骨髓炎的诊断交流

骨髓炎的诊断交流

一、案例：

现患者初步确诊为局灶性骨髓炎。

患处为鼻子右侧一厘米处上颌骨，大小为 1*1.5CM左右。 需要做根管治疗和刮除治疗。

这个疾病是否常见?是否难以治疗?

请问这两个手术的规模和风险如何?

手术后对外表的影响如何?

是否会产生遗传的后果(即影响到以后的小孩子)?

● 患者性别：女

● 患者年龄：21

● 本次发病及持续时间：未知

● 目前一般情况：一周前因牙龈肿痛有轻度 发烧，前往口腔科进行检查，发现有疑似囊肿或上颌骨肿瘤，现已确诊为局灶性骨髓炎，患者目前未有任何不适，触摸患处有突起感。 处突起感并不明显，外表也看不出来!

二、相关人士讨论建议：

估计患者的问题是：开始只是牙齿问题没有及时治疗形成了牙髓炎;牙髓炎未及时治疗，病程拖延导致感染扩散，造成上颌骨合并局部骨髓炎。但患者目前面部是否已经溃疡的情况没有说清楚。以下是针对你所提的问题一一回答：

这种情况不常见，因为牙髓炎很痛苦，患者一般会及时就医，不会一直强忍着，结果将问题拖复杂了。

该病治疗并不复杂，但骨髓炎痊愈的时间会比较长，因此经济负担比较大。

手术并不大，但手术后会留下一个伤口进行引流，所以半个月左右伤口不能愈合。如果患者面部已经溃疡，医生会选择将引流口留在面部，将来伤口愈合会留下一个疤痕;如果面部皮肤并没有溃疡存在，引流就会选择从口腔里面进行，这样一来伤口的愈合时间会更长一些，但避免了在脸上留下疤痕。

该病痊愈之后，不会影响患者生育，也不会造成什么遗传问题。

骨髓炎容易与哪些疾病混淆

临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：1、对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型 (1)急性血源性骨髓炎，其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。(2)亚急性血源性骨髓炎，其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。(3)慢性血源性骨髓炎，其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。2、骨髓炎X线显示骨膜反应，骨破坏这种类型最多。一般变化为弥漫性、急性进程的病例诊断不会困难。而亚急性或慢性发病，疼痛轻，全身及局部炎症症状轻的病例，与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难。一般而言，这种骨髓炎的X线片，骨髓腔内的变化比较轻微，骨膜反应为全周性且范围广泛。有时骨皮质的一部分发白、硬化、成死骨像。这是一特点，肿瘤性疾病不能见到。3、急性骨髓炎从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：(1)骨肉瘤通常好发于10岁上下，在四肢骨，大部分发生在偏干骨骺部;偶尔发生在骨干部，从初期就显示全周性变化，(症例4)。在这种情况下，如果和应该鉴别的骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难;通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。(2)Ewing肉瘤，常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛，伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半示葱皮状骨膜反应，这是特征(症例3)。如有疑问，必须活检证实诊断。(3)骨组织细胞增多症，根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢 长管状骨时，有高度的骨 质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，与骨髓炎的鉴别成为问题。但是，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看，有时也不出现硬化像。骨样骨瘤，有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上，或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的 骨透亮像。但有时会发生全周性骨皮质肥厚，病灶不明显。

骨髓炎常见的症状表现有什么？

一些朋友在骨折或者骨折术感染后会患上骨髓炎，这种情况在众多骨髓炎患者中也是非常常见的，但是，由于骨髓炎不像常规的感冒、发烧那样普遍，所以了解它的人并不在多数，很多人即便有了骨髓炎的症状也毫无察觉，这就在一定程度上影响了患者的康复。

骨髓炎有什么症状表现?由骨折术后感染、开放性骨折等引起的骨髓炎病在骨髓炎临床治疗中很是多见。那么骨髓炎症状表现有哪些呢?骨髓炎的危害又有哪些?骨髓炎症状也会出现窦道。以下就由专家为患者进行解答，骨髓炎的一些症状。

这是大家最为关注的一点：骨髓炎症状也会出现窦道。一般是一个或数个窦道，有脓性分泌物流出，间或有死骨排出，周围皮肤失去弹性，逐渐变成黑色或褐色。如果窦道闭塞，引流不畅，患者可能出现高热等症状，局部出现红、肿、热、痛，等窦道破溃流脓后症状减轻。请大家多加留意下这些症状。

专家进行一些骨髓炎的因素。股骨附着的肌肉丰满，外伤后不易复位。髋关节包围股骨头、颈、大小转子， 一旦炎症发作， 将成为化脓性关节炎的主因，而化脓性髋关节炎又侵犯头、骺成为股骨骨骺骨髓炎。X线片表现骨密度不均匀，有空洞硬化、皮质吸收或增厚、死骨等。这点对患者是非常有必要的。

