骨肉瘤的病因分析

骨肉瘤的病因分析

骨肉瘤常发生在四肢长骨的干能端近骨骺线处，其中以股骨远端，胫骨近端最为多见，其次为肱骨近端、股骨近端、腓骨两端等处也常发生。偶见于扁平骨以髂骨多见。以下是关于骨肉瘤的病因分析与检查。

①大体病理：肿瘤组织为灰白色，脆弱组织，易出血。肿瘤中可见不同数量的砂粒样骨化及肿瘤骨，并见广泛的坏死，液化及囊腔形成。肿瘤的边缘可见各种骨膜反应;肿瘤沿髓腔内广泛蔓延，与周围正常骨质无明确界线，骨质破坏的范围超过X线片所见。

②显微镜检查：由肉瘤性成骨细胞及其产生的骨样组织，新生骨构成。瘤细胞为大小，形态极不规则的细胞和瘤巨细胞，核分裂，数量多，致密而弥漫，产生骨样组织;瘤细胞含大量碱性磷酸酶、非特异性脂酶及β葡萄糖醛酸酶。肿瘤中央可见新骨生成。肿瘤分化成熟者，肿瘤骨多为硬化型;分化低，肿瘤骨少，为溶骨型;介于二者之间者为混合型。

软组织肿瘤发病原因有哪些

与其他类型的恶性肿瘤相比，软组织肿瘤的病因不明，除有限的几种肿瘤可能与遗传因素、环境因素、放射辐射、病毒感染、免疫抑制和免疫缺陷相关外，大多数软组织肿瘤为新生，并无明显诱因。另有一些软组织肉瘤与一些综合征相关。环境因素：①外伤：有报道证实，在手术、烫伤或化学灼伤形成的瘢痕组织附近组织中较易发生软组织肿瘤；②化学致瘤物质：石棉是最主要的一种致瘤剂，矿工和接触绝缘材料的工人长期吸入石棉粉尘后，可引起肺纤维化、肺癌和胸膜间皮瘤；③射线辐射：癌和恶性淋巴瘤等患者在接受放射治疗5~10年后，可发生软组织肉瘤，多为纤维肉瘤、未分化多形性肉瘤和骨肉瘤。致瘤病毒：大多数的卡波西肉瘤中含有人疱疹病毒8(HHV-8)序列，EBV病毒相关性平滑肌肉瘤中可检测到EB病毒，提示HHV-8在卡波西肉瘤、EBV在部分平滑肌肉瘤的发生中起了重要的作用。免疫因素：正常情况下，机体的免疫系统具有识别和清除抗原性改变的突变细胞的功能，当宿主免疫功能低下或者受抑制时，突变细胞逃逸免疫监视，在人体不断增殖，产生肿瘤。遗传因素：一些软组织肉瘤具有家族性和遗传性，如多发性脂肪瘤，盆腔和肠系膜纤维瘤病，玻璃样变纤维瘤病、结节性黄色...

骨肉瘤的检查项目有哪些

骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便;肝、肾功能等，以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。

1.血沉 骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标，但并不十分敏感。

2.碱性磷酸酶 碱性磷酸酶的检查最有意义，其水平的变化与肿瘤性骨细胞的活跃程度有密切关系，对判断患者的预后也有一定的价值。但在儿童，由于生长发育旺盛，可影响碱性磷酸酶的水平。

碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织，特别是骨骼与牙齿中。该酶主要由造骨细胞产生，在骨肉瘤中有新骨形成时，血液内血清碱性磷酸酶活力增高。其正常值成人 30～130U/L。儿童在生长期可达200～300U/L。骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤，碱性磷酸酶可以正常。瘤体较大，出现转移则碱性磷酸酶可以高达2600U/L。采用大剂量化疗及手术后，大部分病人碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高。

3.血清铜、锌及铜锌比 血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量，有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察，认为该法可靠。

(1)血清铜正常值为男性16.3µmol/L(104µg/100ml);女性17.7µmol/L(90µg/100ml);平均为 16.9µmol/L(108µg/100ml)。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人，患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。

