消化道出血的原因 门静脉高压
消化道出血的原因 门静脉高压
大约有25%的患者会因为肝硬化引起消化道出血，这主要是因为门静脉系统内的压力增高，导致曲张静脉破裂，从而发生难以制止的大出血。
上消化道出血是怎么回事
引起上消化道出血的病因很多，但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。
(一)胃、十二指肠疾病
(二)食管疾病
(三)血管病变
(四)肝胆胰疾病
(五)全身性疾病和其他
胃溃疡十二指肠溃疡急性胃粘膜糜烂应激性溃疡慢性胃炎胃癌胃息肉胃平滑肌肉瘤胃平滑肌瘤胃粘膜脱垂手术后吻合口溃疡、套叠胃肉芽肿病变十二指肠憩室食管胃底静脉曲张食管责门粘膜撕裂综合征食管裂孔疝食管炎食管溃疡食管癌食管良性肿瘤食管憩室主动脉瘤、脾动脉瘤胃壁内小动脉瘤、血管瘤胃粘膜下动静脉畸形遗传性出血性毛细血管扩张症肝硬化伴门脉高压症肝癌伴门脉高压症门静脉血栓形成门静脉阻塞综合征胆道出血壶腹癌胰腺癌侵犯十二指肠急性胰腺炎流行性出血热钩端螺旋体病肺原性心脏病肺气肿合并感染凝血机制障碍白血病紫癜血友病弥漫性血管内凝血淋巴瘤尿毒症淀粉样变性结节病
在上消化道出血的病因中，溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占1/4，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。
非肝硬化性门静脉高压的诊断要点国际肝病
1.1门静脉高压定义正常门静脉压:5～10mmHg(7～14cmH2O)门静脉高压定义:-门静脉压力≥25mmHg(30cmH2O)，肝静脉楔压或门静脉压力高于下腔静脉5mmHg-脾内压≥l5mmHg
1.2门静脉高压发生机理：前向学说(Forwardflowtheory)-门脉血流量后向学说(Backwardflowtheory)-门脉系统阻力
1.3门静脉高压的分类：肝前性:门静脉阻塞肝后性:肝静脉阻塞肝内性:纤维化、结节形成、肝窦毛细血管化，肝星状细胞活化、NO、内皮素-12：几种常见的窦前性门静脉高压2.1先天性肝纤维化•常染色体隐性遗传，窦前性门静脉高压•肝实质正常,肝功正常,腹水少见•30%~70%有消化道出血•脾大、脾功能亢进•汇管区大纤维带，包含多个小胆管•先天性胆板发育异常•对动脉低血压敏感，大出血可诱导肝硬化
2.2特发性门静脉高压(IPH)•曾应用的名称Banti'ssyndrome,Noncirrhoticportalhypertension(NCPH)Noncirrhoticportalfibrosis(NCPF)HepatoportalsclerosisPortalvenopathy.•应排除:肝硬化、肝外门静脉梗阻、血吸虫病•在日本(IPH):多见于中年女性(75%),平均36岁.主要表现为消化道出血、脾大、贫血.•在印度(NCPF):多见于青年男性(80%)，平均30岁以消化道出血为主，贫血和脾大不常见•在美国:男女相同，年龄较大,消化道出血常为首发表现。肝功基本正常，常见贫血和白细胞减少.
