胆囊切除术后综合征的辨证

胆囊切除术后综合征的辨证

胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后，术前症状持续存在或反复发作，或者重新出现一些胆道系统及其它器官的器质性或功能性疾病。其病因较为广泛，约半数为器质性，也有少数找不到病因。胆囊切除术后综合征发生率较高，约占胆囊手术的30%～40%，其中约15%患者症状较重。轻者仅有消化不良、恶心、上腹部不适及饭后上腹部压迫感，重者可有季肋部疼痛、绞痛发作、黄疸、发热等。胆囊切除术后综合征属中医学胁痛、黄疸、呕吐、发热等范畴。

病因病机

1 定病位，多在肝胆，兼及脾胃 胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后出现的一组症状，包括轻型而非特异性的消化道症状，如消化不良、恶心呕吐、嗳气、腹胀等，以至上腹部疼痛、发热、黄疸等典型的胆绞痛及胆管炎等。我们认为其病位以肝胆为主，兼及脾胃。盖肝胆位于胁肋，其脉布于两胁，肝胆为病，则见胁痛、黄疸。正如《素问·气交变大论》:“肝病者，两胁下痛引少腹。”脾主运化，主升，胃主受纳，主降，脾胃共主四肢肌肉，若肝胆为病，木不疏土，则脾胃升降失调，故见脘闷、纳呆、恶心、呕吐、食入腹胀、大便失调、四肢乏力等。

但本病也可由其他脏腑(主要是脾胃)病及肝胆，如胆囊切除术后饮食不节，损伤脾胃，而脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，四运之轴，故脾胃之病可影响肝胆，失其疏泄之职，气机更加不畅，故见胁痛。正如张景岳云:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循行胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴及致胁肋疼痛。”脾胃不足，运化无力，“胆汁为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”则发为黄疸。

总之，本病病位主要在肝胆，即清·何梦瑶曰:“胁肋痛未必尽由肝胆，而肝胆为多。”同时兼及脾胃，临床治疗需仔细辨别清楚。

2 探病因，手术伤胆，祛邪未尽 探究本病之因，首先为手术损伤正气，尤其是伤及肝胆。现代医学认为，胆囊切除后，oddi括约肌常处于松弛状态，胆汁失去了贮存场所而持续不断地流入十二指肠可引起oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，导致胆道内压力增高和胆总管扩张，出现上腹疼痛、黄疸等。此与张景岳描述的“盖胆伤则胆气败而胆液泄”而为黄疸的“胆黄”一证相似。其次，手术未能将胆结石等病邪全部清除，特别是当前大量胆囊切除术是在腹腔镜下施行，由于器械性能的局限性和术前对胆道的检查不充分，胆囊切除术胆总管内遗留结石的可能性比开放法胆囊切除术时高。而现代医学认为胆总管内残留结石是本病发生的最常见原因，以致病情复发，导致胁痛、黄疸等。另外，术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤日久，皆可诱发oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，成为本病诱因，正如《素问·通评虚实论》所谓: “黄疸……久逆之所生也。”

综上所述，本病多在手术伤及肝胆、未能完全祛除病邪的基础上，由于术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤而诱发。

3 识病性，为滞、为热、为湿、为瘀、为虚 胆囊切除术后综合征临床表现复杂，主要涉及滞、热、湿、瘀、虚等。滞者，气机不畅也，因肝胆两经之脉均循于胁部，故胆囊手术易损伤肝胆之气，影响肝主疏泄、调畅气机的功能，气阻络痹，“不通则痛”。同时胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，故出现胁痛、黄疸诸症。此外，滞还指饮食积滞，多因术后饮食不节，“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄”，正如近贤秦伯未先生指出的“脾胃之积滞而成疸”。

因手术不彻底，原有湿热之邪未能完全祛尽;或术后体虚，外来湿热之邪内侵;或术后起居失常、劳倦醉饮，导致肝胆、脾胃功能失调，胆汁外溢肌肤而发为黄疸、发热、胁痛、恶心呕吐等，湿与热相结，相互加重各自的致病能力。如《医学津梁》中说:“疸者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热;热气不得宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而易炽。”本病应重视热邪因素，特别是对于高热患者，如近贤冉雪峰先生云:“究之促成发黄之关键，尤操在邪热，热轻其黄来缓，热重其黄来骤。”

胆囊切除术后综合征应该如何治疗和用药

一、非手术疗法

1.适应症 ①胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者。②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。

2.治疗方法 ①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药：中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味;胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之;胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤(柴湖、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝等)为主;如伴蛔虫可加乌梅汤治之。③直刺：用以止痛、调节胆道功能。④其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞 剂等。

