多胎妊娠诊断鉴别
多胎妊娠诊断鉴别
诊断标准
近年来B超检查的发展，使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。
1.病史 家族中有多胎史，用过促排卵药物等，应注意有无双胎的可能。
2.体征
(1)母亲体重过度增加，不能以肥胖和水肿来解释。
(2)宫底高度大于实际妊娠月份(>4cm)。
(3)腹部触诊可以触及多个小的胎体。
(4)同时记录到两个不同的胎心，两个胎心率之间相差10min(10bpm)。
(5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。
3.彩超看到多个胎儿。
鉴别诊断
(一)、单胎妊娠的巨大胎儿：胎儿可比闭经日期大，但仅能触到1个胎儿，听到1个胎儿心跳。
(二)、羊水过多：任何单胎或多胎妊娠都可以伴有羊水过多，单纯的羊水过多常发生在28孕周以后，子宫在短期内急剧增大。孕妇憋气，腹胀痛，不能平卧。检查时，腹壁紧张，胎位不清，胎心遥远。可以利用超声波图像检查加以鉴别。
(三)、妊娠合并子宫肌瘤：子宫纤维肌瘤合并妊娠时，一般子宫较单胎妊娠大，但形状有规则且硬度不均匀。B型超声波检查可以明确诊断。
(四)、妊娠合并卵巢肿瘤：卵巢肿瘤通常是单发的，孤立的，软硬度不一，活动度不一，一般难诊断，通过B型超声波可与多胎妊娠相鉴别。
(五)、葡萄胎：多胎妊娠早期时，子宫增大明显，母血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高，易与葡萄胎混淆。多胎妊娠在第12孕周以后，母血清HCG明显减少，而葡萄胎反而升高。妊娠第18周以后，孕妇多可以自觉胎动，多普勒可听到胎心，但葡萄胎患者无胎动感，不能用多普勒听到胎心(除极少数葡萄胎合并正常胎儿外)。超声图像能很快地将两者分开。
(六)、膀胱潴留：直肠充盈均可以使单胎妊娠的子宫底升高，可以让孕妇大、小便后再检查，很容易与多胎妊娠区别。
血清人绒毛膜促性腺激素的临床意义
HCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。
1.诊断早期妊娠：孕后35～50天HCG可升至大于2500 IU/L。60～70天可达80000 IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。
2.异常妊娠与胎盘功能的判断：
① 异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子宫出血3天后，HCG仍可为阳性，故HCG检查可作为它与其它急腹症的鉴别。HCG常为312～625 IU/L。
② 流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残存，HCG检查仍可呈阳性;完全流产或死胎时HCG由阳性转阴性，因此可作为保胎或吸宫治疗的参考依据。
③ 先兆流产：如尿中HCG仍维持高水平多不会发生难免流产。如HCG在2500 IU/L以下，并逐渐下降，则有流产的或死胎的可能，当降至600 IU/L则难免流产。在保胎治疗中，如HCG仍继续下降说明保胎无效，如HCG不断上升，说明保胎成功。
④ 在产后4天或人工流产术后13天，血清HCG应低于1000 IU/L，产后9天或人工流产术后25天，血清HCG应恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。
3.滋养细胞肿瘤诊断与治疗监测
① 葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患者尿中HCG显著升高，右可达10万到数百万IU/L，可用稀释试验诊断如妊娠12周以前1：500稀释尿液呈阳性，妊娠12周以后1：250稀释尿液呈阳性，对葡萄胎诊断有价值。1：100～1：500稀释尿液呈阳性对绒毛膜癌也有诊断价值，如男性尿中HCG升高，要考虑睾丸肿瘤如精原细胞癌、畸形及异位HCG瘤等。
② 滋养层细胞肿瘤患者术后3周后尿HCG应<50 IU/L，8～12周呈阴性;如HCG不下降或不转阴，提示可能有残留病变，这类病例常易复发，故需定期检查。
4.其它更年期、排卵及双侧卵巢切除术均可致黄体生成素升高，因LH与HCG的α肽链组成相同而使采用抗HCG抗体的妊娠试验阳性，此时可用β～HCG的克隆二点酶免疫测定鉴别。
内分泌疾病中如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可增高。近年来发现恶性肿瘤如畸胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高，因此将HCG看作是癌标志物之一。但必需结合临床情况及其它检查结果综合分析结果综合分析判断。
血hcg检查的意义是什么
检测参考值：妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变化大，一般非孕妇女血HCG《;100IU/L，妊娠期间血清HCG水平在妊娠最初3个月，每(2.2±0.5)天大约升高一倍，尿HCG(HCG半定量法)非孕妇女《;25IU/L，孕40天》;5000IU/L，孕60-70天》;(8-32)×104IU/L(清晨尿HCG水平最高，接近血清水平)。
在妊娠期间，血清HCG水平如下：HCG(以下单位均为IU/L)0.2-1周5-50，1-2周50-500，2-3周100-5000，3-4周500-10000，4-5周1000-50000，5-6周10000-100000，6-8周15000-200000，2-3月10000-100000。
