高血压的诊断与鉴别
高血压的诊断与鉴别
一、实验室检查
1、除非伴肾病或尿毒症，尿常规通常无蛋白、红细胞、白细胞及管型等，血尿素氮正常。
2、CSF压力多数增高，偶可正常，细胞数正常，极少数患者有少量红细胞，蛋白轻微增高。
二、影像学检查
头颅的影像学检查对诊断具有重要意义。
1、脑部CT
出现局限或广泛的低密度灶脑水肿表现，主要累及皮质下白质，偶尔累及皮质。Schwartz等发现，在高血压并发的高血压脑病，脑水肿常为双侧性，主要位于枕叶，也有位于顶叶、后额叶、小脑胼胝体的带状结构等处。颈动脉内膜剥离术后的高血压脑病，脑水肿位于手术同侧的大脑前、中动脉供血区域。高血压脑病缓解后，CT异常所见消失。
2、MRI
脑部MRI与CT改变相似，MRI上T1下降、T2上升。
3、SPECT
在CT或MRI显示异常的部位，可见血流灌注增加。
4、眼底检查
视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛、硬化或有出血、渗出和视盘水肿。
5、脑电图
出现局限性异常或双侧同步锐性慢波，有时表现为节律性差。
低血压诊断鉴别
原发性低血压病的诊断主要根据动脉血压测值达低血压标准，除外继发性低血压病和生理性低血压状态，结合上述临床表现可以作出诊断。
对低血压患者注意询问以下情况有助于诊断及鉴别诊断。
1、询问除低血压外，有无其他血管症状，有无其他系统疾病，如无则考虑为原发性低血压。
2、询问有无急重症造成急性血容量不足或急性心功能减低，心排血功能障碍。
3、询问有无引起低血压症的心血管系统疾病及外周血管疾病，有无高原居住史，有无引起低血压症的内分泌系统疾病及临床表现，有无代谢性疾病，脊髓病变。
4、询问低血压状态是何时发生的，与临床上出现的症状体位有无明显关系，有无长期卧床病史，有无外科手术，外伤而导致自主神经损害的原因。
5、询问低血压发生的时间长短，临床表现与服用药物的关系。
通过详细询问以上情况，能明确低血压是原发性或继发性，是否为急性低血压，结合临床其他资料，可能明确原发病因。
高血压危象的鉴别诊断
本病需与以下的一些疾病进行鉴别诊断：
(1)嗜铬细胞瘤
有典型阵发性高血压发作史，发作间歇期血压可正常，降压试验阳性，尿儿茶酚胺3甲氧基-4-羟基苦杏但酸(VMA)含量增高，肾盂造影和腹膜后充气造影可助鉴别。
(2)脑肿瘤
高血压脑病时症状与脑肿瘤相似，需加以鉴别，脑肿瘤病人视神经乳头有水肿及颅内占位性病变体征，X线检查及CT检查可助鉴别。
(3)颅内出血
常突然发病，神志障碍、呼吸深大、带鼾音，口角歪斜、肢体瘫痪、眼底检查可有视乳头水肿，但眼底动脉无痉挛表现。
高血压鉴别诊断方法
一、检查
一、确定有无高血压
测量血压升高应连续数日多次测血压，有两次以上血压升高，方可谓高血压。
二、鉴别高血压的原因
凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。
实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质尤其血钾、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。
一血常规
红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症包括脑梗塞和左心室肥大。
二尿常规
早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。
三肾功能
多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐>114.3μmol/L，老年人和妊娠者>91.5μmol/L时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。
四胸部X线检查
可见主动脉，尤其是升、弓部迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。应常规摄片检查，以便前后检查时比较。
五心电图
左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68%～77%，假阳性4 %～6%，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。
六超声心动图
目前认为，和胸部X线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二维超声定位基础上记录M型超声曲线或直接从二维图进行测量，室间隔和或或心室后壁厚度>13mm者为左室肥厚。高血压病时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主室间隔和左室后壁厚度比>1.3，室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道。超声心动图尚可观察其它心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率Vmax下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。
七眼底检查
测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化：
Ⅰ级：视网膜动脉痉挛
Ⅱ级A：视网膜动脉轻度硬化
B：视网膜动脉显著硬化
Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变出血或渗出
Ⅳ级：Ⅲ级加视神经乳头水肿
八其他检查
病人可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，及载脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。
高血压脑出血的鉴别诊断
