心脏性猝死的临床诊断
心脏性猝死的临床诊断
大多数心脏性猝死则是室性快速心律失常所致。突发意识丧失，颈动脉或股动脉搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停最主要的诊断标准。心脏骤停时，常出现喘息性呼吸或呼吸停止，但有时呼吸活动可在心脏停搏发生后持续存在1分钟或更长的时间，如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜苍白和发绀。在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧，则发绀常很明显。
心脏性猝死的临床诊断过程可分为3个时期：
1、实验室检查：可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降;血糖、淀粉酶增高等表现。
2、心电图检查：有3种图形如下。
(1)心室颤动(或扑动)呈现心室颤动波或扑动波，约占80%，复苏的成功率最高。
(2)心室停搏心电图呈一条直线或仅有心房波。
(3)心电-机械分离心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的心脏机械收缩。一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。
3、脑电图：脑电波低平。
猝死的原因
从不同的角度可对猝死进行不同的分类，如临床上猝死可分为两大类，即心源性猝死和非心源性猝死。从病理生理改变的角度可将心脏性猝死分为两种类型，即心律失常型猝死和循环衰竭型猝死。本文仅介绍临床角度做出的猝死分型。
1.心源性猝死
心源性猝死也称为心脏性猝死，它指由于心脏原因导致的患者突然死亡。目前多数人接受的有关心脏性猝死的概念是：“由于心脏原因所致的非预见性的自然死亡，患者即往可以患有心脏病或无心脏病史，从发病到死亡的时间一般在瞬间至一小时之内。”心脏性猝死在所有猝死患者中占绝大多数，长达26年的FraminghamStudy大规模的研究显示，在全部猝死患者中，心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是冠心病猝死，见于急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛)。美国心脏协会研究指出：“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。”国内文献指出：“在心脏性猝死的患者中，80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关[6]”。
这类患者是死于急性心肌缺血。急性冠脉综合征发生后，突发的心肌缺血造成患者心脏的电活动紊乱，进而发生恶性心律失常(多为室颤)，此时如果患者没有得到及时的心肺复苏或复苏失败，就会发生猝死。急性心肌缺血刚刚发病时最危险，急性心肌梗死第1小时内发生心室颤动的概率较24小时后高25倍。在因急性冠脉综合征死亡的患者中，绝大部分患者死于发病的第一个小时之内。这是由于突然发生的心肌缺血使患者猝不及防，其心脏电生理活动无法适应这种突发的代谢紊乱，故容易发生恶性心律失常。这个时间段患者往往没在医院，因此处在生死关头。随着时间的推移，患者通过自我调整，将逐渐适应这种缺血情况，形成了新的动态平衡(心电重构)，加上医学干预措施的应用等，使恶性心律失常的发生率逐步下降，心源性猝死的风险也会随之降低。
导致心源性猝死的其他心脏疾病有两类，一类是器质性心脏病，如心肌炎、肺心病、风心病、高血压性心脏病等。另一类是非器质性心脏病，即心肌离子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada综合征、QT间期相关综合征(QT间期延长及缩短等)、致心律失常性右室发育不良综合征、马方综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、还有某些心肌病等。这类患者大都属于基因缺陷造成的离子通道功能异常，多与家族及遗传有关。这类患者的心脏没有直观的形态和结构异常，故不属于器质性心脏病。只有用分子生物学的手段方能查出问题所在。多数患者在30岁前后就因心源性猝死而结束了生命。因为心脏搏动是由血清离子(K+离子、Na+离子、Ca+离子等)进出心肌细胞膜内外造成的，故一旦发生离子通道功能异常，离子无法正常出入心肌细胞，就可能促发恶性心律失常甚至心搏骤停，进而导致猝死的发生。
