低血糖如何鉴别诊断

低血糖如何鉴别诊断

低血糖有时可误诊为精神病、神经疾患(癫痫、短暂脑缺血发作)或脑血管意外等。

1.低血糖病因的鉴别：磺脲类药物、胰岛素用量过多、胰岛素瘤等。

2.交感神经兴奋表现的鉴别：甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、自主神经功能紊乱、糖尿病自主神经病变、更年期综合征等。

3.精神-神经-行为异常的鉴别：精神病、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、高血糖高渗状态等。

低血糖症如何鉴别诊断

1.神经、精神系统疾病 当低血糖主要表现为中枢神经系统症状如癫痫样发作、意识障碍、精神错乱、行为异常时，易误诊为神经、精神系统疾病。如果能及时查血糖，发现血糖低则有助于低血糖的诊断。

2.其他原因引起的昏迷 低血糖昏迷可与其他原因引起的昏迷如糖尿病合并酮症酸中毒或高渗昏迷、脑血管意外、肝性脑病等混淆。检查血糖水平很重要。

3.神经性无力症 此症有焦虑、不安、乏力、神经质等表现，但症状的出现与血糖水平高低无关。

4.非低血糖综合征 病人可有疲惫、淡漠、迟钝、痉挛、心悸等类似低血糖的表现，但查血糖不低。服糖后症状改善不明显。

低钙血症的诊断鉴别

病史

应注意询问有无慢性肾功能不全，甲状腺功能亢进经手术或放射治疗，其他甲状腺和颈部手术，肝脏疾病，肠道吸收不良，摄入不足，缺乏光照，多次妊娠，长期哺乳的历史。长期应用抗癫痛药(如扑癫酮、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等)或鱼精蛋白、肝素、反复输入含拘檬酸钠的血液均可导致低钙血症。此外应询问有无手足搐期发作和感觉异常，以及骨质钙化障碍的历史。

体格检查

低血钙时神经肌肉兴奋性增高，可出现手足抽搐、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状。低钙血症患者可表现Chvostek和Trousseau征阳性，但约l/3的患者可为阴性。 [3]

辅助检查

实验室检查：血钙、血磷、PTH、肝功、肾功、白蛋白、尿钙、1,25(OH)2 D3、血镁等

心电图：低钙血症患者的心电图常出现Q-T间期延长，有时可出现心动过速。

影像学检查：可发现20%特发性甲状旁腺功能减退患者有颅内钙化(以基底核为主)，外科手术后的甲状旁腺功能减退或假性甲状旁腺功能减退患者一般不出现颅内钙化。骨骼摄片可以了解骨病的性质及程度，同时还可确定有无转移性肿瘤等。

诊断低钙血症时的总钙浓度必须是经血清白蛋白校正后的校正钙浓度，必要时可测定游离钙浓度。校正钙浓度(mg/dl)=总钙(mg/dl)-0.8×[ 4.0-血清白蛋白浓度(g/dl) ]。

根据病史、体格检查及实验室检查(如血磷、PTH、肝肾功能、白蛋白等)常可明确本病的病因。如大部分低钙、高磷、肾功能正常的患者常为原发性或继发性甲状旁腺功能减退;靠近颈部手术史应怀疑甲状旁腺受损;镁含量、营养状态、日照不足、大量输血、化疗、急性胰腺炎、胃肠道病变、用药史、是否伴维生素D缺乏、是否合并其他内分泌异常等均有助于诊断。[4]

新生儿惊厥处理办法 监控伴随症状

惊厥发作间期的伴随症状对鉴别诊断有参考意义。惊厥时一般情况良好者是低血钙；面色苍白、肌张力减弱、反应低下，且见于小于胎龄儿或早产儿，应考虑低血糖；出现凝视、脑性尖叫、前囟隆起提示颅内器质性病变。在有用身感染症状的基础上发生惊厥，多考虑为化脓性脑膜炎；反复惊厥不止找不出原因，可能是先天遗传代谢病。

低血糖的鉴别诊断

低血糖：血葡萄糖浓度低于2.8mmol/L，并出现饥饿感、软弱、出汗、焦虑、心慌、肢体震颤等交感神经兴奋症状或(和)精神失常、恐惧、慌乱、幻觉、健忘、、木僵等脑部症状时称为低血糖。面对低血糖患者，接诊医生考虑的问题是：

1、 是否β细胞瘤?

