烧伤的临床诊治决策
烧伤的临床诊治决策
烧伤分类
依据组织损伤的深度，皮肤烧伤被分为：浅表或表皮烧伤(Ⅰ度)，部分皮层烧伤(Ⅱ度)，或全层烧伤(Ⅲ度)。烧伤深至皮下组织以下，累及筋膜、肌肉和/或骨骼，被分为Ⅳ度烧伤
浅表烧伤— 浅表或表皮烧伤仅累及皮肤的表皮层。浅表或表皮烧伤不起水疱，但会引起疼痛、干燥、发红，并且按压时发白
部分皮层烧伤— 部分皮层烧伤累及表皮和部分真皮。其特点是烧伤深度可浅可深。
全层烧伤— 这类烧伤深及并破坏真皮各层，并通常会损伤真皮以下的皮下组织。烧伤焦痂(死亡和变性的真皮)通常是完整的。如果焦痂是环形的，则可以影响肢体或躯干的血运和活动。
Ⅳ度烧伤— Ⅳ度烧伤是指深部的和可能危及生命的烧伤，损伤从皮肤深达下层组织，例如筋膜、肌肉和/或骨骼。
估算成人烧伤全身体表面积的两种常用方法是Lund-Browder图表法和“九分法”，而在儿童中，则推荐使用Lund-Browder图表法，因为其考虑到了受生长影响的体表面积的相对百分比。
Lund-Browder图表法— Lund-Browder图表法是用于估算成人和儿童TBSA最准确的方法。其考虑到了生长发育对体表面积相对百分比的影响(图形 2)
§每条腿占的18%全身体表面积
§每条手臂占全身体表面积的9%
§前部和后部躯干各占全身体表面积的18%
§头部占全身体表面积的9%
轻度热烧伤的处理
·治疗 — 轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和碎屑、降温、简单清洗以及适当包扎。疼痛治疗和预防破伤风很重要。
·降温 — 在去除所有衣物、珠宝(如戒指)以及非粘附性的碎屑后，烧伤创面可用常温或冷自来水进行降温以减轻疼痛并限制组织损伤。将无菌生理盐水浸润的纱布冷却至12°C左右外敷是有效的降温方法。应避免直接使用冰块，因为其可导致损伤和疼痛加剧。当给覆盖超过10%的烧伤降温时要小心并密切监控患者，因为此时低体温的风险增加。
·清洗 — 应清洗烧伤创面。虽然有的临床医生使用皮肤消毒剂(如聚维酮碘)，但这些消毒剂可抑制愈合进程，我们不赞成使用。相反，我们建议仅使用温和的肥皂和自来水清洗烧伤创面，而越来越多的烧伤中心支持该方法。
·清创 — 脱落或坏死的皮肤，包括破裂的水疱都应该清创。轻度和重度烧伤的创面清创将单独作更详细的讨论。
·水疱 — 浅Ⅱ度烧伤可能有水疱形成。破裂的水疱应清除，但是对清洁、完整水疱的处理仍有争论。应该决不使用针吸水疱，因其增加感染的风险。
·持续几周而无吸收的水疱提示可能有潜在深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤，必须转诊到烧伤中心或有烧伤治疗专业技术的外科医生处。
·疼痛治疗 — 对于轻度烧伤,对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)单独使用或和阿片类药物联合使用通常已经足够镇痛。最开始，镇痛药应全天候覆盖给药，并在更换敷料前或体力活动增加时给予额外“解救”用药。在伤后几天将脚和手烧伤部位抬高高于心脏平面可减轻疼痛和水肿。
·许多临床医师在Ⅰ度烧伤处使用芦荟或一种基本的局部抗生素(如杆菌肽)。两种都不贵，且芦荟还有一定抗菌活性。然而，还没有明确证据证明在轻度烧伤中使用这些方法可改善结局。
·敷料 — Ⅰ度烧伤不需要使用敷料。虽然Ⅱ度和Ⅲ度烧伤常包扎，但一些相对轻度的烧伤可能可以不用敷料。这种方法可能改善面部烧伤的外观，然而这种方法对婴儿、儿童、年轻好动的成年人以及那些有创面污染风险的患者不实用。
如何预防职业病
第一，建立完善的职业卫生保障机制。依法建立符合我国国情的职业卫生管理体制和信息决策机制、完善的职业病工伤保险机制和稳定的、多渠道职业卫生投入机制，以市场机制合理配置职业卫生技术服务资源。
第二，调节我国职业卫生标准体系;按照入世要求，通过等同采用国际标准尽可能使我国的职业卫生标准与国际接轨;进一步提高职业卫生标准的可操作性及其可应用性，建立适于我国职业病防治实际工作需要的职业卫生标准体系。
