什么是高度房室传导阻滞

什么是高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞(high-grade atrioventricular block)是指房室传导比例超过2∶1的房室传导阻滞，表现为3∶1、4∶1、5∶1等。阻滞部位可在房室结内、希氏束以及束支-浦氏系统。希氏束电图可明确阻滞的部位。高度房室传导阻滞往往是三度房室传导阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室传导阻滞相似。

许多因素都能影响房室传导系统，最常见的是传导系统的纤维化和硬化及缺血性心脏病。

高度房室传导阻滞的阻滞部位根据体表心电图及临床特点可以初步定位，精确定位需依赖希氏束电图。

大多数高度房室传导阻滞患者在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

对于高度房室传导阻滞的预防：1.积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生高度房室传导阻滞的关键;2.熟悉传导系统的解剖和心脏手术时严密的心电图监测可以减少高度房室传导阻滞的发生;3.对高度房室传导阻滞的患者根据阻滞部位及心室率快慢而采取不同的措施;4.饮食有节，起居有常，情志舒畅，劳逸有度，避外邪。适当地参加体育锻炼，以增强体质。

高度房室传导阻滞的特征

高度房室传导阻滞的阻滞部位根据体表心电图及临床特点可以初步定位，精确定位需依赖希氏束电图。

1.阻滞部位在房室结的特征

①心电图表现为P波可下传心室的QRS波窄而正常。

②出现高度房室传导阻滞前，已有二度Ⅰ型文氏现象。

③常见于急性下壁心肌梗死、β受体阻滞药、洋地黄中毒、钙拮抗药所致的高度房室传导阻滞者。

④静脉注射阿托品后可将高度传导阻滞转为1∶1传导。

2.阻滞部位在希-浦系统的特征

①心电图表现为可下传的QRS波呈束支传导阻滞或分支传导阻滞图形。

②无洋地黄中毒、β受体阻滞药及钙拮抗药等用药史。

③静脉注射阿托品使窦性心率加快后，房室传导阻滞加重或不变。

心律失常的分类

1.激动起源失常：

(1)窦性心律失常：①窦性心动过速;②窦性心动过缓;③窦性心律不齐;④窦性停搏;⑤窦房阻滞。

(2)异位心律失常：

1)被动性：①逸搏：房性、结性、室性;②异位心律房性、结性、室性。

2)主动性：①期前收缩：房性、结性、室性;②异位心律：阵发性心动过速：房性、结性、室性;扑动与颤动：房性、室性;“非阵发性”心动过速：结性、室性。③并行心律：房性、结性、室性。

2.激动传导失常：

(1)生理性传导阻滞----干扰与脱节：房性、结性、室性。

(2)病理性传导阻滞：

1)窦房阻滞。

2)房内传导阻滞。

3)房室传导阻滞：①第一度房室传导阻滞;②第二度房室传导阻滞;③第三度(完全性)房室传导阻滞。

4)室内传导阻滞：①完全性室内传导阻滞，分完全性左束支及右束支传导阻滞。②不完全性束支传导阻滞。

3.传导途径异常：预激症候群。

小儿心律失常有什么特征

1. 窦性心律失常最常见

是小儿心律失常最常见的一种，其次为异位心律及传导阻滞。窦性心律失常中又以窦性心动过速占多数，窦性心律不齐也很常见，患者表现为吸气时心率增快，深吸气时更明显，吸气末期心率减慢，常在激烈运动、发热、哭闹烦躁、情绪不安时出现，应用阿托品后心律不齐可消失。小儿异位心律中过早搏动发病率最高。传导阻滞中以第Ⅰ度房室传导阻滞发病率最高。

2. 新生儿心律失常症状

约60%的儿童发生阵发性室上性心动过速，约5%- 10%患者原有预激综合征，以1岁以内幼儿多见，随着其年龄增大，发育逐渐完善，症状可减轻或消失。新生儿期的小儿窦性心律很不稳定，并且在婴儿期容易发生窦性心动过速，常见于紧张、哭闹、运动或体温过高时。

3. 先天性房室传导阻滞

小儿心律失常出于先天性的为多。如果小儿在胚胎发育时出现房室结区和房室束不相互连接，出生后可出现先天性的房室传导阻滞。Ⅰ度一般无症状，心电图仅表现为P-R间期延长;Ⅱ度患者可出现心脏漏跳症状;Ⅲ度患者因为心率过慢，可出现急性心源性脑缺氧综合征，并会危及生命。

4. 学龄期心律失常症状

学龄期儿童多见窦性心动过缓、游走性心律失常和不完全性束支传导阻滞。

心悸有什么症状 晕厥或抽搐

多为不同病因引起的严重心律失常所致，如病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速引起的心源性脑缺氧综合征。

房室传导阻滞的治疗

对于房室传导阻滞的治疗，可分为：

(1)完全性房室传导阻滞的治疗①异丙肾上腺素作用：能选择性兴奋心脏正位起搏点(窦房结)，并能增强心室节律点的自律性及加速房室传导。对心室率在 40次/分以下或症状显着者可以选用。用法及剂量：以0.5～2毫克溶于5%葡萄糖溶液250 ～500毫升中静脉滴注，要控制滴速以使心室率维持在60～70次/分为宜。避免过量，否则可加快房率而使传导阻滞加重，并有可能导致严重的室性心律失常。也可用5～10毫克，舌下含化，每2～6小时1次。

②阿托品作用：参阅窦性心动过缓。用法及剂量：0.3～0.6毫克，每2～6小时1次，必要时可肌肉或静脉注射0.5～1毫克，每1～2小时1次。

③麻黄素：作用、用法及剂量参阅窦性心动过缓。

④乳酸钠及碳酸氢钠作用：可改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物的反应。用法及剂量：用克分子溶液100 ～200毫升静脉注射或滴注。