(2)血清锌：正常值为男性16.6µmol/L(109µg/100ml);女性14.3µmol /L(94µg/100ml);平均为15.6µmol/L(102µg/100ml)。对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。

(3)铜/锌比：在单有骨肉瘤无转移患者中，其比值为0.94±0.47;尚在有转移患者中其比值为2.28±0.48。

血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定，判断转移及估计预后是有一定的作用的。

1.X线检查 X线表现，包括以下3个方面：①原来的骨皮质和髓腔的破坏，即骨的溶解;②钙化和骨形成;③骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期，X线上只有一些微小的异常，但在患者初诊时，其X线表现往往已经很明显了。骨肉瘤的X线表现是多种多样的，在很大程度中取决于肿瘤所产生骨的多少。在X线平片上，骨肉瘤表现为硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和骨硬化同时存在的混合型骨肉瘤最常见，而单纯溶骨型或骨硬化型相对较少。单纯溶骨主要是血管扩张型骨肉瘤的特点。四肢管状骨的典型骨肉瘤位于干骺区髓内，边界不清，可以侵破皮质，形成巨大的软组织肿块。可以见到Codman三角(图5)，或日光放射样骨膜反应，有时也可以出现病理骨折。发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以表现为骨硬化性病灶和内骨膜增厚，而无皮质破坏或骨膜炎(periostitis)。发生于骨骺部的骨肉瘤通常为溶骨性病变。肌腱和韧带经常是肿瘤蔓延生长的桥梁。

常见的X线表现为侵袭性溶骨病损，同时有肿瘤骨的形成，表现为不同密度的弥漫性或片状阴影，有的为密度极高的象牙质样，有的为斑片棉絮状，有的表现为大区域的骨溶解缺损。骨膜反应可见Codman三角以及葱皮样、日光放射样改变等。骨膜反应在骨肉瘤中没有特异性，增生骨膜的再破坏是诊断骨肉瘤的重要征象之一。骨肉瘤软组织肿块的发生率为95.3%，肿块不明显者仅4.7%。在软组织肿块中，有各种形态的瘤骨及环形钙化者占72.9%，此征象也是诊断骨肉瘤的可靠线索。

位于骨骼其他部位的骨肉瘤的X线表现与位于管状骨的骨肉瘤的表现相类似，有不同程度的溶骨和骨硬化、皮质破坏、骨膜炎以及软组织肿块。5%～10%的骨肉瘤累及扁平骨(如骨盆骨)，这样的病变好发于年龄较大的患者。对罕见的脊柱骨肉瘤进行分析后发现，椎体是骨肉瘤好发部位。

2.其他影像学技术检查 其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和MRI。动脉血管造影以及CT、MRI检查也有助于骨肉瘤的诊断和对肿瘤侵犯范围的估计。

应该强调的是，普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系(这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要)以及判断肿瘤对治疗的反应。

(1)骨扫描：放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集，骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围，但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界(这可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关)。

(2)血管造影：有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的，可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓，以及肿瘤周围血管受压情况。近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术。可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影，并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚。不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据，而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞，使肿瘤区之血运大为减少，由于这种临时性堵塞可持续3天，故3天内如行手术则可大大减少失血。如果肿瘤不能切除，则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用。

(3)CT：可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。但值得注意的是滋养血管或骨嵴也可产生类似的变化。当肌肉之间的筋膜清晰可辨时，CT可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围;软组织内出现水肿或血肿时常给诊断造成困难。

(4)MRI：在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT，，在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号，与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在T2 加权像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号。在某些病例中，MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用钆化合物(造影剂)可以增加肿瘤内的信号强度，需要联合应用抑脂技术，否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。

3.病理学表现

(1)肉眼所见：肿瘤为质硬、白色组织。通常可见散在的鱼肉样或出血区域。如果术前用四环素对肿瘤进行标记，则比较容易确定肿瘤的髓内范围、卫星结节、跳跃灶、骨骺受侵范围或经由关节内韧带所致的关节受侵。