2.非心源性猝死
也称非心脏性猝死，指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡，约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病包括呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘，神经内科疾病的急性脑血管病(如脑出血)，消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱(如内源性高血钾)等。
怎么有效治疗心脏性猝死
无论是任何原因引起的心脏骤停或心脏性猝死，一旦发现应立即抢救，由于猝死者除很少一部分发生在医院内，大部分在院外，因而抢救复苏最重要的是在猝死后最初2～4min内，给予合理的基础生命支持，复苏能否成功，关键在于能否及时，正确做出判断并施行现场救护，复苏的目的必须达到脑功能恢复，1982年全国危重病急救学术会议建议将复苏称之为心肺脑复苏，根据1985年美国心脏病协会(AHA)的规定，心肺脑复苏的程序分为3个阶段，9个程序。
(1)心脏性猝死初期复苏或基础生命支持心脏性猝死：即现场抢救的人工呼吸和人工胸外心脏按压(A，B，C)的目的，是尽快在人工条件下建立有效的氧合血液循环，维护脑部的血供，以维持基础生命活动，为下一步的复苏创造条件，临床实践证明胸外心脏按压应先于人工呼吸，即C，A，B程序。
(2)人工呼吸应与胸外心脏按压协调治疗心脏性猝死。
口对鼻呼吸：适应于张口困难，牙关紧闭，以及婴幼儿口鼻间距太近者，抢救者用手闭合病人口部，深吸气后用口封住病人的鼻部用力吹气，然后张开病人口部以利呼气，每隔5s重复吹气1次。
简易呼吸器人工呼吸：适用于心脏性猝死者，在初期即可进行，其效果优于前两种，方法将简易呼吸器的关闭口罩罩住病人口鼻，系上四头带，防止加压呼吸时漏气，b.将氧气与之相连接，操作时术者左手维持呼吸道通畅，右手按压球囊，使其上胸部抬起。
面罩加压人工呼吸：适用于在心脏性猝死者，方法：.面罩侧管接上氧气，面罩罩住病人口鼻，直接进行加压呼吸，开放氧气，挤压气囊为吸气，放松气囊即为呼气。气管插管加压人工呼吸：方法为先行气管插管，再连接呼吸囊或人工呼吸机，进行人工呼吸，这种方法能减少呼吸道无效腔，便于清除呼吸道的异物和分泌物，防止胃内容物反流入气管，效果切实可靠。
过去认为胸外心脏按压是通过挤压心脏来维持有效循环的，当胸外心脏按压解除后，心室恢复其舒张状态，并产生吸引作用，使血液回流心室充盈，这即为传统的心泵机制，而目前认为80%病人主要是胸泵机制，即按压胸部引起胸膜腔内压和胸腔血管内压力升高，造成与外周动静脉压力梯度，血液从动脉流向静脉，放松时，胸腔内压力下降，血液回流入心脏，胸腔压力规律性变化产生的抽吸作用推动血液循环，建立人工血流灌注，从而保证重要脏器的血供。
什么是心脏性猝死
脏是一台永不停歇的动力泵，将血液源源不断地输送至全身。
心脏的血液供应由冠状动脉承担。
心脏周而复始的跳动是电传导系统维持的。
当冠状动脉发生狭窄时，心脏的血液和氧气供应不足，导致心肌缺血，这就是冠心病。
正常的心脏是如何跳动的?
心脏的“天然起搏器”—窦房结发出稳定的电信号，通过心房进入心脏中央的结合部—房室结，然后下传至心室，依此顺序激动整个心脏，周而复始。
休息状态下的心跳约60-80次/分钟，当活动量増加时，心跳随之加快。
什么是心脏性猝死?
突然发生的因心脏原因引起的死亡被称作心脏性猝。
大于80%的心脏性猝死由室性心动过速或心室颤动引起。
心脏性猝死可发生在任何时间、任何地点，通常没有先兆症状。
医院外心脏性猝死的抢救存活率小于1%。
心脏性猝死——相关的数据
作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30%，WHO在2005年公布数字为17,000,000例.
其中，心脏性猝死(Sudden Cardiac Death, SCD)又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速
预防心脏性猝死
如何预防心脏性猝死呢?
