腺激素(βHCG)：绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有α和β两个亚基。由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基。许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹水的敏感性、特异性及准确性可分别达61%、94%及83%。

(6)多胺检测：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverine，CA)及总多胺(total polyamine，TPA)的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水。多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA、RNA和蛋白质的生物合成起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。

(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有增高。国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹水。

综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹水鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

肝腹水与其他疾病所致腹水的鉴别

晚期肝硬化患者常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、肝腹水、癌变等并发症。其中，肝腹水是肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示已属失代偿期。由于肝腹水仅是一种病征，产生肝腹水的病因很多，在诊断时需要进行鉴别。

1、结核性腹膜炎

腹膜的病理改变可表现为渗出、粘连、干酪三型，渗出型可见腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，或见许多黄白色或灰白色细小结核结节，有时可互相融合。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为黄色，有时微呈血性。

2、缩窄性心包炎

患者可出现肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等，同时患者可出现脉搏细弱、收缩压降低、脉压小、奇脉等表现。

3、慢性肾小球肾炎

在整个病程中，大多数患者可出现不同程度的水肿，轻者只有面部、眼睑部等组织松弛部位水肿，严重者则全身水肿，甚至出现腹水，其尿量变化与水肿和肾功能情况有关。

总之，诊断腹水时应根据患者的病史及临床表现、有关检查及腹水检查等综合考虑，综合分析后再与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时进行腹腔镜检查常可确诊。

肝腹水的鉴别诊断

1.从腹水蛋白鉴别

恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g/l以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5,或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小，常<1.1,而单纯肝硬化患者有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化患者腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水血清白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。

2.从腹水的酸碱度鉴别

炎症时大多ph<7.3,恶性>7.4。

3.从腹水肿瘤标记物鉴别

癌胚抗原(cea)>15μg/l,见于恶性腹水，并揭示腺癌;腹水甲胎蛋白(afp)升高，揭示原发性肝癌转移。

4.从腹水溶菌酶鉴别

癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高(<23mg/l)者，常提示恶性腹水。

5.从血性腹水鉴别

若肉眼明显血性或腹水红细胞>10万/μl,红细胞∶白细胞>10∶1,首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水;如为淡血性或红细胞<10万/μl,多考虑为良性炎症(结核、sbp)或肝硬化患者自发性血性腹水。

6.从腹水染色体核型鉴别

恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值，其意义优于一般细胞学检查。

7.从腹水铁蛋白鉴别

渗出性腹水如>500μg/l或铁蛋白腹水/血清比值>1.0,常提示恶性腹水。

8.从腹水胆固醇鉴别

腹水胆固醇>1.24mmol/l,则肿瘤的可能性大。但结核性腹膜炎时也可增高，鉴别时值得注意。

肝腹水常见的诊断方法具体有哪些

病 史：这是一种常用的检查方法，人们在了解肝腹水常见的检查方法有哪些后，针对不同病因引起的肝腹水，检查时要根据各原发病的病史，如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心摩。活动后，下肢水值爽夜间睡眠常取高枕位或半坐位，以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史，这是患者常见的一种检查方法。

体格检查：肝腹水患者在检查的过程中，体格检查是一种常用的检查方法，除有移动性浊音外常有原发病的体征，由心脏疾病引起的腹水，查体时可见有发组周围水值爽颈静脉怒张，心脏扩大，j心前区震颤，肝脾肿大，心律失常，j心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄，皮肤巩膜黄，面部颈部或可有蜘蛛瘟或有肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍暗爽周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛、腹壁有柔韧感，可考虑结核性腹膜炎患者。有消瘦、恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤，人们对于这种检查方法要有详细了解。

实验室检查：这种方法是发现肝腹水病因的主要方法，患者要有一定的了解，如：肝功能受损，低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿血尿素氮及肌配升高，提示肾功能受损。免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义，通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因，这是需要患者重视的一种检查方法。