⑤烟酰胺：作用、用法及剂量参阅病态窦房结综合征的治疗。⑥禁用抑制心肌的药物，如心得安、奎尼丁及普鲁卡因酰胺等。⑦病因治疗。[1][2]下一页

如何处理心脏病手术后出现的并发症

1.心导管术并发症。

2.心律失常

术中可有室性早博、室性心动过速、束支传导阻滞及房室传导阻滞，多在改变导丝、导管和输送鞘位置和方向后消失，不需要特殊处理。加速性室性自主心律多见于嵴内型VSD，或膜周部VSD向肌部延伸的患者，与封堵器刺激心室肌有关。如心室率在100次以内，不需要药物治疗。

心室颤动较少见。可见于导管或导引导丝刺激心室肌时。术前应避免发生低血钾。一旦发生应立即行电复律。Ⅲ度房室传导阻滞和交界性逸搏心律，与封堵器的大小、VSD部位和术中操作损伤有关。

交界性逸搏心律可见于合并三度房室传导阻滞时，若心率在55次/分以上，心电图QRS在0.12s以内，可静注地塞米松10mg/d共3～7天，严密观察，心室率过慢，出现阿-斯综合征时，需安置临时心脏起搏器。

3周后如仍未见恢复，需安置永久起搏器。三度房室传导阻滞多发生于术后早期，近年来也有在晚期发生三度房室传导阻滞，因此，术后应长期随访观察研究。 近年的临床观察显示，术后传导阻滞的发生主要与封堵器的结构与性能有关，进口封堵器出现的晚期房室传导阻滞，与封堵器在形变过程中产生的持续张力有关[30]。

国产封堵器2004年间曾出现多例房室传导阻滞，经改进封堵器的结构和性能后，传导阻滞的发生率明显降低，提示封堵器大小的选择和结构与性能的调整是预防和减少房室传导阻滞发生的主要因素。

3.封堵器移位或脱落

与封堵器选择偏小，操作不当有关。脱落的封堵器可用圈套器捕获后取出，否则应外科手术取出。

4.腱索断裂

在建立轨道时由于导引钢丝经腱索内通过，此时在左前加头位投照上可见导管走行扭曲，通常应重新建立轨道，强行通过鞘管可引起腱索断裂。应用猪尾导管经三尖瓣至肺动脉，可减少进入腱索的机会。如发生腱索断裂，应行外科处理。另外，输送鞘管放置在左心室内，鞘管从腱索间通过，此时送出封堵器或牵拉，可引起二尖瓣的腱索断裂。

5.三尖瓣关闭不全

发生率1.6%，与缺损部位，操作方式和封堵器大小有关。隔瓣后型VSD与三尖瓣关系密切，植入封堵器后可引起明显的三尖瓣反流。操作过程中也可损伤三尖瓣及腱索，主要是轨道从腱索中通过，继之强行送入导管或鞘管，导致腱索断裂。因此，术中在建立轨道时应确认导引导丝未经三尖瓣腱索中通过。

释放封堵器时，应将鞘管远端推近封堵器时再旋转推送杆，以防止与腱索缠绕。封堵器边缘过长，特别是选择封堵器过大，腰部因缺损口小，封堵器腰部伸展受限，出现边缘相对较长，或封堵器的盘片形成球形外观，释放后占据较大空间，影响三尖瓣关闭。术中应行超声监测，如发现明显的三尖瓣反流，应放弃封堵治疗。

高度房室传导阻滞的心电图检查特点

心电图检查特点：

1.房室传导比例的特点

(1)可以有各种房室传导比例，一般均>2∶1。偶数比例(如4∶1，6∶1，8∶1)比奇数比例(如3∶1，5∶1)多见(图1)。

(2)在出现心律失常时：诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为：

A.窦性心律时，房室传导比例应大于2∶1;

B.房性心动过速时，房室传导比例应在4∶1以上;

C.心房扑动时，房室传导比例应在5∶1以上。

(3)房室比例可固定或不固定：固定在6∶1以上者少见。

(4)房室传导比例易变：在2∶1房室传导或3∶2文氏型房室传导阻滞，如出现隐匿性传导，则可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现。它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3∶1高度房室传导阻滞，在体表心电图上是无法鉴别的。

2.下传的P-R间期可以正常，也可延长，但大多是固定的，也可不固定，此见于P波出现在相对不应期的不同阶段(R-P间期长短不一)而使传导延缓的程度有所不同，可使P-R间期不固定;伴有隐匿性传导或超常传导亦可不固定。此外，还可出现跨越性P波传导，甚至也可见到相邻的几个下传的P-R间期逐渐延长，类似文氏现象。

3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

(1)不伴有逸搏时，P波的数目恰为QRS波群数目的倍数，通常为3倍或4倍。

(2)伴有逸搏、逸搏心律时，逸搏多为房室交接性的。室性逸搏少见。如为连续性的逸搏心律时，P波与逸搏无关，形成不完全性房室脱节(图2)，可出现心室夺获或室性融合波。

4.R-R间期几乎总是不规则的因为除了个别下传搏动外，常发生交接性或室性逸搏。当有隐匿性传导和(或)意外传导(空隙现象、韦金斯基现象和超常传导)参与时，R-R间期可意外的不规则。仅当房室传导比例恒定，且无逸搏发生，R-R间期才是规则的。若不同的房室传导比例交替出现(例如2∶1与4∶1交替)，则出现成对搏动或伪二联律。此外，室性期前收缩也使心室节律不齐。

5.高度房室传导阻滞的分型可根据阻滞部位分为两型：

(1)Ⅰ型：大多发生在房室结水平，少数在希氏束近端阻滞。

(2)Ⅱ型：均在希氏束远端和束支部位阻滞。