骨髓炎的上述症状的出现很有可能会引起骨髓炎病的反复发作，可持续数十年，窦道周围皮肤长期受脓液的刺激，如果出现肉芽向外翻出长成菜花门面，则预示着骨髓炎要转变为癌症。因此，早诊断，早治疗，是将骨髓炎病危害减少到非常低的非常佳选择。

如果你也有以上类似的症状就要提高警觉了，因为很有可能是患上了骨髓炎，发现疑似症状后要及时的到正规的医院再做进一步的详细检查，以便及时的找到最适合自己的治疗方法，需要提醒大家的是，在治疗期间不要盲目的使用抗生素，保证骨髓炎不复发，才是最终的目的。

骨髓炎的诊断依据

骨髓炎的诊断首先需要了解其症状

患者出现局限性骨痛,发热和不适则提示骨髓炎可能。血白细胞计数可以正常,但ESR和C-反应蛋白几乎总是增高。X线变化在感染后3~4周出现,可见骨破坏,软组织肿胀,软骨下骨板侵蚀,椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确,可行 CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成。

放射骨扫描在病变早期即有反映,但无法区别感染,骨折和肿瘤。通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检, 可行细菌培养和药敏试验。从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。

慢性骨髓炎的诊断主要有

慢性化脓性骨髓炎并无时间限定，在小儿，大都由急性化脓性骨髓炎演变而来;在成人，其多为创伤后继发感染而形成。有的病例因细菌毒力低，一开始便呈慢性骨髓炎表现。慢性化脓性骨髓炎依其临床表现和X线征象，一般不难诊断。骨髓炎的诊断需要了解其早期的症状：骨髓炎的早期症状主要有寒战高热，肿痛，局部组织的血运障碍，有炎性脓肿，伤口流脓流水，长期不愈合等等，主要是伤口不愈合发炎深至骨骼就可以诊断为骨髓炎。

骨髓炎早期是无法通过X线进行骨髓炎的诊断

等到X线有症状显示的时候已经发展的晚期，并且这时候骨髓炎的临床症状都具备了， X光片已经失去了意义，也错过了治疗的最佳时期。早期骨髓炎的诊断主要是以临床症状为主，因为这个时候在X光片上并没有显示。在临床中往往把X光片作为骨髓炎的诊断的重要依据。

骨髓瘤诊断与鉴别诊断

由于本病患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

1.骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)。

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

怎样诊断骨髓瘤

骨髓瘤的诊断

1.骨髓瘤根据发病年龄，易发部位以及临床症状和X线表现可作初步诊断。

2.骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤，为主要的确诊依据。

3.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>每24小时1g。

骨髓瘤的诊断标准

l.中国抗癌协会于1999年制订的诊断标准

(1)40～70岁最多发。

(2)多发病变经常累及脊柱、肋骨、颅骨、髂骨和股骨等。

(3)骨科症状主要表现有明显的疼痛，骨与软组织包块，脊髓和马尾神经受压。

(4)化验室检查浆细胞数增高，球蛋白增多，A/G倒置，尿中本周蛋白阳性，骨髓穿刺可见瘤细胞，血和尿的蛋白电泳发现异常球蛋白。

(5)骨髓瘤的x线片表现：溶骨性破坏，颅骨为数毫米至数世米直径大小的穿凿样破坏。骨盆广泛的骨质疏松和斑点状破坏，肋骨膨胀为囊状，脊柱骨质萎缩，破坏、有的椎体呈楔形，长骨溶骨破坏合并病理性骨折。

其中，单发骨髓瘤的诊断应取慎重态度，它必须具备：①病理检查已证实;②反复检查其他各骨未发现病变;③骨髓穿刺阴性;④化验检查本周蛋白阴性;⑤经多年观察仍保持单一病灶。

2.Hansen ,Peter等提出的骨髓瘤新的诊断标准

骨髓中单克隆浆细胞大于3%或在缺乏组织免疫化学分型情况下，形态学异常的浆细胞大于5%或有下列3种情况者。

(1)血浆M蛋白IgG≥30g/L或IgA≥20g/L。

(2)本周蛋白尿轻链≥0.25g/24小时。

(3)X线显示溶骨损害。

骨髓瘤的鉴别诊断

多发性骨髓瘤应同骨转移瘤相区别。孤立性骨髓瘤少见，诊断较难。应同骨巨细胞瘤、转移瘤等区别。

甲沟炎的诊断

1、表面症状检查：甲沟炎诊断一般没有特殊诊断方法，可根据甲沟炎表现出来的症状诊断、检查。从指、趾甲一侧或双侧甲沟之近端发红，肿胀、疼痛，继而出现脓点，流脓后可见肉芽组织;感染蔓延至甲床时，局部积脓可使整个指、趾甲浮起、脱落等诊断检查出来，很容易判断。如不及时处理，可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织向外突出。慢性甲沟炎有时可继发真菌感染。