2、有无垂体、肾上腺皮质、甲状腺以及胰腺α细胞的病变造成升血糖激素分泌不足?

3、 低血糖是器质性病变还是功能性改变?

4、 有无急慢性肝肾疾患影响血糖浓度的调节?

5、 近期内是否使用过影响血糖浓度的药物?

诊断程序

第一步 确定是否低血糖发作

根据低血糖发作症状及发作时血糖浓度低于2.8mmol/L，可以诊断。

第二步 空腹低血糖发作还是餐后发作?

根据低血糖发作与进餐的关系初步确定是功能性的还是器质性的。

对于已确定为低血糖发作的患者首先要问低血糖发作与进餐的关系。若是进餐后发作的低血糖，多数情况下是功能性的。系因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛β细胞释放过多胰岛素引起低血糖;相反，空腹发作的低血糖，说明胰岛β细胞自主性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。尤其要警惕β细胞瘤。

第三步 进一步确定餐后低血糖发作。

若低血糖发作于进餐后发生，宜行5小时口服葡萄糖耐量试验，其中任意一次血糖浓度低于2.8mmol/L，证实为餐后低血糖;若所有各次血糖值均大于2.8mmol/L，应注意在5小时内是否出现低血糖临床表现。若有低血糖临床表现，宜重复进行5小时口服葡萄糖耐量试验。重复试验过程中只要一次血糖小于2.8mmol/L，仍然确定有餐后低血糖。若5小时口服葡萄糖耐量试验过程中血糖始终大于2.8mmol/L且无低血糖表现可视为正常。

第四步 寻找餐前低血糖发作的器质性病变的证据。

空腹出现的低血糖样症状时首先怀疑β细胞瘤，其次应排除胰外病变引起的低血糖。

先进行饥饿试验。饥饿12小时测血糖，若血糖大于2.8mmol/L延长至72小时，同时定期采血测胰岛素及葡萄糖浓度并计算胰岛素(μu)与葡萄糖(mg/dl)之比，即I/G之比。

若I/G在0.3以下，血葡萄糖浓度大于2.8mmol/L可视为正常，随访观察。

若I/G在0.3以上，不论血葡萄糖浓度是否低于2.8mmol/L均应疑及β细胞瘤。

若I/G在0.3以下，血葡萄糖浓度小于2.8mmol/L应根据有无饮酒史、营养物摄取情况、肝功能检查结果排除酒精中毒、营养不良以及肝衰竭所致低血糖。若无上述病因，应寻找胸腹腔恶性肿瘤的证据，排除这些肿瘤产生胰岛素样物质所引起的低血糖。