临床意义：HCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。诊断早期妊娠：孕后35-50天HCG可升至大于2500IU/L。60-70天可达8万万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常于一胎妊娠。
异常妊娠与胎盘功能的判断。异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子宫出血3天后，HCG仍可为阳性，故HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为312-625IU/L。流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残存，HCG检查仍可呈阳性;完全流主或死胎时HCG由阳性转阴性，因此可作为保胎或吸宫治疗的参考依据。先兆流产：如尿中HCG仍维持高水平多不会发生难免流产。如HCG在2500IU/L以下，并逐渐下降，则有流产的或死胎的可能，当降至600IU/L时则为难免流产。在保胎治疗中，如HCG仍继续下降，说明保胎无意义，如HCG不断上升，说明保胎成功。在产后4天或人工流产术后13天，血清HCG应低于1000IU/L，产后9天或人工流产术后25天，血清HCG应恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。
妊娠甲亢的鉴别诊断
妊娠期甲亢的治疗首选ATD。PTU和MMI均能有效控制甲亢，然而文献上多推荐 PTU。其理由为：⑴PTU与蛋白结合量大，通过胎盘慢，优于MMI。⑵妊娠期服用PTU新生儿的先天性畸形头皮缺损较服用MMI者罕见。
早在1980年Momotani就认为新生儿畸型头皮缺损与MMI无关。 1997年Momotani等观察发现：胎儿FT4和TSH平均水平、低FT4和高TSH的发生率在使用PTU与MMI间无明显差别。也证明PTU和 MMI在致胎儿甲减方面无差异，从而认为胎儿在子宫内无论暴露于PTU或MMI，在智力、体力、发育及甲状腺功能方面均无不同。
对症状较微、体重增加、FT4轻度上升者可不予治疗，随访观察。甲亢明显者，PTU开始剂量为50-100mg Q8h.或MMI15-20mg/日，治疗开始每2周诊治一次，如临床需要每2-4周测定血清FT4一次以便调整ATD的剂量。血清FT3与脐带FT3浓度无相关。在ATD治疗开始血清FT4先于FT3恢复正常，而且血清FT4浓度与脐带FT4相关。FT4水平回恢复正常后，TSH要在数周或数月才恢复正常，因此，在治疗最初2个月毋需测定血清TSH值，在FT4恢复正常后药量可减半，以后以小剂量维持FT4在正常值范围上1/3。
在心动过速时可暂时应用ß-受体阻滞剂心得安但不宜长期应用。该药可使子宫收缩引起早产，并通过胎盘，使胎儿发育不良，心动过缓，新生儿呼吸抑制等不良反应。
哺乳期甲亢可服用PTU每日200-300mg，不会使乳汁内PTU浓度升高影响新生儿的甲状腺功能。而MMI在乳汁内浓度较高不宜应用。
妊娠呕吐的鉴别诊断
1.急性胃肠炎
也可引起恶心，呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多有饮食不洁史，除恶心，呕吐外，伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻，粪便检查有白细胞及脓细胞，抗感染治疗后症状可迅速消失。
2.急性病毒性肝炎
严重妊娠剧吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清转氨酶升高不超出正常值上限的4倍，急性病毒性肝炎则与妊娠无关，常有肝炎接触史，呕吐不严重，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多可进食，肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，胆红素升高，乙肝表面抗原阳性。
3.神经官能性呕吐
本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关，呕吐多在进食后立即发生，呕吐声响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。
4.偏头痛
本病多发生于青春期，以阵发性半侧头痛为主，伴恶心，呕吐，妊娠可诱发本病，麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。
妊娠纹的诊断鉴别
萎缩纹好发于大腿内侧、腰腹部等部位，表现为红色、淡白色交替分布的西瓜纹样的条索状皮纹，一般出现有多条，不痛不痒。根据青春期发病、发病部位、临床表现，本病易于诊断。本病对健康一般无大的影响，所以无须特殊治疗。
青春期萎缩纹不但女性有，男性也有，它是健康男女青少年发育时期的一种生理现象。青春期萎缩纹出现的时间一般大都在阴毛长出以后，而且大都与 “青春痘”同时 出现。男性大多出现在大腿的内外侧及腰部，女性则主要发生在下腹部、大腿、臀部、乳房等处。萎缩纹初起时，略高于皮面，以后逐渐变为平行排列的不规则的条纹状或带子状皮肤凹陷，凹陷处皮肤变薄，表面发亮，长达数厘米，宽约1厘米，颜色多为淡红色或紫色。半年至两年后，大部分变为色泽与肤色接近的浅色痕迹，可能长时间不消退，也有的过了青春期会慢慢淡化、消失。萎缩纹不痛不痒，也无其它任何不适，对健康没有什么影响。