首先是控制和治疗冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等。同时，有针对性地预防可以引起猝死的危险因素。例如，清晨刚刚起床的时候，是人体交感神经系统最为活跃的时刻，最易诱发心肌缺血或心律失常。因此，活动不要过于激烈，起床的时候，从平卧到坐起，再到站立，都应该“慢半拍”。上厕所解大便用力的时候，心肌耗氧量增加，容易诱发心肌缺血和猝死。所以，有心血管疾病危险因素和有冠心病的人，应该保持大便通畅，避免解大便用力，必要时预防性使用硝酸甘油。饮食不节，暴饮暴食，人体消化系统的负担增加，血液会向胃肠道集中，可以造成心脑的相对供血不足，这也是“饱了发困”的原因。紧张、焦虑、生气可以诱发交感神经兴奋，血压升高、心率加快、增加心肌耗氧量，也容易诱发心肌缺血或心律失常。
如果发生疑似心脏病的胸痛，切忌盲目走动，以防止病情进一步发展甚至猝死。最有效办法是立即静卧，如果身边有急救药物如硝酸甘油、速效救心丸等，立即含服，同时拨打急救电话等待救援。如果有头晕、视物不清、意识丧失前的感觉，或是心率十分缓慢，则可能是猝死的前兆，可以采取自己咳嗽或由家人给予强刺激，如用按人中穴、大声呼唤等方法激发患者的交感神经，维持有效循环。如出现意识丧失、呼吸停止或是摸不到大动脉波动，家人应该立即采取初级心脏救生措施。最主要的是，让病人平卧并开放呼吸道，进行大约每分钟100次的胸外按压。每胸外按压30次，给予2次人工呼吸。
猝死抢救的黄金时间
0～2分钟：猝死抢救的黄金时间
心脏性猝死虽然来势汹汹，但是它的发生也不是“无中生有”。研究表明，在406个心脏性猝死病例患者中，有106例有由血管造影证实的冠心病史，约10%的患者有高血压史。“由此可见，有这些基础病的患者发生猝死的风险会大大提高，他们对基础病的治疗和控制刻不容缓。
一般来说，心脏性猝死是由于冠心病、冠状动脉结构异常及心肌肥厚等心脏疾病引起的，其中80%的心脏性猝死为冠心病作祟。但遗憾的是，有近四分之一的冠心病患者，在猝死发生之前根本不知道自己身患冠心病，更没有进行过任何治疗。“而这些人，往往是那些很多忙于事业的‘精英阶层’。”
所以，坚持定时体检，提高防病治病意识，及时发现并通过药物治疗各种心脏病，是预防猝死最有效的手段。
猝死发作时，主要表现是意识丧失，惊厥、抽搐、心跳呼吸停止。如果在发生猝死的0～2分钟内进行抢救，大约有50%的人可以存活，而到了20分钟左右再抢救，基本就没有存活的希望了。而上面提到的德国所进行的研究还发现，当心脏性猝死发生的时候，有旁观者为其进行了心肺复苏的患者，23%的人能存活至出院，而在无旁观者为期进行心肺复苏的情况下，存活率则只有4%。
在远离医院、没有医生的情况下，一旦有人出现心脏性猝死，除了要马上打120求救之外，正确的抢救步骤为：
首先将病人就地平躺，大声呼唤，如果发现病人没有意识也没有呼吸，要立即对准病人的前胸正中偏下部位猛力捶击1~2拳。同时捏住病人的鼻子，对他进行口对口的人工呼吸。往病人嘴里吹4口气，然后进行胸部按压，每分钟100次，每按压30次，口对口人工呼吸进行2次，一直坚持到急救人员到场。
每天约有1500人因心脏性猝死离世
“心脏性猝死是异常凶险的心血管疾病，患者在病情基本稳定的情况下突然发生严重心律失常(一般为心室颤动或室性心动过速)导致迅速死亡，很多公众人物，甚至医学同道，都因为心脏性猝死离世。”中国医师协会心律学专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任、心内科主任张澍说。
据张澍介绍，在诊断心脏性猝死的过程中，心电图所传递的信息往往会起到非常重要的作用。但是由于多数患者病因复杂，一次性标准心电图难以有效地捕捉做出诊断的准确数据，而动态心电监测(Holter)虽然可以提供长达24小时的连续数据，但其在患者工作、生活期间难免会受到各种干扰，影响监测数据的准确性，造成诊断困难。
植入式心脏监测器的出现很好地完善了既往心脏监测领域的不足，同时也提供了更加有效、可靠的临床诊断数据支持。
以中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)已批准应用于临床的Reveal LINQ ICM 植入式心脏监测器为例，其优势在于信息精准，对心律失常检出率高，可准确记录房颤、室速、心动过缓、心脏停搏等事件，可同时特征性检测房颤;足以记录保存心律失常关键信息;对于不明原因晕厥的患者，有研究显示，其诊断率为常规院内心电图监测的6.4倍，其可以帮助78%的患者明确诊断。
冠心病的并发症有哪些
冠心病并发症：
冠心病可有心脏性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脱垂等并发症。
心脏性猝死
心脏性猝死由冠心病引起最多，占3/4以上在所有冠心病死亡者中50%～70%为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例冠状动脉粥样硬化性心脏病发生心脏性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平时无任何症状，猝死为首发的临床表现约占冠心病猝死的20%左右。在国内一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明显高于南方。
心律失常