此外，还应注意检查垂体、肾上腺皮质机能，排除席汉-西蒙综合征、阿迪森病所致低血糖。

第五步 进一步确定β细胞瘤。

在实验室检查发现低血患者有高胰岛素血症，I/G比例大于0.3。

低血压诊断鉴别

原发性低血压病的诊断主要根据动脉血压测值达低血压标准，除外继发性低血压病和生理性低血压状态，结合上述临床表现可以作出诊断。

对低血压患者注意询问以下情况有助于诊断及鉴别诊断。

1、询问除低血压外，有无其他血管症状，有无其他系统疾病，如无则考虑为原发性低血压。

2、询问有无急重症造成急性血容量不足或急性心功能减低，心排血功能障碍。

3、询问有无引起低血压症的心血管系统疾病及外周血管疾病，有无高原居住史，有无引起低血压症的内分泌系统疾病及临床表现，有无代谢性疾病，脊髓病变。

4、询问低血压状态是何时发生的，与临床上出现的症状体位有无明显关系，有无长期卧床病史，有无外科手术，外伤而导致自主神经损害的原因。

5、询问低血压发生的时间长短，临床表现与服用药物的关系。

通过详细询问以上情况，能明确低血压是原发性或继发性，是否为急性低血压，结合临床其他资料，可能明确原发病因。

怎么鉴别诊断酒精中毒

酒精中毒，无疑是饮酒造成的，酒精中毒其实也就是我们俗称的醉酒，酒精在医学上也叫做乙醇，对人体中枢神经系统会产生抑制作用，一旦严重，就会导致酒精中毒，而中毒的患者常常会呼吸、心跳抑制而死亡，所以是一种比较严重的疾病，那么，一般酒精中毒鉴别诊断怎么做呢?

其实酒精中毒一般是因为遗传、身体状况、心理、环境和社会等诸多因素导致的，但一般就个体而言，差异较大，遗传被认为是起关键作用的因素。而一般在进行诊断的时候，多是需要从实验室检查上开始。

方法1.

血清乙醇浓度：急性中毒时呼气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。

方法2.

动脉血气分析：急性中毒时可见轻度代谢性酸中毒。

方法3.

血清电解质浓度：急慢性酒精中毒时可见低血钾、低血镁和低血钙。

方法4.

血清葡萄糖浓度：急性酒精中毒时可见低血糖症。

方法5.

肝功能检查：慢性肝病时可见肝功能异常。

方法6.

心电图检查：可见心律失常如心肌损害。

而在进行鉴别诊断的时候，一般包括急性中毒，主要是与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒一氧化碳中毒、脑血管意外、颅脑外伤等。戒断综合征，主要与精神病、癫痫窒息性气体中毒、低血糖症等相鉴别。慢性中毒智能障碍和人格改变，应与其他原因引起的痴呆鉴别。肝病心肌病、贫血、周围神经病也应与其他原因的有关疾病相鉴别。

低血压的鉴别诊断

一、体质性低血压

体质性低血压又称原发性低血压，临床上主要见于体质瘦弱者，尤以20—40岁的女性多见，可有家族遗传倾向。多数体质性低血压患者虽有明显低血压，但无任何不适症状，仅偶于查体时被发现。此类患者的血压偏低可自幼年持续至老年，甚至终身存在，并不影响患者寿命。少数患者可于劳累、饥饿、脱水等诱因存在时，或病后体质虚弱期出现疲倦、头晕、心悸等非特异性症状，严重者可有晕厥发作，应注意与继发性低血压相鉴别，鉴别的主要依据是：体质性低血压患者有长期低血压史而无影响血压的器质性疾病存在，发病年龄、家族遗传背景等对鉴别诊断也有一定意义。

二、体位性低血压

体位性低血压是指从平卧位突然转为直立位或长时间站立时发生的低血压，根据其病因是否明确又分为继发性和特发性两种。

1、特发性体位性低血压：特发性体位性低血压是一种原因不明的体位性低血压，多见于中年以上患者，男性较女性多发。

2、继发性体位性低血压：继发性体位性低血压是指继发于神经系统病变、内分泌紊乱。营养不良或某些药物所引起的体位性低血压，发作时虽也有与体位变化(直立)有关的血压下降以及伴随血压下降出现的脑部供血障碍，但更主要的是它有明确的病因可查。

3、仰卧位低血压综合征：此综合征可发生于妊娠后期的孕妇以及腹腔巨大肿瘤患者取仰卧位时，临床主要表现为伴随仰卧位出现的血压骤降和心率增快，严重者可出现晕厥。发生原因与增大的子宫或腹腔巨大肿瘤机械性压迫下腔静脉，导致回心血量突然减少有关。患者取侧卧或坐位时，上述症状可自行缓解。

