十二指肠降段憩室麻醉和体位以及手术步骤

十二指肠降段憩室麻醉和体位以及手术步骤

麻醉和体位

可选用硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。取平卧位。

手术步骤

切口

一般用右上腹直肌切口，亦可用右肋缘下斜切口。

2.探查及显露憩室

进入腹腔后，首先要探查上消化道、胆道及胰腺，排除其他病变，再寻找憩室，根据术前检查诊断的部位采用不同的方式来显露。位于十二指肠第3、4段的憩室应切开横结肠系膜寻找。注意不要损伤结肠中动脉。位于十二指肠降部内侧的憩室需解剖十二指肠降部内侧缘与胰腺附着部。

位于十二指肠降段内后方的憩室需切开十二指肠降段外侧腹膜，将降段与胰头后面游离，向前面翻开寻找憩室。

如果按上述步骤未能找到憩室，应将胃管通过幽门插入十二指肠，用肠钳夹住空肠起始部，用手捏住十二指肠球部，然后从胃管内注入适量空气使十二指肠充气，憩室被充气而膨胀易于辨认。

3.憩室的处理

找到憩室后要进行憩室的游离。用蚊式血管钳沿憩室表面将周围组织分开，分离时要仔细，切勿撕破肠壁或损伤胰管及胆管。

憩室被完全游离后，从憩室颈部切断。肠壁上的切口可用0号不吸收线做全层间断缝合，再加浆肌层缝合。注意在切除时牵拉憩室不要用力过大，以防黏膜切除过多，缝合后引起肠狭窄。憩室切除后肠壁切口较大者应横行缝合，组织亦不要内翻过多。憩室颈部较细者，亦可沿颈部切开浆肌层，贯穿缝合结扎黏膜与黏膜下层，然后切除憩室再缝合浆肌层。

位于十二指肠乳头附近或胆总管与胰管开口处的憩室切除后，可能会影响该部位的解剖和功能，应同时行胆囊切除。胆总管切开置T形管引流或附加十二指肠乳头部的成形术。

4.憩室内翻缝合术

于憩室颈部四周肠壁做一荷包缝合线，用一血管钳将憩室顶入肠腔，然后结扎荷包缝合线。

5.十二指肠憩室旷置术

行Billroth Ⅱ式胃部分切除术，将憩室旷置于十二指肠(详见“Billroth Ⅱ式胃切除术”)。

6.深埋于胰头组织中的十二指肠憩室处理

纵行切开十二指肠前壁，找到十二指肠内侧壁憩室的开口，用一血管钳插入憩室的底部，将憩室翻入十二指肠腔内，于憩室根部切断，用0号丝线间断缝合关闭十二指肠内侧壁缺损。

如憩室紧靠十二指肠乳头，则可先做胆总管切开，向下置入支撑导管并通过十二指肠乳头，达十二指肠肠腔，将憩室翻入十二指肠腔内，沿十二指肠憩室根部环行切开憩室壁，因而十二指肠乳头被游离开，图1.5.7-13中的间断粗线表明憩室底部的环形切口，完成憩室的切除后，将支撑导管和乳头置于憩室切除处的缺损处，黏膜对黏膜环形缝合十二指肠乳头和十二指肠后壁，最后缝合关闭十二指肠前壁。

想了解十二指肠降段憩室麻醉和体位以及手术步骤，对于很多的患者，必须要全面了解以上的介绍，通过以上的介绍，全面了解这种疾病的麻醉和体位以及手术的步骤，然后让自己尽快的通过手术治疗，让自己尽快的摆脱这种疾病对身体的伤害。

十二指肠憩室的治疗

(一)治疗原则 没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。

(二)手术方法 手术方式，原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。

如术中一时寻找憩室有困难，可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后，应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口(如图1)，以免发生肠腔狭窄。