2、白细胞计数及分类计数：单侧甲沟炎时，一般白细胞无明显变化，形成甲下脓肿后，因细菌毒素吸收出现全身中毒症状时，白细胞计数和中性粒细胞明显增高。

3、细菌学和真菌学检查：最主要的致病细菌为金黄色葡萄菌，因此也需要进行细菌学和真菌学检查，检测其感染程度。用拭子取分泌物行细菌学和真菌学检查，必要时行斑贴试验。特异性细菌感染可通过特殊涂片或培养做出诊断。也应考虑结核和其他肉芽肿性感染的可能。

4、X线检查：这种检查针对儿童来讲，辐射作用较大，因此，要在医生的建议下才选择是否进行X线检查。严重的甲沟炎可能因末端指骨会导致是骨髓炎或骨坏死，但发生这样的严重事件的相对会比较少，通过X线摄片排除指骨骨髓炎。若脓肿长期持续存在，应该做活组织检查，以排除癌肿。

骨髓炎如何鉴别

临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：

1、对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型

(1)急性血源性骨髓炎，其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。

(2)亚急性血源性骨髓炎，其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。

(3)慢性血源性骨髓炎，其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。

2、骨髓炎X线显示骨膜反应，骨破坏这种类型最多。一般变化为弥漫性、急性进程的病例诊断不会困难。而亚急性或慢性发病，疼痛轻，全身及局部炎症症状轻的病例，与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难。一般而言，这种骨髓炎的X线片，骨髓腔内的变化比较轻微，骨膜反应为全周性且范围广泛。有时骨皮质的一部分发白、硬化、成死骨像。这是一特点，肿瘤性疾病不能见到。

3、急性骨髓炎从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：

(1)骨肉瘤通常好发于10岁上下，在四肢骨，大部分发生在偏干骨骺部;偶尔发生在骨干部，从初期就显示全周性变化。在这种情况下，如果和应该鉴别的骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难;通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。

(2)Ewing肉瘤，常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛，伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半示葱皮状骨膜反应，这是特征。如有疑问，必须活检证实诊断。

(3)骨组织细胞增多症，根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢 长管状骨时，有高度的骨 质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，与骨髓炎的鉴别成为问题。但是，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看，有时也不出现硬化像。骨样骨瘤，有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上，或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的 骨透亮像。但有时会发生全周性骨皮质肥厚，病灶不明显。

化脓性骨髓炎辅助检查有哪些

骨髓炎疾病的辅助检查主要分为以下三种：第一，骨髓炎疾病的实验室检查。急性化脓性骨髓炎疾病早期血培养阳性率较高。如在肿胀及压痛最明显处穿刺抽得脓液、混浊液或血性液体且涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。应作脓液细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血液白细胞总数及中性粒细胞均明显升高，白细胞计数可达(20～40)×10。/L，一般有贫血。血沉增高，但无特异性。

第二，骨髓炎疾病的X线检查。x线平片在起病2周内多无明显异常表现，故阴性结果不能排除急性骨髓炎疾病。2周后，骨髓腔内脓肿形成，骨松质内可见微小的斑片状骨质破坏区，进而累及骨皮质甚至整个骨干。因骨膜被掀起，可出现骨膜反应及层状新骨形成。

第三，放射性核素骨扫描对早期诊断骨髓炎疾病有重要价值。常用的骨显像剂为锝.亚甲基二磷酸盐(99—MDP)。应结合“血流相”(blood flow phase)图像解释骨髓炎疾病病变。“血流相”图像系指静脉注射放射性核素后1秒和注射后3～4小时获得的图像。尽管骨扫描有其实用价值，但其应用仍受到许多限制，有时阴性骨扫描不能排除骨髓炎疾病的诊断。

骨髓炎如何鉴别诊断

1.对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型

(1)急性血源性骨髓炎 其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。

(2)亚急性血源性骨髓炎 其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。

(3)慢性血源性骨髓炎 其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。

2.急性骨髓炎需鉴别的疾病

从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：

(1)骨肉瘤 通常好发于10～20岁，在四肢骨，大部分发生在长骨干骨骺部;偶尔发生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难;通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。

(2)Ewing肉瘤 常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛，伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半呈葱皮状骨膜反应，这是特征。必须活检证实诊断。

(3)骨组织细胞增多症 根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢长管状骨时，有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看，有时也不出现硬化像。

(4)骨样骨瘤 有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上，或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的骨透亮像。