3：肝后(窦后)性门静脉高压3.1Budd-Chiari综合征•大的肝静脉或下腔静脉肝段阻塞•主要表现为明显肝大、腹痛、腹水,可有轻度黄疸•慢性梗阻者因侧支循环形成，腹水可不明显•诊断主要靠US、CT、MRI及造影•严重右心衰者可有类似表现，但不诊断为Budd-Chiari综合征
3.2肝小静脉阻塞性疾病(VOD)•肝内的小静脉受累，非血栓性病变•常有毒物或物理损伤暴露史•骨髓移植可导致VOD，与放射及化疗药有关•可发生于骨髓移植后1个月及数月内•接受免疫抑制剂的肾移植者亦可发生VOD
VOD临床表现与诊断•与Budd-Chiarisyndrome相似•可突然出现腹水和肝大•可发生于骨髓移植后1个月及数月内•诊断主要靠肝组织病理学检查3.3急性肝静脉系统血栓形成•>60%肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关•>50%有原发性骨髓增殖性疾病.•口服避孕药和妊娠是促发因素
临床表现•静脉炎综合征，肝窦压力、肝窦血液灌注•腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压，大量腹水•可伴功能性肾衰•偶有脑病和肝衰竭•转氨酶升高5倍以上，通常高于20倍•凝血因子水平显著降低，低于50%正常值，通常低于30%正常值•胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极度升高
诊断和治疗要点•急性肝衰竭、肝大、腹水•超声多普勒，MRI显像•CT增强、肝静脉造影(损害肾功能)和肝活检(出血)有一定风险•肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染•局部溶栓及介入治疗•经颈静脉肝内门体分流术•肝移植
肝胆疾病的危害有哪些 门静脉高压
门静脉高压是指门静脉系统压降。它常引起食管静脉曲张，这是导致消化道出血的首要原因，一旦发生出血，往往表示病情向恶性发展。
为什么肝癌患者会吐血
多数肝癌患者合并有门静脉高压，高压的门静脉在胃底和食管下端形成曲张的侧支循环，随着压力的进一步升高，曲张的静脉发生破裂出血，往往出血量大，预后凶险。部分肝癌患者上消化道出血是因为合并门静脉高压胃病，导致胃黏膜的糜烂出血。还有一种可能是，合并了胃或十二指肠溃疡的出血。当肝癌晚期形成门静脉癌栓时，由于癌栓把门静脉血流阻断，门静脉的压力进一步升高，增加了上消化道出血的危险。一般有呕血的肝癌患者，多伴有黑便;上消化道出血量小时，可只表现为黑便而无呕血。呕血多表示病情危重，家属应立即将患者送往医院采取急救措施，同时让患者去枕平卧，禁热食及其他蛋白质性食物。肝癌出现呕血症状是因为肝癌晚期严重症状，也是身体免疫系统功能缺失的现象，肝癌患者要缓解症状，避免出现呕血的情况，就必须增强机体免疫力。
哪些是原发性肝癌的并发症
(一)肝性脑病 常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。
(二)消化道出血 占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
(三)肝癌结节破裂出血 发生率约9～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有争骤疼痛，肝迅速增大;若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。
(四)血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。
(五)继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
上消化道出血的症状有哪些
上消化道出血的症状有哪些呕血和(或)黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。
失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。
氮质血症
贫血和血象变化
急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。
发热
中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。
上消化道出血有哪些病因消化性溃疡，急性胃黏膜损害，食管胃底静脉曲张，胃癌等。
上消化道出血有哪些并发症门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血
肝癌常合并肝硬化或肿瘤压迫门静，导致门静脉高压，门一体静脉交通支开放，导致食管胃底静脉曲张，当门静脉压力在短时间内显著增高或外力造成静脉破裂，则引起上消化道出血，此种出血速度快、量大，临床上病人常迅速出现失血性休克表现。
门静脉高压性胃部膜病变
肝癌患者常因合并有肝硬化或门静脉癌栓，导致门静脉高压，胃肠道静脉血不能顺利地经门静脉人肝，造成胃肠道淤血。
凝血功能障碍
晚期肝癌患者，因癌细胞的广泛浸润和所合并的肝硬化，导致凝血因子合成减少，凝血功能障碍，加之胃肠道淤血，可有少量的渗血或广泛的出血，难以自行止血，引起黑便、呕血，或失血性休克，且止血治疗疗效欠佳。
肝癌合并胃十二指肠转移
转移性肿瘤表面破溃坏死，血管破裂，导致出血。
门静脉癌栓导致门静脉高压
门静脉癌栓完全或不完全阻塞门静脉，使其压力升高，也是导致门静脉高压的重要原因之一。
肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗等肝癌治疗手段，可导致门静脉血流不畅，使门静脉压力增高，致食管胃底静脉曲张破裂，引起出血。
上消化道出血的病因
(一)食管胃底静脉曲张
食管、胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血;肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧;当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。
(二)凝血机制障碍 肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血(dic)，引起消化道出血。
(三)胃肠黏膜糜烂
肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血。