高血压性脑出血患者出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐、出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、恶徒及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT检查可以确诊。
1、昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。
2、颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT 、MRI，脑脊液等检查做出诊断。
3、与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。
原发性高血压鉴别诊断
在确诊高血压之前应排除各种类型的继发性高血压，因为有些继发性高血压的病因可以消除，其原发疾病治愈后，血压即可恢复正常。
1.慢性肾脏疾病
慢性肾小球肾炎、慢性肾盂。肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发，因此，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相鉴别。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.嗜铬细胞瘤
90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。高血压可为持续性，亦可呈阵发性。阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。发作频繁者一天可数次。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。本病如表现为持续性高血压则较难与原发性高血压相区别。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断。
3.原发性醛固酮增多症
病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿;③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，pra降低。
4.睡眠呼吸暂停综合征
这是一种表现为睡眠期间反复发生的以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征，可引起低氧、高碳酸血症，甚至心、肺、脑多脏器损害。已公认该症使心血管疾病的发病率和死亡率增加，也是引起高血压的独立危险因素。用力呼吸暂停或终止时交感神经系统兴奋性增加、显著的低氧血症和高碳酸血症是导致高血压升高的主要因素。在本症的阻塞型患者中，血压可增加20%，合并高血压的发生率达40%，且高血压的程度和呼吸暂停的严重度相关，如不能有效治疗本症，则血压也难以控制。本症的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检查。有不明原因的白天重度嗜睡、响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力难以集中者，应考虑本症的可能性。整夜睡眠呼吸监测ahi(睡眠呼吸紊乱指数)≥5可诊断为本症。
高血压如何鉴别诊断
按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于或等于 90mmHg(12kPa)。亦即收缩压在141-159mmHg(18.9-21.2kPa)之间，舒张压在 91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在 90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。
根据血压升高的不同，高血压分为3级：
1级高血压(轻度) 收缩压140~159mmHg;舒张压90~99mmHg。
2级高血压(中度) 收缩压160~179mmHg;舒张压100~109mmHg。
3级高血压(重度)收缩压≥180mmHg;舒张压≥110mmHg。
单纯收缩期高血压 收缩压≥140mmHg;舒张压<900mmHg。
高血压病分期：
第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心，脑，肾损害征象。
第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者
①体检，X线，心电图或超声心动图示左心室扩大;
②眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄;
③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者;
①脑出血或高血压脑病;
②心力衰竭;
③肾功能衰竭;
④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿;
⑤心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。
高血压容易与哪些疾病混淆?
鉴别诊断需考虑：
1、急，慢性肾炎;
2、慢性肾盂肾炎;
3、嗜铬细胞瘤;
4、原发性醛固酮增多症;
5、肾血管性高血压。
老年人高血压诊断鉴别
1.收缩压升高与舒张压升高
(1)收缩压升高：心动过速，完全性房室传导阻滞，主动脉瓣反流，动静脉瘘，动脉导管未闭，严重贫血，甲状腺功能亢进。
(2)舒张压升高：肾性高血压。
2.继发性高血压
继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压，占所有高血压患者的1%～5%，由于其为原发疾病的一种症状，故又称症状性高血压，在高血压患者中，鉴别其为原发性或是继发性，其重要性在于不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，肾血管性高血压，肾素分泌瘤等可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善，及早明确诊断可以提高治愈率或防止病情发展。
