IgA肾炎的诊断及鉴别

IgA肾炎的诊断及鉴别

但在肾小球系膜区中有较明显的iga沉积的疾病很多，应注意鉴别。

最常见应列入鉴别的有：过敏性紫癜和紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮和肝源性肾小球硬化症等。此外还有强直性脊柱炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织病和感染后关节炎等胶原病;谷蛋白肠病、溃疡性结肠炎和局限性肠炎等肠道疾病;疱疹样皮炎和银屑病等皮肤病;肺癌、喉癌、粘液腺癌、iga丙球病、蕈样真菌病和非何杰金淋巴瘤等肿瘤病;周期性嗜中性粒细胞减少症、混合性冷球蛋白血症、免疫性血小板减少症和红细胞增多症等血液病;以及特发性肺含铁血黄素沉着症、结节病、后腹膜纤维化、淀粉样变性、重症肌无力、麻风、hiv感染和薄基底膜肾病等也应列入鉴别。

骨膜炎诊断鉴别

骨膜炎诊断鉴别

诊断

根据症状体征、骨X光片和实验室检查可以诊断。

鉴别诊断

1.蜂窝组织炎

全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎

肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎

一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

狼疮肾炎诊断鉴别

诊断要点

LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断，典型的SLE诊断并不困难，常有多系统，多器官受累，但不典型或早期的SLE，易漏诊或误诊为其他疾病。

目前，SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准(表1)，11项标准中符合4项或以上即可诊断，其敏感性和特异性都较高，分别为93.1%和96.4%。

该标准对一些早期，轻型或不典型的病例易漏诊，为了提高SLE诊断的敏感性，国内1982年也提出了一个诊断标准，即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验，血清补体如低于正常者有助于诊断SLE，其敏感性达97.5%，特异性为93.6%。

对狼疮性肾炎的诊断要注意两点，第一，凡诊断为SLE者，要注意有无肾脏病变存在，有条件者应行肾活检病理检查，第二，由于约6%的SLE患者，以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现，故凡有肾小球疾病表现者，均应注意是否为SLE所致，根据详细的病史询问，体格检查，实验室检查，病理学检查，对比SLE的诊断标准，常能作出正确诊断。

鉴别诊断

SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础，狼疮性肾炎既可作为SLE的首发表现，又可作为SLE的主要或唯一表现，故临床极易误诊为原发性肾小球疾病，特提出以下几项鉴别要点：

1.原发性肾小球疾病 不发热，除非合并感染。

2.肾炎伴肾外表现如关节痛，皮疹等，尤其是青年女性，应高度怀疑狼疮性肾炎。

3.确诊为原发性肾小球疾病之前，有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA，抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体等，以免误诊。

4.必要时行免疫病理检查(皮肤狼疮带试验和肾活检)，亦有助于鉴别。

原发性IgA肾病患者如何诊断

一、病史及症状

多在上呼吸道感染(或急性胃肠炎、腹膜炎、骨髓炎等)1～3天后出现易反复发作的肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可伴有腹痛、腰痛、肌肉痛或低热。部分病人在体检时发现尿异常，为无症状性蛋白尿和(或)镜下血尿，少数病人有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水肿和高血压。

二、体检发现

大多数无异常体征，部分病人可有双肾区叩击痛，水肿和轻、中度血压升高。

三、辅助检查

多为轻、中度蛋白尿(<3g/d)，血尿呈多形性、多样性或混合性。部分病人血清IgA增高，尤其是血清IgA纤维连接蛋白聚合物(iga-fn)增高更有意义。可有肌酐清除率降低，血尿素氮和血肌酐增高。根据临床可初步诊断IgA肾病(炎)，确诊必须做肾组织免疫病理检查。

四、鉴别诊断

应与红斑狼疮性肾病、紫癜性肾炎、隐匿性肾炎相鉴别。重者与慢性肾小球肾炎不易鉴别。

慢性肾小球肾炎诊断鉴别

诊断标准：

根据慢性肾炎的临床表现，诊断不难，起病缓慢，病情迁延，尿检异常，常有蛋白尿，有时伴血尿，水肿和高血压，随着病程进展出现不同程度的肾功能损害，其诊断标准是：①有水肿，高血压和肾功能进行性损害，化验有蛋白尿，伴或不伴血尿，②病程迁延1年以上，③除外继发性和遗传性肾炎。