1)在十二指肠部外侧切开腹膜，游离十二指肠并向内侧牵开，暴露憩室

(2)憩室切除后，横形(即与肠曲长轴相垂直的方向)内翻缝合肠壁切口

图1 十二指肠降部憩室切除术

十二指肠憩室的辅助检查

1.X线钡餐检查：可发现十二指肠憩室表现为突出于肠壁的袋状龛影，轮廓整齐清晰，边缘光滑。加压后可见龛影中有黏膜纹理延续到十二指肠，有的龛影在钡剂排空后，见到为憩室腔内残留的钡剂阴影较大的憩室，颈部较宽，在憩室内有时可见气液面。当憩室周围肠黏膜皱襞增粗，轮廓不整齐，局部有激惹征象或憩室排空延长，或有限局性压痛，认为是憩室炎的表现，如憩室固定不能移动，是有憩室周围炎的表现。

继发性十二指肠憩室常伴有十二指肠球部不规则变形并有肠管增宽阴影。当憩室较小或颈部狭窄，其开口部常被肠黏膜皱襞掩盖，或憩室内充满大量食物残渣，而不易发现憩室的存在，如有少量钡剂进入憩室或可见一完整或不完整的环影。用低张十二指肠X线钡剂造影可增加憩室的发现率。

2.纤维十二指肠镜检查：除可发现憩室的开口外尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。

3.胆道造影：可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERCP)等方法检查，以了解憩室与胆管胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。一般憩室与胆胰管的关系可有①胆胰管开口于憩室底部;②胆、胰管开口于憩室侧壁或颈部等。这些胆胰的异常开口常伴有Oddi括约肌的功能不正常，因而容易引起憩室内容物的逆流或梗阻，而导致胆管炎或胰腺炎。

4.CT检查：憩室通常表现为突出于十二指肠肠壁之外的圆形或卵圆形囊袋状影，浆膜面轮廓光滑。由于憩室多由一窄颈与肠腔相连，CT除可显示进入其内的阳性造影剂影外，常可见其内含有气体影。需要注意的是，当位于十二指肠降段内侧憩室内进入阳性造影剂时，有可能被误为胆总管下端结石。

十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状造影剂外突影，突出于降段轮廓之外;当阳性造影剂未能进入憩室内时，则表现低密度液体影。

水平段和升段的憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面的观察，可明确其与肠管的关系。合并憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚。憩室侧的肠壁或周围出现水肿、密度减低，并伴有索条状影，脂肪间隙密度升高。发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常;而十二指肠溃疡引起的水肿增厚，则是以肠管为中心的全周性的改变。

十二指肠球部溃疡影像症状

1、龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。

2、“激惹征”：钡剂于球部不能停留，迅速排空，称为“激惹征”。

3、十二指肠球畸形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球状等畸形。

4、假性憩室：其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内，而龛影形态不变。

5、粘膜皱襞改变;粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。

6、常伴胃窦炎。

7、球后溃疡：球后溃疡较常见，大小不一，多位于肠腔内侧，外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成，使管腔狭窄，多呈偏心性。凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应考虑球后溃疡的可能。

什么是十二指肠淤滞症

引起本症原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多(占50%)，该情况也称为肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome)。其他原因有

①先天异常：如先天性腹膜束带压迫牵拉而阻断十二指肠;十二指肠远端先天性狭窄或闭塞，环状胰腺压迫十二指肠降段;十二指肠发育不良产生的巨十二指肠，以及十二指肠因先天性变异而严重下垂，可摺拗十二指肠空肠角而使之关闭，从而产生壅积症。

②肿瘤：十二指肠良、恶性肿瘤;腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤;十二指肠的转移癌，邻近肿大的淋巴结(癌转移)、肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠。

③十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症;如进行性系统性硬化症、Crohn病以及憩室炎性粘连或压迫引起缩窄等。④胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠;胃空肠吻合术后粘连、溃疡、狭窄或输入袢综合征。⑤其他先天性畸形：十二指肠倒位、胆囊十二指肠结肠索带所致十二指肠梗阻;十二指肠前门静脉;法特氏壶腹位置异常(胆总管开口于十二指肠第三部)。

临床表现

根据间歇性进食后腹胀，恶心呕吐，症状与体位有关，仰卧位时加重，俯卧位、侧卧位时减轻，和X线造影显示十二指肠水平段有压迫征象，B型超声或血管造影检查显示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角缩小时一般可做出诊断。