脑积水诊断鉴别

1、未成熟儿：头颅增大较快，有些类似脑积水，但脑室不大。

2、佝偻病：头颅增大多为方形并有其他佝偻病症状。

3、畸形大头：头颅大，增长也快，有明显的智力不足，无眼珠下垂现象，脑室造影正常。

4、慢性硬脑膜下血肿，头颅增大较慢，硬脑膜下穿可见较多的红色或黄色液体，眼底有出血，CT可确诊。

5、颅内占位性病变如肿瘤，脓肿等。

在老年人,脑积水还需与因脑萎缩导致的相对脑室系统扩大相鉴别，两者可以从症状，影像学检查等方面进行鉴别，单纯的脑萎缩，没有脑积水的典型症状，如痴呆，小便失禁及步态不稳，CT及MRI上看，脑萎缩者脑室系统扩大，脑沟增宽，关键是没有脑室周围水肿表现。

肝腹水常见的诊断方法具体有哪些

人们在了解肝腹水的检查方法后，平时如果发现自己出现了肝腹水的症状，应该及时进行专业的检查，下面就介绍肝腹水常见的诊断方法具体有哪些?

病 史：这是一种常用的检查方法，人们在了解肝腹水常见的检查方法有哪些后，针对不同病因引起的肝腹水，检查时要根据各原发病的病史，如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心摩。活动后，下肢水值爽夜间睡眠常取高枕位或半坐位，以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史，这是患者常见的一种检查方法。

体格检查：肝腹水患者在检查的过程中，体格检查是一种常用的检查方法，除有移动性浊音外常有原发病的体征，由心脏疾病引起的腹水，查体时可见有发组周围水值爽颈静脉怒张，心脏扩大，j心前区震颤，肝脾肿大，心律失常，j心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄，皮肤巩膜黄，面部颈部或可有蜘蛛瘟或有肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍暗爽周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛、腹壁有柔韧感，可考虑结核性腹膜炎患者。有消瘦、恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤，人们对于这种检查方法要有详细了解。

实验室检查：这种方法是发现肝腹水病因的主要方法，患者要有一定的了解，如：肝功能受损，低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿血尿素氮及肌配升高，提示肾功能受损。免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义，通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因，这是需要患者重视的一种检查方法。

腹腔肿瘤与肝腹水的鉴别

肝腹水与腹腔肿瘤的鉴别：听说腹水有很多疾病都可产生，但多数情况下还是肝硬化所致，那么要如何来区别肝硬化腹水及腹腔肿瘤呢腹腔肿瘤是除肝硬化外引起腹水最重要的一个原因，腹腔肿瘤引起的腹水多为顽固性腹水，腹水多为血性渗出液，部分患者可在腹水中找到肿瘤细胞，经过寻找原发病灶和腹水的化验检查可以确诊。

而与之不同的是，肝硬化导致的腹水大多不是血性的渗出液，在腹水的检查中不会见到肿瘤细胞，腹水穿刺检测可发现腹水中含有大量白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。

肝腹水与腹腔肿瘤的鉴别经过了以上的内容介绍希望大家对相关的内容有所了解，同时也希望对肝腹水的治疗能够起到积极的帮助作用。

肝腹水如何正确诊断

1、初始调查：这是常用的一种检诊断肝腹水方法，人们在采用这种方法诊断肝腹水时，可以通过病史和查体常进行明确诊断。对于肝腹水患者来说，不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。入院时肝腹水诊断必须检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。

其他肝腹水诊断的方法包括腹部超声，血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数，这些方法都有助于诊断肝腹水，人们要有正确的了解。

2、腹水蛋白和腹水淀粉酶：这是常用的一种诊断肝腹水方法，人们对于如何对肝腹水进行诊断要有正确的认识，通过传统诊断肝腹水以腹水蛋白浓度24g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。

3、腹腔穿刺：这是最常用的一种诊断肝腹水的方法，人们对于这种方法要有了解，这种方法常用的穿刺点为脐侧14cm左右，注意避开肿大的肝脾，常为腹部的左右下限。腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点，应注意避开。