二、手术疗法

1.适应症 ①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。

2.手术方法 根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。

为何胆石容易复发

不少胆囊结石病人作了胆囊切除术后一年、数年后胆石复发了，又需要手术，当另一些人听说此事后，对这种手术失去了信心。这些胆石复发的病人有的是切除胆囊时胆管中已有结石，由于结石细小，未被发现;有的病人除胆囊内生长结石之外，胆管内也会生长结石，这和人的个体差异有关，此种结石呈淤泥状，细小沙石状，或多角块状，压之即碎，多见于我国南方、中原、越南、东南亚。那么，胆囊结石手术后为什么胆石容易复发呢?最常见的原因是：

(1)当胆囊内有细小结石时，由于手术挤压或胆囊收缩，这些细小结石可在术前或术中由胆囊管进入胆总管。这些细小结石如存留在胆总管内，日久之后就可引起胆汁排出受阻，此时必然引起医学上称之为“阻塞性黄疸”的症状。因此，凡在胆囊切除时发现是细小结石必需切开胆总管，检查有无细小结石排入，如发现则应取出，以免胆囊切除术后结石复发。要发现有细小或泥沙状结石，手术中必需用胆道镜检查，否则多有遗留，尤其是附着在胆管壁上细小胆石。

(2)自然状态下胆囊内细小、多发结石经常经胆总管排入肠道。胆石不断排出，胆囊内结石不断产生。胆石排出过程中可以发生疼痛，可以不断损伤胆管与肠道之间的开口，而分泌胰液的胰管也位于此开口，因此可引起急性胰腺炎，这一胆胰管与肠道的共同开口也可以发生狭窄。如此时仅切除胆囊，术后必然因此开口狭窄而反复发生急性胆管炎或胰腺炎。当发生这种情况时除切除胆囊外，还需在此开口作扩大引流术，即医学上称之为“Oddi括约肌切开成形术”的手术，这样才能保证术后即使有细小胆石都能自然排出，胆汁和胰液畅流，不致引起胆囊术后又发急性胆管炎或急性胰腺炎。

(3)有些胆囊结石病人在术前就可能同时存在胆管内结石，称为肝胆管结石症，此种结石都为胆色素结石，即上述淤泥或易碎胆石。如仅仅切除胆囊，术后必然因肝内或胆总管结石不能排出诱发一系列症状，结石如能及时排出至肠道就不会发生症状。因此，这类病人理应用术中胆道镜检查清除肝内或胆总管结石，同时作内引流术，保证再生长的胆石和胆汁能畅流。当然这种内引流术很多，如胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、奥狄氏括约肌切开成型术等，可根据不同情况选择其中一种。而是否及时作这种引流术和选择哪一种引流术，对胆道手术的治疗效果都起决定性作用。

(4)胆囊切除手术的不规范也是引起胆囊切除术后复发的最常见原因之一。例如在切除胆囊的过程中胆囊管留的太长，术后必然发生“胆囊管残留过长综合征”，也就是胆囊术后复发疼痛症状的原因。

总而言之，胆囊切除手术的不规范，应该术中胆道镜探查胆管而不探查;淤泥状胆石不早期施行内引流术，胆胰共同通道有狭窄不解除或该做附加的内引流术而未做，是胆囊切除术后复发的关键原因。

胆囊切除术后综合征的预防措施

胆囊切除术后综合征也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征，系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25%～30%可出现一过性症状，可很快消失，约有2%～8%可因症状持续，而需要早作预防，积极治疗。

胆囊切除术后综合征的预防：

多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。

1、积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。

2、普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。

3、我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。

临床表现：

一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现，另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的，依潜在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上腹部的疼痛，多见于餐后，呈锐痛。

其他症状则可能有烧心、嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊炎或胰腺炎，疼痛剧烈并可伴有发热、黄疸或呕吐。与症状轻微或无特殊症状者相比，对这类患者进行检查常易于揭示出明确的疾病。体检除能发现明显黄疸外，常不具备特殊价值。

日常保健：

1、由于胆囊炎、胆石症或胆囊、胰腺病变而施行的胆囊切除术，虽然创口愈合出院，但手术引起的创伤，以及胆汁被贮存、浓缩的条件不存在而引起消化道功能的暂时调节失衡，均需要一定时间才能修复和代偿，因此，仍需有一段时间的治疗与护理。