鉴别诊断：

最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变，以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断。

1.慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别：二者共同点为：大量蛋白尿，高度水肿与低蛋白血症，但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常，所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病，如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断，肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿;慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿，肾病尿中很少出现FDP而慢性肾炎较多见，此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。

2.慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别：慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别，后者多见于女性，常有泌尿系感染病史，多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断，慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢，静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。

3.慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别：狼疮肾炎的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似，而红斑狼疮女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发烧，皮疹，关节炎等，血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体，血清补体水平下降，肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性，即“满堂亮”表现。

4.慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发：肾损害的鉴别 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚，病史非常重要，是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用，在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型，而肾功能的损害相形之下较严重，肾穿刺常有助鉴别，有人发现20%初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。

5.其他原发性肾小球疾病：①隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿，高血压和肾功能减退，②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别，二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别;此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

6.其他：过敏紫癜性肾炎，糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化，痛风肾，多发性骨髓瘤肾损害，淀粉样变累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断慢性肾炎时应予以除外。

7.Alport综合征：常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼(球形晶体等)，耳(神经性耳聋)，肾(血尿，轻，中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。

附睾炎诊断鉴别

中医诊断附睾炎概要：

(1)问诊：主诉阴囊肿痛不适，腰酸腿困。同时问寒热，问便溺，问疼痛。

(2)切诊：切脉，检查可触及附睾增大、变硬，伴轻度压痛，患侧输精管增粗。附睾呈结节状，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适，多无全身症状。

(3)望诊、闻诊：望诊阴囊肿大，闻诊无特殊发现。

滑膜炎诊断鉴别

对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。

故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。膝关节创伤滑膜炎，易误诊为“良性关节痛”，给予单纯对症治疗，效果差且常遗留后遗症。

因为滑膜病变及关节液渗出性变化程度与关节腔内压升高及氧分压下降正相关系，所以提高关节腔氧分压，降低关节腔内压，具有促进炎症吸收及滑膜修复作用。

慢性肾盂肾炎诊断鉴别

诊断

目前多数学者认为，其诊断标准应该严格，影像学检查发现有肾皮质瘢痕和肾盂肾盏变形，肾功能学检查有异常，且在病史中或尿细菌学检查有尿路感染的证据者，如无上述改变，则尿路感染的病史虽长亦不能诊断为本病，对慢性肾盂肾炎患者需做全面彻底检查，以明确：①致病菌;②单侧或双侧感染;③原发病灶;④ 肾实质损害范围及肾功能减损程度;⑤有无尿路梗阻。

鉴别诊断

1.下尿路感染：若显示尿蛋白，Tamm-Horsfall黏蛋白，β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断，必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎;如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)的疾病，好发于中年女性，患者以尿频，尿急，尿痛，排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别，尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。

2.肾结核：肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌普通法培养呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别，必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。

3.慢性肾小球肾炎：在无明显水肿，蛋白尿，高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难，一般认为病史中有全身水肿;尿中有以中分子以上蛋白为主，含量较多的蛋白及管型，白细胞少;先有肾小球滤过功能受损，且重于肾小管功能受损;以及肾X线检查显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎，而病程中肾和尿路刺激症状明显;尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿;中段尿细菌培养为阳性;肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。

4.非感染性慢性间质性肾炎：起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆，但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史;②有肾小管功能障碍;③氮质血症，但无水肿和高血压病史;④轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿;⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则(瘢痕形成)，可有肾盏变形(扩张和变钝);⑥肾图，核素扫描或B超显像，可显示双侧肾脏病变不相等，而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状，间歇性真性细菌尿;静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的，粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形，肾盂有时亦可变形，有扩大，积水现象，如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。

5.慢性肾盂肾炎的血尿型：高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病，高血压病，无症状菌尿等相鉴别，通过详细询问病史，观察肾和尿路症状，体征以及反复做尿常规，细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等，可鉴别。