心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状。可以出现各种快速和缓慢性心律失常。但临床多见的冠心病心律失常主要有期前收缩(房性和室性)、心房扑动与心房颤动非持续性室性心动过速及传导系统障碍导致的病态窦房结综合征医学教育`网搜集整理、不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。
心力衰竭
主要由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的心肌血供长期不足、心肌组织发生营养障碍和萎缩产生散在的或弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构所致。患者大多有心肌梗死病史或心绞痛史，逐渐发生心力衰竭，大多先发生左室衰竭然后继以右心衰，为全心衰出现相应的临床症状。
二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂综合征在冠心病中的发病率中较高。理化分析76例，14例(18.4%)临床有此综合征。主要由于供应前外乳头肌或后内乳头肌的动脉狭窄后，产生前外或后内乳头肌供血不足及收缩无能引起。
室性心动过速会引发什么疾病？
1.心脏性猝死 ：心律失常性心脏猝死中占80%～90%为室性快速性心律失常所致。大规模临床回顾性研究表明，院外发生心脏性猝死的患者10%以上以室性心动过速为特征，65%～85%在紧急救治时表现为心室颤动。心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症。
2.阿-斯综合征 ：也称急性心源性脑缺氧综合征，是指一种暂时性脑缺血、脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失，并伴有抽搐、面色苍白、发绀的综合征。在接受临床电生理检查的晕厥患者中，快速性室性心律失常占晕厥原因的20%。
3.心动过速性心肌病 ：长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化，临床表现为心脏扩大和心功能下降，称之为心动过速性心肌病。有学者推测，慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10%～15%以上就有可能发展为心动过速性心肌病。室性心动过速，包括短阵室性心动过速、反复发作型连续的室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。
4.心力衰竭：室性心动过速，包括持续性或非持续性室性心动过速，均可导致充血性心力衰竭。
心脏性猝死七类人风险最大
如果将心脏比喻为一幢房子，那么冠状动脉就好比房子的供水系统，而电信号的传导就像房子的供电系统，两者缺一不可。当冠状动脉发生狭窄时，心脏的血液和氧气就会供应不足，导致心肌缺血，这就是冠心病。
冠心病是心脏性猝死的主要原因。大于80%的心脏性猝死由室性心动过速或心室颤动引起。而心脏性猝死可发生在任何时间、任何地点，通常没有先兆，心脏性猝死又是心血管疾病的主要死亡原因。
哪些人是心脏性猝死的高危人群? 1. 冠心病、曾经发生过心肌梗死者。2.心脏射血分数过低者。3.心力衰竭(心脏泵出血液的能力不能满足人体的需要)者。4.有严重室性心律失常史者。5.曾经发生过心脏性猝死者。6.有心脏性猝死家族史者。7.患有与遗传有关的疾病者，如肥厚心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征患者。
心脏射血分数是衡量心脏泵血功能的指标。正常人的心脏射血分数高于55%，许多心脏病患者的心脏射血分数低于40%。研究发现，心肌梗死后心脏射血分数低于30%的患者发生心脏性猝死的风险更高。
迄今为止，发生心脏骤停后患者存活率仅为5%以下。40%的患者发生心脏骤停时无人在场或者发生在睡眠中，80%的心脏骤停发生在家中。救护人员在6~9分钟赶到现场也是非常困难的。猝死发生后的救治成功率小于1%，因此提高猝死生存率关键在于预防。
如果患者曾发生过室性快速心律失常所致的心脏骤停等，或有器质性心脏病可诱发室性心律失常的晕厥，应考虑植入ICD(植入式心律转复除颤器)。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速这两种最致命的心律失常，并释放点击能量除颤。可以说，ICD是目前防治心脏性猝死的最有效方法。
心脏骤停与心脏性猝死病因
心脏性猝死(sudden cardiac death )是指急性症状发作后1 小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。美国每年约有30 万人发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50 %以上，而且是20～60 岁男性的首位死因。男性较女性多见，北京市的流行病学资料显示，心脏性猝死的男性年平均发病率为10 . 5 / 10 万，女性为3 . 6 / 10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。