第三，将现有职业病防治信息网络重新整合，整体规划、进一步完善职业病监测体系;统一职业病、工作相关疾病统计口径，并与国际接轨及互认。建立系统的职业卫生信息与职业病防治评估体系，通过科学分析信息，加强职业中毒事故的预测、预警，及时、准确评估职业病防治效果，为职业病防治决策提供准确、科学的依据，全面提升急性职业中毒控制信息水平。 建立相关部门分工合作、相互协调的工作机制。
第四，有针对性地开展以尘肺病防治、职业中毒检测检验、诊断、救治、控制、用人单位职业卫生科学管理为中心的科学研究工作，力争突破束缚我国职业病防治工作的颈口，提高我国的职业病防治水平。
艾滋病病毒筛查阳性不一定是感染
“艾滋病病毒筛查阳性不可怕，因为其中的假阳性可能达到30%(甚至更高)”。在中国医科院—美国克林顿基金会艾滋病临床检验培训合作项目启动暨基地揭牌仪式上，中美专家表示：艾滋病防治的深入开展，不仅需要公众提高认识，不再对艾滋病病毒筛查阳性的群体另眼相看，更需要提高实验室检测水平，为艾滋病临床诊治决策和改善医疗质量提供重要支撑。
“由于各国都存在试剂等方面的局限性，目前对艾滋病感染者的筛查误差率较高”。中国医科院检验医学研发中心主任、持美国联邦政府颁发的实验室主任执照的何健教授说：艾滋病临床检验分两块，一是筛查实验，即采用elisa等免疫方法检验艾滋病毒抗体，目的是发现所有阳性者，筛查试剂的敏感性必须好，假阳性率一般要求在30%以下，但是目前国内有的实验室假阳性率比这高。二是确认试验，多使用免疫印记实验，以剔除筛查阳性者中可能存在的假阳性。因此，确认试剂必须具有高度的特异性，到这一步，才算真正“戴帽”。
美国的经验显示：在艾滋病防治领域，检验医学的投入约为10%，但当实施艾滋病防治决策时，对检验医学的依赖度则达到70%。克林顿基金会中国首席代表何欣薇博士说，目前艾滋病检验医学的技能培训存在较大缺口，而且随着越来越多艾滋病人需要关怀和治疗，对检验技能的需求也不断增加。为此，在我国卫生部与美国克林顿基金会签署的谅解备忘录框架下，克林顿基金会与中国医科院开展合作，到2008年1月底，将完成对500名中国临床医生的艾滋病检验培训。
髓损伤临床表现
1、脊髓震荡:损伤后短暂的功能障碍,表现为弛缓性瘫痪,损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失,数分钟、数小时或稍长时间逐渐恢复,直至完全恢复,一般不留后遗症。
2、脊髓挫伤和脊髓受压:伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失,可以是单侧,也可是双侧,双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪,肌张力增高、腱反射亢进,出现病理性锥体束征。
3、脊髓半切征:损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失,对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。
4、脊髓断裂:损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。
5、脊髓圆锥损伤:成人脊髓终止于第1腰椎体的下缘,当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥,表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍,而双下肢的感觉和运动功能保持正常。
一般烫伤起泡后会留疤吗
起水泡度多见于二度烫伤!二度烫伤临床分为浅2度和深2度两种! 深2度的烧伤在临床上的主要表现是：水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管;表面渗液少，但底部肿胀明显!治疗以后是会留有疤痕的!