萎缩纹可以由减肥引起。肥胖时脂肪沉积使皮肤扩张，当减肥后，扩张的皮肤萎缩，从而出现一些花纹。如果萎缩纹是由于内分泌疾病引起，那就要到医院进行检查治疗。正常的青春期萎缩纹则无需治疗，但由于它影响美观，有针对性地选用一些护肤品进行防治也是可以的。
膨胀纹是 由于骨骼和肌肉生长过快，超过了皮肤的延长的速度，真皮的弹力纤维被拉断，从而形成的。现在有效的治疗方法很少，而且效果都有待观察，如果你很急切也可以尝试一下。一种方法是用除皱的激光，它可以刺激真皮的胶原再生，所以有一定的帮助，还有就是一些含有骨胶原的紧肤霜，长期使用可能会有一定效果。
在 医学上，由于成长过快或者发育迅速而导致身体某些部位出现红肿的细细条纹。并不是病，等到成年或则更久自己颜色变暗，有可能最终会消失。表现的部位不固 定，一般表现如真菌感染的症状，此时万万不可涂抹真菌感染的药物，否则会越来越严重。但是涂抹除色素药物可以使颜色变浅。
肥胖纹：由于骨骼和肌肉或脂肪的体积增加过快，超过了皮肤的延长的速度，真皮的弹力纤维被拉断，从而形成这种纹。体重增加过快的人就可以见到这种情况，许多在发育期的人即使长胖不是很明显也可以。
妊娠糖尿病鉴别诊断
1.与妊娠合并糖尿病进行鉴别：
妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，主要包括以下几种情况：
①孕前无糖耐量降低或临床三多一少症状者。
②曾有妊娠期糖尿病史，产后已恢复正常，且持续随诊糖耐量正常者。
③曾因其他原因引起过血糖高或糖耐量异常，但已经完全恢复正常者。
④因无症状而未被发现的早期真性糖尿病，于妊娠期筛查发现糖耐量异常或出现临床症状者。妊娠期糖尿病产后多可恢复正常，其中约1/3的患者在5～10年后发展为非胰岛素依赖型糖尿病，而最终发展为非胰岛素依赖型糖尿病的人可达60%。妊娠合并糖尿病是指孕前即已发现糖耐量降低或有明确的糖尿病史者，其中包括胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型2种。
2.非葡萄糖尿
①一部分人尿液中有果糖、乳糖、戊糖，可使班氏试剂出现阳性。葡萄糖氧化酶法试剂特异性高，可区别之。
②大剂量维生素C、水杨酸、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应，应做血糖确诊。
3.肾糖阈降低，慢性肾功能不全，范可尼综合征，少数妊娠妇女，体内血糖正常，肾小管回吸收葡萄糖功能障碍，而出现尿糖阳性，应做血糖或OGTT鉴别。
4.食后糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起食后半小时至1h血糖升高，出现糖尿。与糖尿病的鉴别点是空腹和餐后2h血糖正常。
5.应激性糖尿急性应激状态时，如脑出血、严重外伤、休克等，拮抗胰岛素的激素(如肾上腺素、促肾上腺素皮质激素、肾上腺糖皮质激素和生长激素)分泌增加，可致糖耐量降低，出现一过性血糖升高，但不超过13.9mmol/L(250mg/dl)，应激过后1～2周血糖可恢复正常。如原有糖尿病，则应激时血糖超过13.9mmol/L(250mg/dl)，应激状态消失后血糖仍高。
妊娠中毒鉴别诊断
妊娠中毒症并发的肝脏损害与妊娠合并病毒性肝炎，在临床症状上极易混淆。妊娠中毒症所致肝损害的特点是：
(1)有妊娠毒血症高血压、水肿、蛋白尿等体征为基础。
(2)肝实质损害主要表现在白蛋白明显降低、血氨升高及凝血酶原时间延长，但丙氨酸氨基转移酶及絮状试验的变化不大，与临床病情轻重不成正比。
(3)甲肝、乙肝、戊肝抗体免疫球蛋白M等肝炎病毒的标记常为阴性。
(4)眼底检查可见小动脉痉挛。
(5)肝脏活检可见门静脉周围有局灶性出血及坏死，甚至有大片梗塞，肝包膜下出血、水肿，有广泛纤维蛋白沉着及血栓形成。
妊娠呕吐诊断鉴别
诊断
1.根据停经以及停经40天左右开始的恶心，呕吐及呕吐程度逐渐加重等病史和妇科检查存在早期妊娠的体征，以及尿HCG升高和诊断性超声所示妊娠图像，本病诊断并不困难，但首先须确定是否妊娠。
2.然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断，在诊断本病的时候，除了要抓住延长而严重的恶心，呕吐，脱水，酮症及体重下降等特征外，还应当注意与其他疾病鉴别。
3.在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细胞疾病和多胎妊娠，这点做起来实际并不困难，B型超声检查特别有用。
4.要明确是否有消化道慢性幽门螺杆菌感染，可通过血浆H.pylori抗体检测，“呼气试验”或PCR法检测H.pylori基因组测定达到之。
5.Asakura等(2000)提出测定反相T3(rT3)血浆水平作为估量妊娠剧吐严重程度的一个指标，与体重减轻相关的生化指标[游离T3，游离T4和不饱和脂肪酸(NEFA)]中，以往NEFA由于其与脂肪溶解的速度相关而被取来作为妊娠剧吐严重程度的指标，而 Asakura等研究发现只有rT3与体重减轻和脂肪溶解速度两者都直接相关，故提出以测定rT3血浆水平来估价妊娠剧吐严重程度。
鉴别诊断
1.急性胃肠炎
也可引起恶心，呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多有饮食不洁史，除恶心，呕吐外，伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻，粪便检查有白细胞及脓细胞，抗感染治疗后症状可迅速消失。
2.急性病毒性肝炎