(2)化疗后肉眼所见：当化疗效果满意时，大体标本上可以看到韧/硬的肿瘤组织被柔软的、凝胶状退化的组织所取代。残存肿瘤的部位呈现荧光亮区，而坏死退变的组织不与四环素或荧光物质结合。

(3)镜下所见：典型骨肉瘤由高度恶性的梭形细胞构成，在肿瘤细胞的周围产生骨样基质。肿瘤性骨不成熟，形状不规则，且不按应力方向排列。常可见软骨和(或)纤维分化区。肿瘤骨可充填骨髓腔而不破坏相邻的骨小梁，X线表现为“成骨”改变 。

镜下，肿瘤内有骨样基质产生是诊断骨肉瘤的必要条件。典型骨肉瘤一般为3级或4级，核有异形性，深染以及较多的核分裂象。典型骨肉瘤有3个组织亚型：骨母细胞型、软骨母细胞型和成纤维细胞型。骨母细胞型骨肉瘤有丰富的骨样基质，有的呈花边样，有的呈粗大的小梁骨样。软骨母细胞型骨肉瘤产生软骨，成纤维细胞型骨肉瘤形成梭形细胞基质同时伴有局灶的骨样基质。

有时病灶未分化而很难诊断时，可用碱性磷酸酶染色进行诊断。如果大部分的肿瘤细胞呈阳性反应就能支持该诊断。

(4)化疗后镜下所见：化疗后可能会出现大量的坏死和反应骨形成的包壳。在镜下，90%以上的肿瘤组织发生坏死才被称作化疗效果满意。有近2/3的典型骨肉瘤病例，其术前化疗效果满意。

骨肉瘤诊断准确率可达100%

Q：骨肉瘤的确诊方法是什么?

到现在为止我们对肿瘤的诊断还是三种方法，第一个是临床检查，也就是医生的问诊和体格检查;第二个是拍片子，现在有X光片、CT、磁共振、骨扫描等，都能帮医生明确地诊断骨肉瘤;最重要的方法是病理诊断，现在有很多肿瘤病灶活检的方法，包括穿刺，或者做一个小的切口，取出一些组织来作病理检查。临床、影像、病理三结合是确诊骨肉瘤的重要方法。

Q：诊断的准确率有多高?

通过三结合方法基本可以达到百分之百的诊断。

Q：早期呢?

早期完全是看医生的经验，还有拍X片子的技术，因为有很多融骨性骨肉瘤不仔细看片子容易漏掉。看起来感觉好好的，但仔细看会发现有微小的骨内部结构消失，这时必须提高警惕，再做核磁共振一定会显示出来。

Q：其实骨肉瘤在各种检查的辅助下还是比较容易明确诊断的?

是的。

Q：我们日常的常规体检之中，有没有哪些项目可能排查出骨肉瘤，比如说肿瘤标志物之类的?

目前为止一般的体检很少去查骨肉瘤。其实骨肉瘤有一个可参考的标志物，就是碱性磷酸酶升高，但是比较麻烦的是儿童青少年本身处在骨骼生长期，他们血中的碱性磷酸酶本身就比正常人高，所以有时很难用此标志来确诊骨肉瘤。

而且还有一部分骨肉瘤病人碱性磷酸酶并不增高，所以单纯靠指标来诊断不如影像、病理的方法准确。当然如果临床、影像检查已经怀疑是骨肉瘤了，再做一个碱性磷酸酶检测可以加强诊断的准确性。

骨肿瘤诊治的一些基本问题

骨科医生在临床上经常会遇到一些骨病和骨肿瘤很像，对这一类疾病，确定它是不是骨肿瘤，如果是骨肿瘤，它是良性还是恶性是很重要的。因此，掌握好骨肿瘤的基本知识，才能在临床中游刃有余地进行鉴别诊断。

1、非骨肿瘤(瘤样病变、假瘤)