肾积水诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

1、多囊肾：发病年龄为40～60岁，半数以上患者合并有高血压，一侧或两侧上腹部可触及囊性肿块，但肿块表面呈多发囊性结节状，无波动感，IVU示肾盂肾盏受压伸长或变形而无扩张，超声检查和放射性核素肾扫描示两侧肾体积增大，肾区有多发圆形囊肿影像，CT检查示双肾增大，肾实质内可见多数边缘光滑，大小不等的囊性肿块。

2、单纯性肾囊肿：体积增大时常可触及囊性肿块，超声检查示肾区有单个边缘整齐的圆形透声暗区，IVU示肾盂肾盏受压，变形，移位但无积水，CT检查示一圆形壁薄，界限清楚的低密度肿块，增强后肾实质密度增强而肿块无增强。

3、肾周围囊肿：腰部可出现边界不清的囊性肿块，肿块活动度差，波动感不明显，但往往有外伤史，IVU示肾脏缩小，移位，但肾盂肾盏形态正常无扩张，超声检查示肾脏周围出现透声暗区。

4、肾上腺囊肿：腰部可发现巨大囊性肿块，X线平片可见环状钙化，IVU示肾脏下移及肾轴受压移位，肾盂肾盏无变形，扩张，腹膜后充气造影，超声检查，CT检查均显示肾上腺区域囊性肿块影像。

5、肠系膜囊肿：腹部可触及边缘清楚的囊性肿物，但肿块较表浅并向左右移动，有肠梗阻症状，胃肠道钡餐X线检查有受压征象。

6、胰腺囊肿：左上腹可触及边缘不清的囊性肿块，但常伴有腹部外伤或急性胰腺炎史，多见于成人，无泌尿系统表现，尿糖试验阳性，胃肠道钡餐X线检查有受压征象。

7、肝囊肿：右上腹部或剑突下可触及囊性肿块，但囊肿位置表浅，易于触及，压痛较明显，不伴有泌尿系统症状，超声检查及放射性核索肝扫描显示囊肿征象。

8、马蹄肾：腹部脐区触及均匀实质性肿块，伴发积水时则可触及不规则的囊性肿块，但IVU示肾轴呈倒八字形，中间可见连接两肾的峡部的阴影，两侧肾盏位置较低并向中线靠拢，肾盏向内侧伸展。

9、正常妊娠期间常有轻度肾，输尿管积水 除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期间黄体酮的分泌引起肾输尿管肌肉松弛所致，这是一种生理性改变，由于解剖关系，几乎都发生在右侧。

支气管炎要与这些疾病相诊断鉴别

如今，患有支气管炎的人们不在少数，而且很多人都不知道如何进行支气管炎的诊断鉴别，那么，支气管炎的诊断鉴别需要哪些疾病相区别呢?针对这个问题，下面就请专家来为大家介绍一下支气管炎的诊断鉴别。

(一) 支气管炎的诊断鉴别之支气管肺炎

重症支气管炎与支气，管肺炎早期有时难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底;脊柱旁、腋下为明显。

(二) 支气管哮喘

本病多见于年长儿，有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。支气管炎的诊断鉴别是一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。

(三) 毛细支气管炎

主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。这是支气管炎的诊断鉴别之一。

另外，反复发作的支气管炎症要与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。

了解肝腹水诊断经验有助配合检查

1、85%的腹水患者由肝硬化发展而来，其余15%的患者腹水可由癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等引起。

2、当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音，如能叩出两胁浊音，腹水应在1500ml以上;如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性<10%。

3、通过腹腔穿刺获取腹水标本进行化验是最好和最简便的的诊断方法，最佳穿刺位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指处，此处的腹壁最薄，腹水池较大。

4、白细胞0.25×109/L以下，中性粒细胞>0.25×109/L，且没有腹腔内感染源存在，可诊断为自发性腹膜炎。

5、红细胞数量达到10×109/L时腹水为粉红色，如达到20×109/L时，为红色，即出现血性腹水。