低血压见于大多数患者，但如患者原有高血压，病后血压也可不低于正常，体位性低血压在本病也很常见，主要与低钠血症造成的血容量不足有关。

低血糖诊断鉴别

诊断困难的主要原因是由于起病急，和临床症状，体征和生化学异常交织在一起，故临床上易误诊和漏诊，但主要取决于血糖值，凡健康人包括妇女和儿童，当空腹静脉血浆葡萄糖值低于2.8mmol/L(50g/dl)时，尽管无临床症状，体征亦应诊断为低血糖症，空腹静脉血葡萄糖高于3.9mmol/L(70mg/dl)可排除低血糖症;空腹静脉血浆葡萄糖2.8～3.9mmol/L(50～70mg/dl)可提示低血糖可能，但极个别的健康妇女在禁食72小时后血糖低至1.4～1.7mmol/L(25～30mg/dl)，甚至细胞内葡萄糖水平接近于0和新生儿血糖低至1.7mmol/L(30mg/dl)也曾认为是正常的，有些专家认为儿童和婴儿当血糖水平低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，应仔细观察，只有血糖水平低于2.2mmol/L(40mg/dl)时，才可诊断和治疗，反之，老年人静脉血浆葡萄糖值在3.3mmol/L(60mg/dl)常可发生低血糖症状，所以正常人血糖维持在较理想水平，24小时内波动范围很少超过2.2～2.8mmol/L(40～50mg/dl)，这种葡萄糖的内环境稳定是通过各种激素来调节的，很多器官特别是肝脏和肌肉组织等参与糖代谢，当葡萄糖利用，摄取和(或)生成不平衡时，可产生高血糖症或低血糖症，低血糖临床症状的严重程度与体征并不和血糖值总相一致，因此，作为实验诊断参考值，必须注意以下几点：

1、在同一病人同一时间动脉血糖值通常略高毛细血管值，而后者又高于静脉值，空腹时毛细血管血糖值(测血糖为全血)，高于静脉血糖值5%～10%。

2、血糖测定分为血清，全血，血浆3种方法，测定血清血糖，必须采血后立即离心取得血清，否则时间过长，糖分解，结果偏低;全血糖易受血细胞比容和非糖物质影响，其结果亦比血浆血糖略低5%～10%;所以，目前临床多采用测定血浆血糖，判断各种原因的高血糖症和低血糖症。

3、对原因不明，呈持续或反复发作的低血糖，应经常监测血胰岛素，C肽，胰岛素原和血，磺脲类药物浓度，以资鉴别，如高胰岛素症可见于胰岛素瘤，服磺脲类药物，自身免疫性低血糖和外用胰岛素者;而血C肽升高者仅见于胰岛素瘤和服磺脲类药物。

鉴别诊断

1、对发作性(特别在空腹)精神-神经异常，惊厥，行为异常，意识障碍或昏迷者，尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，应考虑到低血糖症的可能，及时查验血糖，值得注意的是，有些低血糖病人在就诊时血糖正常，并无低血糖症状，往往仅表现为慢性低血糖的后遗症，如偏瘫，痴呆，癫痫，精神失常，儿童智商明显低下等，以致临床常误诊为精神病，癫痫或其他器质性脑病(如脑炎等)，因此，应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别，如脑炎，多发性硬化，脑血管意外，癫痫，糖尿病酮症酸中毒昏迷，糖尿病非酮症高渗性昏迷，精神病，药物中毒等。

2、空腹，餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症，应与具有交感神经兴奋表现的疾病，如甲状腺功能亢进症，嗜铬细胞瘤，自主神经功能紊乱，糖尿病自主神经病变，更年期综合征等相鉴别。