疲劳性骨折、致密性骨炎、骨化性肌炎、骨髓炎、代谢性骨病、硬化性骨病、血友病假瘤、骨梗死等。

2、骨肿瘤的分类

骨肿瘤按来源分类可分为：成骨来源、软骨来源、纤维来源、脉管性病变、小圆细胞性病变、转移性瘤、其他来源(GCT、SBC、ABC、成釉细胞瘤、脊索瘤)等。

(1)良性骨肿瘤骨瘤、骨样骨瘤、成骨细胞瘤骨母细胞瘤、代谢性骨病;

(2)恶性骨肿瘤 骨肉瘤、邻皮质骨肉瘤、继发性骨肉瘤、软组织(骨外)骨肉瘤;

其中，低度恶性中心型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、表面型骨肉瘤这四大类为低度恶性骨肉瘤，其治疗方式与其他类型骨肉瘤不同。

(3)软骨肿瘤

良性软骨肿瘤：①内生性：软骨瘤(孤立、多发、内生软骨瘤、内生软骨瘤病)、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤;②外生性：骨软骨瘤、多发性遗传性骨软骨瘤病;③其他：成软骨细胞瘤、滑膜软骨瘤病。

恶性软骨肿瘤：①原发性软骨肉瘤：髓内软骨肉瘤、间充质软骨肉瘤、透明细胞软骨肉瘤、去分化软骨肉瘤、骨膜软骨肉瘤、软组织软骨肉瘤;②继发性软骨肉瘤。

(4)骨肿瘤纤维性病变

良性病变：纤维皮质缺损和非骨化性纤维瘤、良性纤维组织细胞瘤、纤维结构不良(单骨、多骨)、骨膜硬纤维瘤、硬纤维瘤;

恶性病变：恶性纤维组织细胞瘤。

(5)骨肿瘤小圆细胞病变

良性病变：Langerhans细胞肉芽肿(嗜酸性);

恶性病变：Ewing肉瘤(尤文氏肉瘤)、淋巴瘤、多发性骨髓瘤(浆细胞瘤)。

(6)骨肿瘤脉管病变

良性病变：血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤;

恶性病变：血管内皮、外皮细胞瘤、血管肉瘤。

(7)骨肿瘤其他病变

骨巨细胞瘤、骨囊肿、动脉性骨囊肿、骨内脂肪瘤、造釉细胞瘤、脊索瘤、滑膜软骨瘤病、色素沉着性绒毛结节性滑膜炎、腱鞘巨细胞瘤、滑膜(血管瘤、肉瘤、软骨肉瘤)。

骨肉瘤是如何产生的

骨肉瘤的病因：

1、发病机理不明，10%～30%患者发病前有创伤史，可能是诱发症状，而不是真正的致病因素。

2、原发性骨肉瘤与遗传有关：①视网膜母细胞瘤患者发生骨肉瘤的危险约高出正常人群2000倍。这是因为视网膜母细胞基因(Rb基因)是一种肿瘤抑制基因，位于13号染色体长臂(13q14)。该基因缺失或失活是导致视网膜母细胞瘤的直接原因，在散发或伴有视网膜母细胞瘤的骨肉瘤的病例中常有Rb基因的缺失。在双侧视网膜母细胞瘤病例中，约有12%发生骨肉瘤，而70%以上的骨肉瘤病例有Rb基因产物功能失活。②在众多散发的病例中，常存在另一种抑癌基因p53的突变，它位于17号染色体的短臂上。在具有p53基因突变的Li-Fraumeni综合征的家族中，骨肉瘤的发生率明显增高。45%的骨肉瘤有p53基因的突变。