浅2度，正确的治疗不会留有疤痕，一般临床多见 局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，可见无数扩张充血的毛细血管网。
烫伤后起泡说明至少为二度烧伤，如果疼痛明显就是浅二度，恢复较快，一般不留疤但会有色素沉着，如果不怎么疼痛，那就是深二度，恢复较慢，会留下疤痕。浅二度不要挑破水疱皮，深度烧伤水疱皮应予清除，保护创面，避免感染
上面就是对烫伤起泡后会留疤吗的介绍，通过了解之后我们知道烫伤之后起泡不一定会留下疤痕，一般只要非常严重的或者伤口感染严重的时候才会有疤痕，所以在烫伤之后一定要注意伤口的消炎，一旦伤势严重要及时就医
持续低烧临床诊断
长期低烧最常见的为结核感染。结核病在小儿还是比较多见的，除低烧外，小儿尚有性格的改变。原来好动的孩子变得发懒不爱动，原来好静的孩子性情急躁、爱发脾气、食欲减退、消瘦、动则汗出或夜间多汗、疲乏无力、面色苍白、颈部等浅表淋巴结肿大等。为此，应作结核菌素试验(简称OT)或三联皮拭(PPD—PHA)。如为阳性结果，可作为参考，因孩子接种过卡介苗后也可见阳性反应。另外，过去得过结核病，也可以出现阳性反应。进一步还得检查血沉，一般在结核病活动时，血沉均可增快。最后还得用X线检查肺部，是否有结核病灶。假如以上各种检查均为阴性，则可以排除结核病。
长期低烧还见于病毒感染，主要见于婴幼儿，多见于咽喉部感染，无全身表现。——般检查均无明显异常，也无呼吸道症状，多为某次病毒感染高烧后，低烧较长时间不退。年长儿咽部链球菌或金黄色葡萄球菌感染时，也可表现为长期低烧，可作咽分泌培养，如能找到细菌，即可确诊。如为链球菌感染，还可取血检查抗链球菌溶血素(简称抗“O”)，如滴定度高，说明有过链球菌感染。如抗“O”增高明显，还应想到风湿热的可能，应注意有无关节痛或肿胀，皮肤有无环形红斑，心脏有无改变，这些都是诊断风湿热的依据。女孩长期低烧应注意泌尿系感染，可以检查尿得到确定。
长期低烧也可能与感染无关，而是由其他病或其他原因所致。在血液病方面，白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血等可见长期低烧。
如果孩子还有贫血、出血、黄疸等表现，检查一下耳血，即可找出是否与其有关。[3]
酸碱烧伤的临床表现
酸灼伤
硝酸硫酸、盐酸三者所引起的化学灼伤症状基本相同皮损多局限接触局部。接触时间短、接触物浓度低者，仅在接触部出现潮红、灼痒脱离接触后很快消退;接触物浓度较大，皮肤红肿灼痛继而形成褐红色肿胀、水疱，甚者发生溃疡坏死，愈后留有瘢痕;长期接触稀硫酸或盐酸可引起皮肤干燥、角化、易形成皲裂;长期接触酸雾者可使皮肤及黏膜发生刺激症状亦可发生湿疹样皮炎改变。偶可引起鼻中隔穿孔或咽部黏膜溃疡齿酸蚀症、溃疡性口腔炎或消化道炎症。因工作不慎，也可造成眼部灼伤。盐酸所致的烧伤不及硫酸及硝酸所致的深，且较易形成水疱硝酸是一种强氧化剂，能引起组织黄染及深部烧伤，产生棕色焦痂，成为难愈的深溃疡。硫酸透皮作用很深，接触后立即感到疼痛，局部皮肤先变白而后变黑形成坏死，周围红肿坏死焦痂脱落形成境界明显的深溃疡健康搜索，愈合很慢。
氟氢酸(即40%氟化氢水溶液)开始作用缓慢，故易被忽视而延误治疗。轻者仅出现红斑，剧烈疼痛，相继于接触部位皮肤变白、水肿，发生组织凝固性坏死，表面可起大疱，疱壁紧张，破后形成溃疡。若有少量氟氢酸残留，则继续向深处及周围渗透鶒，坏死组织扩展可深达骨质。
苯酚(石炭酸)具原浆毒性它具有全身的和局部的作用，吸水性强可引起细胞蛋白质凝固，能深达人体组织皮肤接触高浓度苯酚后立即变白，经历短暂的麻木后引起局部红肿、大疱及坏死。大量酚被人体吸收后可引起肾脏损害。酚很容易被65%的乙醇或异丙醇所中和。
7%的甲酸(蚁酸)健康搜索，即可引起皮肤灼伤。皮肤黏膜被浓醋酸灼伤时有剧痛，并形成污秽的灰白色坏死组织块。
碱灼伤
钠钾、钙、铵、钡等的氢氧化物为强碱性化合物，长期接触低浓度者可引起皮肤干燥，甲板变薄，光泽消失。接触中等浓度者，接触局部自觉瘙痒，发生急性皮炎，可出现红斑肿胀、丘疹、水疱、糜烂如处理不当日久可转为慢性皮炎。接触高浓度者于接触局部自觉灼痛发生灼伤、坏死，形成深溃疡，易继发感染，愈合极慢，愈后留有瘢痕。