继发性高血压的病因如下：
①肾：肾小球性肾炎，肾盂肾炎，胶原组织病，糖尿病，先天性病变(多囊肾)。
②肾上腺：原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症，肾上腺性变态综合征。
③中枢神经系统：脑肿瘤，颅内压增高，脑干感染。
④动脉：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，多发性大动脉炎。
⑤其他：避孕药，甘草，拟交感神经药，子痫，红细胞增多症，肢端肥大症，高血钙，较常见的继发性高血压有：
(1)慢性肾小球肾炎：可由多种原发性肾小球疾病所引起的一组长病程疾病，临床表现为高血压，蛋白尿，血尿，水肿，最后发展成慢性肾功能衰竭，如伴有高血压者应和原发性高血压伴继发性肾损害相鉴别，高血压引起的肾脏损害在40岁以后发病;高血压病史在前，无慢性肾脏病史;尿变化轻，肾小管功能损害较肾小球功能损害为早且重;除肾脏损害外，常伴有心脏并发症。
(2)慢性肾盂肾炎：是一种萎缩性反流性肾病，当肾实质发生疤痕后，50%均会出现血压升高，慢性肾盂肾炎引起的高血压应与原发性高血压合并肾盂肾炎相鉴别，慢性肾盂肾炎患者肾盂造影可显示肾盂肾盏图像不规则，输尿管扩张，膀胱-输尿管反流现象，单侧肾盂肾炎患者，左右肾脏不对称的改变为其特征，在诊断上特有价值，若肾活检显示肾小管破坏，扩张，肾间质炎性病变者，则确诊无误。
(3)糖尿病肾病：无论是Ⅰ型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病均可发生肾损害而出现高血压，肾小球硬化，肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微蛋白尿，血压也不一定升高，病情发展，出现明显蛋白尿，肾功能不全时，则血压升高，当原发性高血压合并Ⅱ型糖尿病时，也可有蛋白尿及肾功能减退，有时需从病史，眼底有无明显糖尿病病变进行鉴别。
(4)多囊肾：是一种遗传性常染色体占优势的病变，50%死于肾衰，50%死于高血压并发症，如卒中，心梗，心衰等，病理改变：肾体积变大，大量实，髓质被破坏，由于囊腔扩大引起残存的肾实质缺血，病变早期常使肾素分泌增多，后期为容量依赖性高血压，鉴别：肾脏B超，有多囊肾家族史，常伴肾外多囊性改变(如多囊肝等)。
(5)肾血管性高血压：指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，在继发性高血压中最常见的一种，病因国内外报道不相同;西方国家是以动脉粥样硬化为最常见，占所有病例中的65%左右，其次为肾动脉纤维肌性发育不良(35%);在我国以大动脉炎为最常见(70%)，纤维肌性发育不良占20%，而动脉粥样硬化仅占5%。
临床上老年患者常伴有肥胖，高血脂，冠心病或颈动脉斑块形成，若血压突然明显升高，不易控制，应考虑在长期高血压病基础上，肾动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，因此有必要做详细检查(化验，B超，静脉肾盂造影等)明确诊断并及时解除狭窄。
(6)原发性醛固酮增多症(原醛)：本病是由肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮引起的综合征，其中以肿瘤最多见，占原醛患者的60%～90%，多为一侧腺瘤，双侧肾上腺皮质增生为10%～40%，更少见者为肾上腺癌肿，高血压是最主要的临床表现，与醛固酮分泌增加引起钠潴留，血容量增多有关，高血压为容量依赖性，大多表现为轻，中度高血压，少数病例可发展为重度或恶性高血压，钾减低也是原醛的重要表现，是由于大量醛固酮作用于远曲肾小管引起钠吸收和钾排泄增加，所以尿钾丢失增多，在临床上主要表现为肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，严重者可有吞咽或呼吸困难，在心血管系统方面可有室性期前收缩，肾小管浓缩功能减低，表现为尿量增多，口渴，多饮，实验室检查血钾降低，尿钾排泄增多;血和尿醛的定位检查可作放射性碘化胆固醇肾上腺照相或扫描，B超和CT检查等。
(7)嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感神经及其他部位的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺而引起持续或阵发性高血压，高血压是本病的主要临床表现，且以阵发性高血压为特征，发作时，血压从正常范围急剧上升至很高水平，伴有头痛，面色苍白，出汗，心动过速等，严重时可有心绞痛，心律失常，甚至急性左心衰竭或脑卒中，发作持续时间一般为数分钟～数小时，多由诱因引起，如情绪波动，扪触肿瘤部位，体位改变等，发作间期血压明显下降或正常，此病多见于20～40岁的青壮年，持续性高血压类型难与原发性高血压鉴别，如同时伴有多汗，低热，心悸，消瘦等则有助于嗜铬细胞瘤的诊断，特异检查：测量血液中肾上腺素或去甲肾上腺素，或测定其在尿中的代谢产物(3-甲基-4-羟基苦杏仁酸)明显增高，进一步可行超声检查双肾及肾上腺，对病变部位行核素及CT扫描可以显示肿瘤所在。
(8)皮质醇增多症：肾上腺皮质肿瘤或ACTH瘤分泌大量ACTH导致肾上腺皮质增生，分泌糖皮质激素过多，使水钠潴留而致高血压，女性多见，有向心性肥胖，满月脸，多毛，皮肤细薄而有紫纹等特征性表现，化验：24h尿中17羟皮质类固醇或17酮类固醇增多，血糖增高，地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质兴奋试验阳性有助于诊断。
(9)甲状腺功能亢进症(甲亢)：某些老年患者有甲亢时，常以收缩期高血压为主要症状，伴有乏力，怕热，多汗，手颤，体重下降，心悸，心动过速，神经质，甲亢症状，辅助检查：测定血清T3，T4增高，血脂胆固醇降低，大多数老年甲亢患者心电图可表现房颤等非特异性表现，治疗甲亢后能控制血压，甲亢继发的高血压宜选用β-受体阻滞剂治疗，同时根据病情选用抗甲状腺药物或行甲状腺切除术。