1.症状和体征：可发生于任何年龄，但以消瘦的中青年女性或长时卧床者多见。呈慢性间歇性发病，持续数天后可自行缓解，也偶见急性发病者。主要的临床表现为十二指肠梗阻的表现，进食后上腹部饱胀、疼痛，随后出现恶心呕吐，呕吐量较大，类似于幽门梗阻，本病突出的特点为症状与体位有关，仰卧位时由于向后压迫症状加重，而俯卧位，膝胸位，左侧位时可使症状缓解。梗阻严重时可伴有脱水和电解质失衡。反复发作患者可有消瘦、贫血等营养不良表现。还有一部分出现神经官能症表现。

治疗措施

无明显症状者可不必处理。急性发作期给予静脉营养包括脂肪乳剂，鼻饲管减压和抗痉挛药物治疗急性胃扩张。平时宜少量多餐，餐后作膝胸位半小时，加强腹肌锻炼。如内科保守治疗不明显，可采用手术治疗。手术方式可选用：

①游离十二指肠韧带;

②十二指肠空肠吻合术;

③十二指肠复位术。

相信大家也都了解了，什么是十二指肠淤滞症，如果大家不是很了解的话，那么建议就是如果出现身体不适的话，就应该去医院进行检查。如果有一定了解的话，大家还是要提高自己的警惕心，不要忽视，任何病痛在早期都是好治疗的额，所以一定要注意检查身体。

十二指肠有多长

1、十二指肠的长度

十二指肠介于胃与空肠之间,十二指肠成人长度为20～25cm,管径4～5cm,紧贴腹后壁,是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此,它既接受胃液,又接受胰液和胆汁的注入,所以十二指肠的消化功能十分重要。

2、十二指肠的淤积

十二指肠淤积就是十二指肠阻塞,出现这种状况的时候,病人大多数都会出现恶心,呕吐,肚子不舒服等多种症状,引起十二指肠淤积的原因有很多,可能是先天性的十二指肠异常,也可能是有肿瘤出现,畸形甚至手术导致的十二指肠异常等等,一般得了十二指肠淤积的话,医生会根据患者的情况,用药物控制或者手术解决。得了这种病的人,在饮食上要注意营养全面,尽量吃容易消化的东西。

3、十二指肠息室的状况

临床表现:上腹部不适和胀痛,与进食有关,但无规律性,严重时可出现恶心,呕吐。并发梗阻,穿孔,出血时可出现急腹症症状。并发胆管炎,胰腺炎,胆石症等,可有腹痛,黄疸等相应症状。

诊断依据:上腹不适和胀痛。因出血,穿孔而出现的急腹症症状。上腹部深压痛,合并胆道梗阻时可有黄疸。钡餐检查或胃镜检查时发现憩室。

治疗原则:非手术治疗:包括饮食调节,休息,抗酸剂和解痉剂等。非手术治疗无效,症状重或有出血,穿孔,黄疸等并发症,应行手术治疗。可行憩室切除或胃大部分切除术。

用药原则:症状较轻病例以口服抗酸、解痉、消炎和其他辅助药为主;症状较重病例以静脉用药为主,注意支持疗法和水电解质平衡的维持;手术治疗病例适当静脉应用抗生素预防感染,加强支持疗法(包括“A”+“B”药物)。

辅助检查:对单纯憩室或合并憩室炎症状较轻者以检查框限“A”为主;合并梗阻、出血、穿孔或胆道梗阻者,检查专案可包括检查框限“A”和“B”。

十二指肠损伤的治疗方法

腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术。重要的是术中详尽探查，避免漏诊。

十二指肠损伤的治疗方法，主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级：十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤;Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤;Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤;Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠撕裂伤按其大小可分为①穿孔伤;②透壁损伤小于20%周径;③透壁损伤占20～70%周径;④透壁损伤大于70%周径。十二指肠损伤局部的处理方法为：

1.十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。

2.十二指肠裂口较小，边缘整洁可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜，80%的十二指肠裂伤，可用这种方法治疗。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可把远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。

3.对于十二指肠缺损较大，裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术，为最简便和可靠的方法;另一种方法是十二指肠憩室化，即在修补十二指肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。适用于十二指肠严重损伤或伴有胰腺损伤者。中山医院3例采用这种方法，效果满足，但操作复杂费时，应用受到限制。有的作者提出不切除胃窦，而切开胃窦大弯侧，用肠线吸收前食物暂时不能进入十二指肠，肠线吸收后幽门功能重新恢复，故称暂时性十二指肠憩室化。对于十二指肠缺损较大，也可用带蒂空肠片修复其缺损，称之为“贴补法”。