严重妊娠剧吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清转氨酶升高不超出正常值上限的4倍，急性病毒性肝炎则与妊娠无关，常有肝炎接触史，呕吐不严重，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多可进食，肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，胆红素升高，乙肝表面抗原阳性。
3.神经官能性呕吐
本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关，呕吐多在进食后立即发生，呕吐声响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。
4.偏头痛
本病多发生于青春期，以阵发性半侧头痛为主，伴恶心，呕吐，妊娠可诱发本病，麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。
5.溃疡病
本病部分患者可有恶心，呕吐，与妊娠无关，常伴上腹部疼痛，嗳气，反酸，胃溃疡常于饭后30min～2h发作腹痛，十二指肠痛则在空腹或夜间发生。
6.胆囊炎
本病与妊娠无关，多在进食油腻食物后发生恶心，呕吐，伴右上腹部持续性或阵发性绞痛，常向右肩放射，可伴寒战，发热，黄疸，腹部体检可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性，B超检查胆囊增大，有压痛，囊壁毛糙。
7.胆道蛔虫症
本病与妊娠无关，除恶心，呕吐外，伴上腹部剑突下右下方阵发性或持续性绞痛，疼痛多剧烈，可向肩背部放射，粪便检查有虫卵，B超检查胆道内有平行光带的蛔虫体。
8.妊娠良性颅内压增高症
本病极少见，多发生在妊娠1～4个月，病因不明，常引起头痛，恶心，呕吐，视力减退，复视等，偶有耳鸣，体检可见双侧视盘水肿，部分可有展神经麻痹，脑脊液压力增高，多超过2.45kPa(250mmH2O)，细胞成分正常，脑室造影无异常发现。
9.消化道恶性肿瘤
如胃癌，肠癌及胰腺癌等，本病与妊娠无关，早期可以无症状，部分患者出现恶心，呕吐，常伴不规律的腹痛，消瘦，大便带血或黏液，胃镜检查，X线钡餐全消化道检查，钡灌肠检查，CT检查等可协助诊断。
多胎妊娠病因
1.遗传因素
多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。
2.年龄及产次
随着产妇年龄增高、产次增多，多胎发生率可能增加，但这样的影响不明显。
3.内源性促性腺激素
自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素(FSH)水平较高有关。
4.促排卵药物的应用
多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素(HMG)治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。
过期妊娠诊断鉴别
诊断
1.核实预产期：准确核实预产期过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠，因此应注意：①详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟;②根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期;③夫妇两地分居，应根据性交日期推算;④根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计;⑤妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算;⑥用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18～20周;⑦B超检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期;⑧子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
2.判断胎盘功能：①胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12h内胎动累计数不得少于10次，故12h内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。②测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15，若E/C比值<10表明胎盘功能减退。③胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做宫缩应激试验(CST)，CST多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。④超声监测：每周1、2次B超监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm，提示胎盘功能不全，<2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。⑤产后检查胎儿及附属物，胎盘功能好者表现为“过期巨大儿”，另一部分表现为小样儿，皮肤染黄、手足指呈绿色，胎盘钙化梗死，羊水少，黏稠。
鉴别诊断
根据对孕周、hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。