2、 护理要点，兼有肝、胰病变时，应同时治疗。生活起居要有规律。

3、饮食要定时定量，不要暴饮暴食。

4、切口部位疼痛可采用热敷。

5、保持大便畅通。

6、手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能7、随肛门排气或排便而缓解。

7、如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应送医院治疗。

8、腹泻，建议去医院查一下大便的常规，胆囊主要的作用是分泌胆汁，将脂肪成分分解成脂肪微粒体，助于消化。如果，饮食不当，过多的摄入脂肪成分，极易成消化不良，造成腹泻。

胆囊摘除后遗症切的预防措施

多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。

1、积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。

2、普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。

3、我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。

胆囊切除术后综合征治疗措施

PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术治疗。

一、非手术疗法

1.适应症 ①胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者。②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。

2.治疗方法 ①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药：中医、中药辨证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味;胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之;胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤(柴湖、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝等)为主;如伴蛔虫可加乌梅汤治之。③直刺：用以止痛、调节胆道功能。④其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞 剂等。

二、手术疗法

1.适应症 ①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。

2.手术方法 根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。

胰腺炎切除有什么危害 胆囊切除术后综合征

在胰腺炎切除胆囊后，还可能出现胆囊切除术后综合征。

胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用，胆囊可容纳30-60cc的胆汁，可以缓冲胆道的流体压力，维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊，不能调节胆系压力，即可导致患者术后发生腹痛、消化不良等腹部等症状。

胆囊切除术后综合征的饮食保健知识

胆囊切除术后综合征也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征，是由于胆囊切除术后出现与胆系病变有关的临床症候群。临床表现为发热、上腹饱胀、消化不良、腹泻，或上腹疼痛、黄疸等症状，多数术后2周左右发生，也有1年以后发病者。如果患者对术后发生的问题能有所了解，就能及时发现，及时就诊。

对身体有益的饮食：

1、注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。

优质蛋白要补充

2、充足的蛋白质有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损伤，故可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等为主的低脂肪优质蛋白质饮食。

3、粗粮有益多选用。多食含纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦、荞麦等粗粮，以促进胆汁排泄。

4、蔬菜水果保健康。蔬菜、水果富含维生素、矿物质和膳食纤维，可减少胆固醇形成，减少脂肪和糖的吸收，从而改善患者的代谢紊乱，起到减低血脂和血糖的作用。每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种。

最好不吃的食物：

1、根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。

2、在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。

3、限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等

4、忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。

日常保健：

1、由于胆囊炎、胆石症或胆囊、胰腺病变而施行的胆囊切除术，虽然创口愈合出院，但手术引起的创伤，以及胆汁被贮存、浓缩的条件不存在而引起消化道功能的暂时调节失衡，均需要一定时间才能修复和代偿，因此，仍需有一段时间的治疗与护理。

2、 护理要点，兼有肝、胰病变时，应同时治疗。生活起居要有规律。

3、饮食要定时定量，不要暴饮暴食。

4、切口部位疼痛可采用热敷。

5、保持大便畅通。

6、手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能7、随肛门排气或排便而缓解。

7、如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应送医院治疗。

8、腹泻，建议去医院查一下大便的常规，胆囊主要的作用是分泌胆汁，将脂肪成分分解成脂肪微粒体，助于消化。如果，饮食不当，过多的摄入脂肪成分，极易成消化不良，造成腹泻。

胆囊手术的后遗症 胆囊切除术后综合征

胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用，胆囊可容纳30-60cc的胆汁，可以缓冲胆道的流体压力，维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊，不能调节胆系压力，即可导致患者术后发生腹痛、消化不良等腹部等症状。

诱发胆囊摘除后遗症的病因是什么

有人将PCS分为2类，第1类为现有诊断水平能明确原因的胆胰疾病;第2类为目前尚不能明确原因的“真正”PCS。将胆囊切除术后综合征的病因为：

1.术前症状继续存在

(1)诊断错误或不全面：胆囊异常的标准不正确、吞气症、易激惹结肠、食管裂孔疝、十二指肠溃疡、冠状动脉疾病、肋间神经炎。

(2)复发性胆石。

(3)肝内结石。

(4)邻近器官的病变：胰腺炎、Oddi括约肌狭窄、狭窄性胆总管炎或胆管炎、 肝病(肝硬化)、肿瘤被忽视。

2.胆囊切除术本身引起的症状

(1)手术操作失败：遗留了肝内或肝外胆管结石、肿瘤被忽视。

(2)手术操作失误：损伤胆管。即刻：出血、胆汁性腹膜炎、脓肿、瘘管;迟发：狭窄、胆囊管残余。

(3)术后粘连。

(4)生理紊乱：摘除了有功能的胆囊、Oddi括约肌运动障碍。

3.其他 精神性因素等。