4.对于诊断较晚，损伤四周严重感染或脓肿形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。

5.十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，后者的死亡率高达30～60%，只有在十二指肠和胰头部广泛损伤，无法修复时采用。

无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要。Stone报告237例十二指肠损伤在修复裂伤后常规应用十二指肠减压者，仅1例发生十二指肠瘘。而23例未做十二指肠减压者，7例发生十二指肠瘘，可见十二指肠减压的重要性。十二指肠减压的方法主要有鼻胃管减压或用胃造瘘或通过十二指肠修复处造瘘和经空肠造瘘逆行插管等。近年来主张三管减压，即经胃造瘘插管和经空肠上段造瘘插两根导管，一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端作营养支持。

充分的腹膜外引流和早期营养支持对十二指肠损伤具有重要意义。

手术后最常见的并发症为十二指肠瘘、腹腔及膈下脓肿、十二指肠狭窄等。

什么是十二指肠憩室

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出(原发性憩室)或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起(继发性憩室)。 本病多发生于40岁至60岁中年人，男略多于女。90%以上的憩室并不产生症状而于X线钡餐检查或胃镜检查时发现。仅少数病人可出现梗阻，穿孔，出血等症状或继发胆管炎，胰腺炎，胆石症等并发症而需要治疗。

十二指肠憩室的确切发病率难以统计，因为很多憩室不产生临床症状，不易及时发现。有报告胃肠钡餐检查时十二指肠憩室的发现率为1%，而尸体解剖时的十二指肠憩室发现率可高达22%。90%的憩室是单个的，80%位于十二指肠第二部，尤其是内侧壁或凹面。本病多发

生在40～60岁的病人，30岁以下较罕见。其发病率在特别中无差异。 憩室可发生在胃肠道任何部位，为突出于肠壁外之圆形、椭圆形或管形的袋状物，十二指肠憩室(duodenaldiverticulum)在胃肠憩室中居第2位，是仅次于结肠憩室的常见部位。1710年Chimel报道第1例指肠憩室，1913年Case首先用X线钡剂检查发现十二指肠憩室，1914年Bauer对1例产生梗阻症状的十二指肠憩室行胃-空肠吻合术，1915年Forsell和Key首次切除1例经X线检查出的十二指肠憩室。但因为很多十二指肠憩室无典型的临床症状，因此不易及时发现

十二指肠息室临床表现

十二指肠息室临床表现：

1.上腹部不适和胀痛，与进食有关，但无规律性，严重时可出现恶心，呕吐。

2.并发梗阻，穿孔，出血时可出现急腹症症状。

3.并发胆管炎，胰腺炎，胆石症等，可有腹痛，黄疸等相应症状。

诊断依据

1.上腹不适和胀痛。 2.因出血，穿孔而出现的急腹症症状。 3.上腹部深压痛，合并胆道梗阻时可有黄疸。 4.钡餐检查或胃镜检查时发现憩室。

治疗原则

1.非手术治疗：包括饮食调节，休息，抗酸剂和解痉剂等。 2.非手术治疗无效，症状重或有出血，穿孔，黄疸等并发症，应行手术治疗。可行憩室切除或胃大部分切除术。

用药原则

1.症状较轻病例以口服抗酸、解痉、消炎和其他辅助药为主; 2.症状较重病例以静脉用药为主，注意支持疗法和水电解质平衡的维持; 3.手术治疗病例适当静脉应用抗生素预防感染，加强支持疗法(包括“A”+“B”药物)。

辅助检查

1.对单纯憩室或合并憩室炎症状较轻者以检查框限“A”为主; 2.合并梗阻、出血、穿孔或胆道梗阻者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。

在对十二指肠息室临床表现认识后，治疗十二指肠息室的时候，都是要根据患者临床表现进行，而且治疗十二指肠息室过程中，患者也是要积极配合，不配合治疗，对疾病缓解也是没有帮助的，这点也是要注意的。

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