【病因】绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中约80 %由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75 %有心肌梗死病史。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素;频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5 %～15 % ，是冠心病易患年龄前(< 35 岁)心脏性猝死的主要原因。其他原因包括先天性与获得性长QT 综合征、Brugada 综合征等。
【病理】冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。急性冠状动脉事件如斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等在心脏性猝死的发生中起着重要的作用。病理研究显示在心脏性猝死患者冠脉中急性血栓形成的发生率为15%～64 % ，但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右。陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。
病理研究还显示，冠状动脉先天性异常、冠状动脉炎、冠状动脉夹层分离、心肌桥等非冠状动脉粥样硬化性病变也与心脏性猝死有关。
【病理生理】心脏性猝死主要为致命性心律失常所致，包括致死性快速性心律失常、严重缓慢性心律失常和心室停顿，它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和/或自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。
心脏结构性异常是发生致命性心律失常的基础，常见以下四种改变：① 急性或/和陈旧性心肌梗死② 原发或继发性心室肌肥厚③ 心肌病变(扩张、纤维化、浸润性病变、炎症等)④ 结构性心电异常。功能性因素也可影响心肌的电稳定性，常常是一些致命性心律失常的促发因素，包括：冠状动脉血流的暂时性改变(冠脉内血栓形成、冠脉痉挛导致急性缺血、缺血后再灌注等)、全身性因素(血流动力学因素、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱等)、神经生理性因素、毒性作用(药物的致心律失常作用、心脏毒性反应等)等。
严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和/或房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。
无脉性电活动，过去称电一机械分离(electromechanical dissociation ， EMD )是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。
冠状动脉粥样硬化性心脏病会引发什么疾病
冠心病可有心脏性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脱垂等并发症。
1.心脏性猝死 心脏性猝死由冠心病引起最多，占3/4以上，在所有冠心病死亡者中50%～70%为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例发生心脏性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平时无任何症状，猝死为首发的临床表现，约占冠心病猝死的20%左右。在国内一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明显高于南方。
2.心律失常 心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状。可以出现各种快速和缓慢性心律失常。但临床多见的冠心病心律失常主要有期前收缩(房性和室性)、心房扑动与心房颤动、非持续性室性心动过速及传导系统障碍导致的病态窦房结综合征、不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。
3.心力衰竭 主要由于冠状动脉粥样硬化、狭窄造成的心肌血供长期不足、心肌组织发生营养障碍和萎缩，产生散在的或弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构所致。患者大多有心肌梗死病史或心绞痛史，逐渐发生心力衰竭，大多先发生左室衰竭，然后继以右心衰，为全心衰出现相应的临床症状。
4.缺血性心肌病 指由冠心病引起的急性(可逆)的或慢性的心肌缺血造成心肌损害，表现为心室收缩期或舒张期功能失常。常由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的散在或弥漫性心肌纤维化所引起。
5.二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂综合征在冠心病中的发病率中较高。理化分析76例，14例(18.4%)临床有此综合征。主要由于供应前外乳头肌或后内乳头肌的动脉狭窄后，产生前外或后内乳头肌供血不足及收缩无能引起。