胆管肿瘤的治疗

胆管肿瘤的治疗

胆管肿瘤的治疗取决于病因和肿瘤情形，外科手术是探明肿瘤类型，决定肿瘤是否能被切除，建立胆汁引流旁路最直接的方法，最常见的情况是，肿瘤不能被完全切除，而且，绝大部分这类肿瘤对放射治疗不敏感，化疗有时能缓解部分症状。

部分癌性胆道梗阻的病人出现疼痛、瘙痒和细菌感染引起的脓肿，如病情不允许手术。医生可通过纤维内镜插入一根导管(旁路管)使胆汁和脓液绕过肿瘤得以引流。这种方法不仅能引流积聚的胆汁、脓液，也能控制疼痛，缓解瘙痒。

术前护理

1、心理护理 为病人创造良好的治疗休养环境，尽快完成病人的角色转换。胆管肿瘤病人因疼痛、黄疸等原因，思想负担重，情绪低落。应鼓励病人倾诉，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心;同时加强沟通，介绍疾病的诊断治疗进展;操作规范熟练，增加彼此信任;对病人解释手术方式及可能发生的情况，以降低因了解病情而产生的焦虑和压力。

2、改善营养，加强保肝治疗 梗阻性黄疸病人由于胆红素和胆汁酸盐的毒性作用，造成肝细胞的损害，纤维增生，终致胆汁性肝硬化，肝功能损害;同时胆汁不能进入肠道，使消化吸收能力和脂溶性维生素吸收下降，肝细胞代谢能力下降，蛋白合成能力降低，可导致病人全身营养状况差，腹腔积液、低蛋白血症，对手术耐受能力下降。术前应配合做好饮食护理，应食用高糖、低脂、优质蛋白质、丰富维生素易消化饮食，以改善病人营养状况，提高手术耐受力。必要时，可配合医师进行肠内或肠外营养。一般术前血清总蛋白应达到65g/L，清蛋白35g/L。

3、密切观察生命体征及意识、尿量变化 胆管肿瘤病人因梗阻性黄疸而致内毒素血症，可加重肝、肾等重要脏器的功能损害，导致肝肾综合征。故应做好病情观察，纠正水、电解质及酸碱失衡，准确记录24小时出入量。

4、观察病人腹部症状和体征的变化 观察腹痛的性质、部位，有无放射痛等，对于胆管肿瘤继发胆管炎者，往往加重病情，应更加注意体温、黄疸及腹膜刺激征的变化，根据医嘱及时给予抗感染药物，以控制胆管感染。

5、恶性梗阻性黄疸时的高胆红素血症和内毒素血症，可削弱肝脏的代偿与储备功能，降低机体免疫力和手术耐受力。必要时，应配合医师做好术前减黄、引流，如PTCD术等，密切观察黄疸消退情况及实验室检查结果。一般待血胆红素降至171μmol/ L以下，全身状况好转时，再做根治性手术。

6、对症护理

(1)高热病人按医嘱进行药物或物理降温，密切监测体温变化。

(2)疼痛病人应加强心理护理，观察疼痛的性质、部位、时间，了解疼痛的原因，必要时按医嘱给予镇痛治疗，并观察镇痛效果。

(3)加强黄疸病人的皮肤护理，瘙痒时可指导病人温水擦浴或用炉甘石洗剂止痒，穿棉质内衣，修剪指甲，保持双手清洁，严禁抓搔，以免造成皮肤破损、感染。

术后护理

1、引流管的护理

(1)观察并记录腹腔引流液的量、性状、颜色，第一个24小时内腹腔引流量一般不超过300ml，以后逐渐减少。如引流量多，色鲜红，并出现血压低、心率快，则应警惕内出血的可能，须立即通知医师处理。对于行肝叶切除术后的病人，更应加强监护。