3、酗酒后出现的低血糖症应与酒醉相鉴别 乙醇不仅可引起低血糖，也可引起酮症，有时乙醇引起的低血糖及酮症可被误认为糖尿病酮症酸中毒，这是诊断时需注意的。

酒精中毒诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

一、急性中毒，主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒，一氧化碳中毒，脑血管意外，颅脑外伤等。

二、戒断综合征，主要与精神病，癫痫，窒息性气体中毒，低血糖症等相鉴别。

三、慢性中毒智能障碍和人格改变，应与其他原因引起的痴呆鉴别，肝病，心肌病，贫血，周围神经病，也应与其他原因的有关疾病相鉴别。

低烧的鉴别诊断

1.结核

长期低烧最常见的为结核感染。结核病在小儿还是比较多见的，除低烧外，小儿尚有性格的改变。原来好动的孩子变得发懒不爱动，原来好静的孩子性情急躁、爱发脾气、食欲减退、消瘦、动则汗出或夜间多汗、疲乏无力、面色苍白、颈部等浅表淋巴结肿大等。为此，应作结核菌素试验(简称OT)或三联皮拭(PPD-PHA)。如为阳性结果，可作为参考，因孩子接种过卡介苗后也可见阳性反应。另外，过去得过结核病，也可以出现阳性反应。进一步还得检查血沉，一般在结核病活动时，血沉均可增快。最后还得用X线检查肺部，是否有结核病灶。假如以上各种检查均为阴性，则可以排除结核病。

2.病毒感染

长期低烧还见于病毒感染，主要见于婴幼儿，多见于咽喉部感染，无全身表现。一般检查均无明显异常，也无呼吸道症状，多为某次病毒感染高烧后，低烧较长时间不退。

3.细菌感染

年长儿咽部链球菌或金黄色葡萄球菌感染时，也可表现为长期低烧，可作咽分泌培养，如能找到细菌，即可确诊。如为链球菌感染，还可取血检查抗链球菌溶血素，如滴定度高，说明有过链球菌感染。如抗"O"增高明显，还应想到风湿热的可能，应注意有无关节痛或肿胀，皮肤有无环形红斑，心脏有无改变，这些都是诊断风湿热的依据。

4.泌尿系感染

女孩长期低烧应注意泌尿系感染，可以检查尿确定。

5.血液病

长期低烧也可能与感染无关，而是由其他病或其他原因所致。在血液病方面，白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血等可见长期低烧。

6.药物引致

服用抗生素可以产生药物热;服用鱼肝油过量，维生素D中毒时，可有低烧。

7.生理低烧

长期低烧也可以是生理性的，即并非有病的表现。这种低烧多为37.2℃～37.5℃(腋下体温)，小儿精神食欲好，无病症表现，通过各方面的检查也没有发现不正常。最好同时测量肛温，如肛温在38℃以下，不应认为发烧(肛温较腋下温度高1℃)。

一氧化碳中毒诊断鉴别

一氧化碳中毒诊断鉴别

诊断：

急性中毒可根据下列条件诊断：接触史 (尤其两人以上出现类似的症状体征)，临床表现以中枢神经系统受损为主并排除其他神经系统疾患，必要时可进行血液HbCO2 测定。不能据此判断预后或制定方案。临床症状与HbCO2 水平之间也缺乏相关性。动脉血气检查无特别的临床意义。

鉴别诊断：

急性CO中毒须与精神病，上呼吸道感染，酗酒，脑血管意外，心脏病，食物中毒，糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷等疾病鉴别。

酒精中毒的诊断鉴别

一、诊断

酒精中毒根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

二、鉴别诊断

1、急性中毒，主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒，一氧化碳中毒，脑血管意外，颅脑外伤等。

2、戒断综合征，主要与精神病，癫痫，窒息性气体中毒，低血糖症等相鉴别。

3、慢性中毒智能障碍和人格改变，应与其他原因引起的痴呆鉴别，肝病，心肌病，贫血，周围神经病，也应与其他原因的有关疾病相鉴别。