烧伤的临床症状介绍
烧伤的临床症状介绍，可以分为重度烧伤、中度烧伤和轻度烧伤，那么这些都是怎么界定的呢?烧伤是个急诊科的疾病，下面我们来做一下详细的介绍。
为了更好地将病人及时有效地推荐给不同专业领域的烧伤中心，美国烧伤协会发展了一套区分系统帮助医生在第一时间进行更快的决策和判断。在这个系统下，烧伤按程度分成重度、中度和轻度。这是根据一系列的事实要素来衡量的，如烧伤的体表总面积(TBSA)，是否伤及要害的解剖学区域，病人年龄和连带伤害等等。
重度烧伤
* 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于25%。
* 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于20%。
* 三度或三度以上烧伤占体表总面积大于10%。
* 任何涉及到手部、面部、脚部或会阴部位的烧伤。
* 烧伤覆盖主要的关节部位。
* 围绕四肢任意部位一圈的烧伤
* 任何伤到呼吸道的烧伤。
* 电烧伤
* 烧伤伴有骨折或其他外伤叠加的复合伤
* 婴幼儿烧伤
* 容易引起并发症的高危人群发生烧伤
以上类型的烧伤需要将病人尽快送到专业的烧伤科。
中度烧伤
* 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在15%到25%之间。
* 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在10%到20%之间。
* 三度或三度以上烧伤占体表总面积在2%到10%之间。
以上类型的烧伤病人需要立即就医进行烧伤诊治。
轻度烧伤
* 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于15%。
* 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于10%。
* 三度或三度以上烧伤占体表总面积小于2%。
上面就是根烧伤的临床症状介绍，这样的分类对于我们区分是很难的，如果要知道这些就要对烧伤的常识非常的了解才可以。
冻伤临床表现
局部冻伤
局部冻伤的临床表现可分为反应前期(前驱期)，反应期(炎症期)和反应后期(恢复期)。
1、反应前期：系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。
2、反应期：包括复温融化和复温融化后的阶段。
3、反应后期系指一、二度冻伤愈合后，和三、四度冻伤坏死组织。
手冻伤
伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。其临床表现如下：
一度冻伤最轻，亦即常见的“冻疮”，受损在表皮层，受冻部位皮肤红肿充血，自觉热、痒、灼痛，症状在数日后消失，愈后除有表皮脱落外，不留瘢痕。
二度冻伤伤及真皮浅层，伤后除红肿外，伴有水泡，泡内可为血性液，深部可出现水肿，剧痛，皮肤感觉迟钝。
三度冻伤伤及皮肤全层，出现黑色或紫褐色，痛感觉丧失。伤后不易愈合，除遗有瘢痕外，可有长期感觉过敏或疼痛。
四度冻伤伤及皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨头，可出现坏死，感觉丧失，愈后可有疤痕形成。
脚冻伤
脱落后，肉芽创面形成的阶段。此期可出现：
①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感;
②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫;
③痛觉敏感，肢体不能持重等。
这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。
冻僵
伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次弱呼吸。