(2)通常行胆囊切除或胆肠吻合或肝叶切除术后短期内，肝脏断面或吻合口可有少量胆汁渗出，一般逐渐减少而消失，无需处理。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后腹腔引流管如有胆汁流出，量持续不减或日渐增多，发热、并出现腹膜刺激征，应及时协助医师处理。若持续1周，则考虑胆瘘形成，应确保引流通畅，以防止胆汁积存形成膈下脓肿或流入腹腔，形成胆汁性腹膜炎。

(3)行胰十二指肠切除者，因手术复杂，吻合口多，术后观察护理尤为重要。其中胰瘘是外科医师最关心的问题，早年其发生率为15%～20%，病死率高达50%。目前，随着手术技术的发展和手术方法的改进，其发生率为13%左右，病死率为17%左右。胰瘘的高发生率与胰腺的特殊结构和生化特性密切相关。胰腺结构以腺组织为主，支撑组织少，被膜薄，质脆，做胰肠吻合时，胰腺容易被缝线切割撕裂，另外，胰液具有很强的消化活性，一旦胰液外溢并被激活，将破坏吻合口发生胰瘘。胰瘘多发生在术后5～7天，与胰肠吻合不严、吻合口张力过大、血运障碍、胰周感染和胰液引流不畅有关。常表现为上腹痛、发热、引流液增多，呈乳白色，淀粉酶含量超过1 500U/L，时间超过2周。应保持引流通畅，观察引流量、性质的变化，控制感染;加强皮肤护理，涂以氧化锌软膏，防止胰液刺激造成皮肤损伤;禁食，加强营养支持治疗;应用抑制胰液分泌的药物，如生长抑素。对胰瘘超过6个月不愈合者，可行胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术或瘘管空肠、瘘管胃吻合术。

(4)T管(T-tube)是胆管手术后的护理重点，应注意以下问题：

1)妥善固定，防止滑脱 T管长短适宜，要让病人翻身无阻，尽可能不要固定在床上，以免牵扯造成脱落，同时向病人及家属提供相关的护理知识。

2)随时检查T管是否通常，避免受压，如发现有阻塞现象，应协助医师用无菌生理盐水低压冲洗。

3)观察记录胆汁的颜色、性质、量。胆汁的生理分泌量为600～800ml，色泽金黄，较稠厚、清亮无沉渣;通常术后第一个24小时T管有300～500ml胆汁流出，以后随着胆总管水肿消退，如引流超过500ml，大部分胆汁进入肠道，引流量逐渐减少，每天约200ml。多表示胆总管下端梗阻或胆肠吻合口狭窄;如胆汁浑浊，有絮状物等，多表示有感染存在;如胆汁稀薄，甚至水样胆汁，量多达1000ml，表示肝脏功能不良;如胆汁突然减少，应注意有无结石、蛔虫、坏死组织堵塞。

4)鼓励病人下床活动，并注意防止逆流，以免造成感染;卧床时引流袋不要放置太低，以免胆汁过度流失。进食时，可在进餐前1小时夹住T管，以便胆汁进入十二指肠帮助脂肪消化。

5)对于长期留置T管的病人，需防止胆汁过度丢失，可收集病人胆汁，煮沸消毒后混合果汁一起服用。目前，随着医学技术的发展，对于恶性梗阻性黄疸的病人多采用胆管支架置入，避免长期留置引流管带来的诸如胆汁丢失、电解质紊乱、消化功能障碍、感染和影响病人生存质量等问题，以改善病人生活质量。

6)观察病人皮肤、巩膜黄疸消退情况和血胆红素的变化。有无发热及尿、便色泽的改变，以了解胆管引流是否通畅。

7)术后2周行T管造影，造影前应试行夹管2～4天，并行碘过敏试验。随着造影剂的改进，目前有主张造影后不需开放引流，但一般情况下仍然给予开放引流，使造影剂外流，以减少副反应和感染。造影后夹管期间如有呕吐、右上腹胀痛、发热、黄疸复出，须继续引流，以后可行ERCP检查治疗。