骨肉瘤的病理：

骨肉瘤的主要组织成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。其成分的多少，随肿瘤性成骨细胞分化程度而异。分化比较成熟者，肿瘤骨多，瘤体坚硬，称为硬化性骨肉瘤，分化比较原始者，肿瘤骨少，瘤体脆软，称为溶骨性骨肉瘤。介乎二者之间者，即有不同程度的溶骨性和硬化性骨肉瘤。有的瘤体生长迅速而血运不足，以致部分肿瘤坏死.形成含棕色或血性液体的囊肿，有的瘤体生长迅速而血运丰富，肿瘤组织含有极多的扩张血管，以致肿瘤产生搏动和杂音，形成假性动脉瘤。显微镜检查，肿瘤组织的成分亦复杂无常。在硬化性部分的切片中，可以发现不分层，排列杂乱、染色颇深的肿瘤骨小梁。在溶骨性部分的切片中，则可以发现肿瘤骨稀少或不存在，偶尔或有散在的骨样组织，但肿瘤性成骨细胞檄多，分化原始，大小不一，胞浆多少不匀，胞膜不清，胞核大，染色深，分裂多。此外血管丰富，有成窦状者，其管壁系由肿瘤细胞所形成。上述两种显微镜下的不同组织像，可能存在于同一骨肉瘤中。此点说明，骨肉瘤一旦发生，不论其为硬化性或溶骨性，恶性的程度不可能有绝大差别。除上述镜下所见外，尚可发现两种比较少见的细胞：一为肿瘤巨细胞，胞核多至3～10个，染色颇深;一为异物巨细胞，散在于肿瘤坏死部分或出血部分的周围，其形态与骨巨细胞瘤的巨细胞相同。总的说，骨肉瘤的主要成分为肿痛性成骨细胞，骨样组织和肿瘤骨。但也可能有一些恶性程度不等的软骨组织小岛，数量小，不能左右骨肉瘤的本质。骨肉瘤转移早而迅速，转移瘤几乎完全发现于肺部，通过肺部转移至其他器官者则罕见;局部淋巴结因肿瘤坏死可有增生扩大现象，但很少有转移瘤的存在。

骨肉瘤当成骨折危害很大

骨肉瘤是一种常见的恶性成骨性肿瘤之一，这种疾病也很容易被患者误认为是骨折或者其它轻微性疾病，因为它的症状跟骨折很相似，所以需要引起注意。通过以下专家的讲解进行详细了解。

专家提醒，超过一半的骨肉瘤会被误诊，除了扭伤撞伤，还会被误诊为骨髓炎、关节炎等。此外，由于误诊而使用按摩和外敷活血化瘀药来治疗，十分危险，活血化瘀药就像肥料施在病患处，增加血供应，刺激肿瘤生长。到底何为骨肉瘤?跟一般的骨折有什么不同?家长该如何防范?

骨肉瘤，是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。发病率在原发性恶性肿瘤中占第一位，而且该肿瘤的恶性程度甚高，预后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%。

有3/4的骨肉瘤发生在股骨下端及胫骨上端，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。骨肉瘤可以发生在任何年龄，但大多在 10～25岁，男性较多。骨肉瘤发病初期无典型症状，患者经常是在运动之后发现膝关节周围出现疼痛，容易误诊为普通扭伤。处在生长发育高峰期的青少年则易被误认为是生长痛。

目前，普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段。X线的表现包括以下三方面：原来的骨皮质和髓腔的破坏，即骨的溶解;钙化和骨形成;骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期，X线上只有一些微小的异常，但在患者初诊时，其X线表现往往已经很明显了。骨肉瘤的X线表现是多种多样的，在很大程度中取决于肿瘤所产生骨的多少。

骨肉瘤最早出现的症状是疼痛，随着时间的增加会变成剧烈的疼痛，对于这样的现象很多人是不会联想到骨肉瘤的，以为只是一般的骨折或是关节部分疼痛。通过以上专家的提醒，患者就需要自行进行判断，早日到医院做全面检查，才能确诊自己的病情。

最常见的原发性恶性骨肿瘤是什么

在广袤的人类肿瘤中，骨的原发性肿瘤相对少见。骨肉瘤是最常见的骨的原发性恶性骨肿瘤，约占35%,其次是软骨肉瘤(25%)和Ewing肉瘤（16%)。骨肉瘤通常发生在小于20岁的较年轻的患者，其中80%发生在四肢长骨，在这个年龄组只有少数发生于骨骼的其他部位，如头面部、脊柱等。随年龄增长，四肢骨的发病率有所下降，大于50岁的骨肉瘤病例只有50%发生于四肢，而骨盆和头面部各占20%。