8)如T管造影显示正常，则可考虑拔管。以往多以术后半月为拔管期限，但随着手术技术的发展、术中防止腹腔粘连技术的应用和引流管材质的改进，临床观察发现，T管纤维窦道的形成明显延迟。目前，T管拔除时间大都延后至术后1个月，甚至更长，我院肝胆中心曾有术后1个月拔管而致胆汁性腹膜炎的经验教训，故拔管时间应根据病人具体情况而定，拔管后应注意观察病人腹部和胆汁渗漏情况，做好皮肤护理。

2、并发症的观察及护理

(1)术后凝血功能障碍和出血 多与手术原因、凝血功能障碍有关，尤其多见于胆管肿瘤伴严重肝硬化、门静脉高压症病人。应严密观察病人面色、意识、生命体征及腹腔引流情况，记录引流液的量、颜色、性质，维持有效静脉通道。

(2)胆瘘及胆肠吻合口瘘 是胆管癌术后一种较为常见而严重的并发症。病人表现为局限性或弥漫性腹膜炎，与手术处理不当或拔除支撑管或T管有关。护理上应注意妥善保护好各种引流管，保持引流通畅，对于年老体弱、营养不良、合并糖尿病以及必须应用激素者，应适当延长拔管时间。发生胆瘘后应保持原有引流通畅，行腹腔抗菌药液冲洗，取半卧位，减少腹腔污染;密切观察病人腹痛是否加重、范围是否扩大、有无体温升高等，并作好再次手术的准备。

胆管肿瘤能治好吗

建议中西结合治疗，癌症治愈是根本不可能的，西医的手术、放疗、化疗见效快，但病人痛苦且容易复发，而中药可以弥补西医的缺点和不足。

中医有很强的整体观念。中医往往能从患者全身的特点加以考虑，而不只是局限在癌症病灶本身。中医调理能纠正机体的 功能失调，去除肿瘤的复发因素，减少转移的机会;其次，中药对健康细胞的伤害比较小，一般不会因治疗本身的原因对体力产生新的破坏，在癌症好转的同时，体力也会逐渐得到恢复，逐步增强免疫力.

胆管肿瘤的病因及检查

胆管肿瘤病因

大多数癌症起源于胰腺头部，而胆总管穿行其中，其次是起源于位于胆总管和胰腺管联接部位胆管本身，胆囊或肝内胆管。相当少见的情况下，胆管由身体其他部位转移而来的肿瘤压迫导致梗阻，或者被因淋巴肉瘤而肿大的淋巴结压迫引起，胆管的良性肿瘤也可引起梗阻。

胆管癌的早期症状不明显，超声波检查可揭示肝内外胆管扩张，少数发现肿块所在部位。进一步检查包括ERCP或PTC直接胆道造影，可显示胆管肿瘤生长部位，但均不能确定为良恶性病变，最后诊断仍依赖ERCP时活检或术后病理检查。

胆管肿瘤诊断鉴别

胆管肿瘤由癌症引起的诊断可经超声波、CT或直接的胆道造影(注入造影剂的摄影)确定。明确诊断需行活检。

如何治疗胆管肿瘤

胆管肿瘤西医治疗

(1)改善全身情况及大力支持治疗。

(2)维持水、电解质平衡。

(3)护肝治疗，适时给予血浆及人体白蛋白，静脉给予大量维生素C及维生素K1等。

(4)抗生素治疗。

(5)术前3d即行肠道准备，口服肠道抑菌药物。

(6)术日晨转置胃管、尿管。

(7)术前无病理诊断者，应作好术中快速病理检查准备。

(8)拟行胰十二指肠切除术者，应备好胆道、胰管的引流管及双套管等腹腔引流管。

胆管肿瘤中医治疗

①湿热蕴蒸

【主症】主证右上腹胀痛或隐痛,可向腰背部放射,甚或右上腹可扪及包块,身目黄色鲜明,口渴或不渴,心中懊憹,纳减恶心,小溲短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数。

【治法】舒肝利胆清热利湿退黄。

【方药】大柴胡汤(《金匮要略》)合菌陈蒿汤(《伤寒论》)加减。

②热毒炽盛

【主症】主证发病急骤,身如金黄,高热烦渴,腹胀满疼痛,神昏谵语,或衄血,便血,右上腹积块痛不可触,口苦口干,大便燥结,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦数或细数。

【治法】清热解毒凉血护阴。

【方药】犀角散(《千金要方》)加减。

③寒湿郁滞

【主症】主证右胁腹隐痛或胀痛,右上腹包块明显,黄疸暗晦,纳少脘闷,或见大便不实,神疲畏寒,舌质淡苔腻,脉象濡缓。

【治法】温里助阳利湿退黄。

【方药】茵陈四逆汤(《张氏医通》)加减。

④脾阳虚衰

【主症】主证形体消瘦,右胁腹隐痛,可扪及包块,身目俱黄,黄色晦暗,肌肤不泽,神疲畏寒,肢软乏力,纳差少眠,大便溏薄,舌质淡苔腻,脉细或濡。

【治法】健脾温中补养气血。

【方药】小建中汤(《伤寒论》)加减。

全面认识输尿管肿瘤

输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉、恶性肿瘤如移行细胞癌、移行细胞合并鳞状上皮癌，粘液癌等。

输尿管肿瘤临床表现

1.间歇性无痛性肉眼血尿;

2.肿瘤梗阻可发生患肾积水，重时可触及积水肾。

3.血块下行可引起肾绞痛。

输尿管肿瘤诊断依据

1.间歇无痛肉眼血尿;

2.膀胱镜检查见输尿管口喷血、下段肿瘤可从管口脱出。

3.尿路造影示输尿管有充盈缺损，其上段输尿管扩张，肾积水或患侧肾不显影。

4.尿脱落细胞学检查发现癌细胞。

5.输尿管镜检查。

6.MRI肾盂输尿管水成像。

输尿管肿瘤治疗原则

1.及早行肾、输尿管及膀胱袖状切除术，若对侧肾功能不良不能行上述手术或为单发乳头状肿瘤时，可行局部肿瘤切除并保留肾脏，术后定期复查。

2.如为良性肿瘤可行局部切除，效果良好。

输尿管肿瘤用药原则

抗生素仅用作术前预防感染或并发感染控制感染用。

输尿管肿瘤辅助检查

1.早期肿瘤检查框限以“A”为主;

2.疑有转移或多源性肿瘤检查框限包括“A”、“B”。

输尿管肿瘤疗效评价

1.治愈：

(1)手术切除后伤口愈合。

(2)良性肿瘤行单纯肿瘤切除，输尿管无梗阻。

2.好转：

(1)切除范围不够，留有病源或原有病源未能切除，行尿流改道术。

(2)良性肿瘤切除术后，输尿管梗阻未全解除。

3.未愈：

肿瘤未切除，症状、体征未改善。

天冬氨酸氨基转移酶偏高的原因 胆道胰腺疾病

因为天冬氨酸氨基转移酶是从胆管排出的，如果有胆管，胆囊及胰腺疾患，胆管梗阻，也可使转氨酶升高。

临床常见的有胆囊炎，胆管蛔虫，肝胆管细石，胆囊及胆管肿瘤，壶腹周围癌，先天性胆管扩张症，急慢性胰腺炎，胰头癌及出血坏死性胰腺炎。

如何排除胆管癌

胆管癌在发病时会出现很多不良的症状,会有腹胀,腹痛,皮肤瘙痒。但是在早期的时候患者往往是没有很明显的不良反应的。所以在胆管癌这个发现上是比较困难的,一旦有症状出现都是中晚期了,所以对于治疗有很大的难度,那么按时的筛查就变得尤为重要了。腹部B超:该检查具有无创、方便、费用低、可重复检查等优点,是诊断胆管癌首选方法。腹部CT:腹部CT对肝门部胆管癌诊断优于B超,可显示出胆管肿块部位、大小、局部扩散、血管有无侵犯、胆管扩张程度及腹水等。核磁胆道造影(MRCP): 该检查属三维立体成像,可显示胆道全貌,在判断肿瘤位置、大小、形态上更直观。PTC检查可动态观察造影剂在胆道内流动及分布情况,判断胆总管下段开口有无梗阻,对部分梗阻还是完全梗阻诊断较CT准确。对区分肿瘤、结石还是炎症引起的胆道梗阻价值较大。

西医治疗胆管肿瘤的常规方法

胆管肿瘤的治疗取决于病因和肿瘤情形，外科手术是探明肿瘤类型，决定肿瘤是否能被切除，建立胆汁引流旁路最直接的方法，最常见的情况是，肿瘤不能被完全切除，而且，绝大部分这类肿瘤对放射治疗不敏感，化疗有时能缓解部分症状。

部分癌性胆道梗阻的病人出现疼痛、瘙痒和细菌感染引起的脓肿，如病情不允许手术。医生可通过纤维内镜插入一根导管(旁路管)使胆汁和脓液绕过肿瘤得以引流。这种方法不仅能引流积聚的胆汁、脓液，也能控制疼痛，缓解瘙痒。

一、术前护理

1、心理护理：为病人创造良好的治疗休养环境，尽快完成病人的角色转换。胆管肿瘤病人因疼痛、黄疸等原因，思想负担重，情绪低落。应鼓励病人倾诉，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心;同时加强沟通，介绍疾病的诊断治疗进展;操作规范熟练，增加彼此信任;对病人解释手术方式及可能发生的情况，以降低因了解病情而产生的焦虑和压力。

2、改善营养，加强保肝治疗：梗阻性黄疸病人由于胆红素和胆汁酸盐的毒性作用，造成肝细胞的损害，纤维增生，终致胆汁性肝硬化，肝功能损害;同时胆汁不能进入肠道，使消化吸收能力和脂溶性维生素吸收下降，肝细胞代谢能力下降，蛋白合成能力降低，可导致病人全身营养状况差，腹腔积液、低蛋白血症，对手术耐受能力下降。术前应配合做好饮食护理，应食用低脂、高糖、优质蛋白质、丰富维生素易消化饮食，以改善病人营养状况，提高手术耐受力。必要时，可配合医师进行肠内或肠外营养。一般术前血清总蛋白应达到65g/L，清蛋白35g/L。

3、密切观察生命体征及意识、尿量变化：胆管肿瘤病人因梗阻性黄疸而致内毒素血症，可加重肝、肾等重要脏器的功能损害，导致肝肾综合征。故应做好病情观察，纠正水、电解质及酸碱失衡，准确记录24小时出入量。

4、观察病人腹部症状和体征的变化：观察腹痛的性质、部位，有无放射痛等，对于胆管肿瘤继发胆管炎者，往往加重病情，应更加注意体温、黄疸及腹膜刺激征的变化，根据医嘱及时给予抗感染药物，以控制胆管感染。

5、恶性梗阻性黄疸时的高胆红素血症和内毒素血症，可削弱肝脏的代偿与储备功能，降低机体免疫力和手术耐受力。必要时，应配合医师做好术前减黄、引流，如PTCD术等，密切观察黄疸消退情况及实验室检查结果。一般待血胆红素降至171μmol/L以下，全身状况好转时，再做根治性手术。

6、对症护理

(1)高热病人按医嘱进行药物或物理降温，密切监测体温变化。

(2)疼痛病人应加强心理护理，了解疼痛的原因，观察疼痛的部位、性质、时间，必要时按医嘱给予镇痛治疗，并观察镇痛效果。

(3)加强黄疸病人的皮肤护理，瘙痒时可指导病人温水擦浴或用炉甘石洗剂止痒，穿棉质内衣，修剪指甲，保持双手清洁，严禁抓搔，以免造成皮肤破损、感染。