脓痰的鉴别诊断
脓痰的鉴别诊断
1.性状
(1)黏液性痰：痰质黏稠，无色透明或稍白，多见于支气管炎、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。
(2)黏液脓性痰：痰液性状介于黏液性痰和脓性痰之间，痰内除黏液外有一部分脓，带黄白色，富黏性;常见于支气管炎，肺结核，肺内炎症等。是由于肺组织在炎症过程中形成脓液，同时又有大量黏液分泌物相混而成。
(3)脓性痰：痰呈脓性，为黄色或绿色，质黏稠，有的带有臭味，常见于化脓性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿，脓胸或肝，脊椎，纵隔脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等，带臭味的脓性痰，常提示厌氧菌感染。
2.痰量
痰量多的疾病有肺水肿，肺脓肿，支气管扩张，肺泡细胞癌，脓胸或肝脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24小时为准，痰量增多反映支气管和肺的炎症进展;如痰不能顺利排出，临床上表现为痰量减少，实际上病情仍在发展，中毒症状也会加重。
3.气味
一般的痰无臭味，放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味，厌氧菌感染时，痰有恶臭，见于肺脓肿、支气管扩张，支气管肺癌的晚期。
4.颜色
铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征;黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染;痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染;大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病);粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。如果日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰，还需考虑肺泡癌的可能。
哪些疾病易被误诊为肺结核
需与肺结核鉴别诊断的疾病
据林教授介绍，最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张等疾病。
一、肺癌：肺癌中心型以鳞癌为主，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦;结核者可查到结核菌。结素试验肺癌往往阴性，而结核常强阳性。上述各项不能确诊时应剖胸探查。
二、肺炎：肺炎会显示链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。
三、肺脓肿：结核者痰结核菌阳性，而肺脓肿阴性。
四、慢性支气管炎：X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质结核灶，且结核菌阳性。
五、支气管扩张：X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
治疗肺结核要“当场抓获”
治疗结核的第一步是诊断，即临床诊断和测试。由于病菌在组织培养时生得太慢，可能需要几个星期才能出结果，因此，林钧义教授谈到，如果怀疑某位病人已染上结核，通常马上着手治疗比较好。但医生必须在治疗开始之前采集病人的痰样，知道了特定的菌株，对选择合适的药物组合来消灭它是至关重要的。
他谈到，治疗结核的关键目标是在病菌产生抗药性之前彻底杀灭它们。估计每10万次分裂就会发生一次产生抗药性的自发变异，考虑到诊断时病人体内杆菌的巨大数量(一个巨噬细胞里的病菌就可能多达百万)，病人很容易对单一的药物产生抗药性。如果病人只服用这种药，自然选择就会保证，用不了多久，能抵抗此种药物的病菌就会占据优势，治疗以失败告终。
咳嗽痰多的鉴别诊断
鉴别诊断
一、白痰可排除慢性支气管炎
1、“咳嗽也有很多情况，带颜色的一般都是炎症引起。如果几个月来一直咳出含量不等而且带颜色的痰，就可能是患有慢性支气管炎了，如果痰是清澈透明或白色的，可能是空气污染造成的刺激或病毒感染，不大可能是慢性支气管炎;
2、“从中医角度出发，像风寒咳嗽的痰往往呈稀白色且有小泡沫出现，这是一个临床很有效的衡量标尺。”风寒咳嗽即是着凉咳嗽，这种咳嗽较重，痰较清稀，发热往往伴怕冷，不出汗，咽部发红等症状。医生们普遍认为，白色的痰往往代表受到的刺激还比较“单纯”，不是太严重。
二、黄痰与“热”相关表示受感染
如果痰很黏稠、量多、黄色很浓或带有绿色，表示人体已经受到感染，如细菌性感染、化脓性感染等。“风热类咳嗽多是黄黏痰，而燥热类的痰也是比较黄稠且很难咳出来，没有气泡产生。”像风热类咳嗽常伴发热汗出，咽痛，吐黄稠痰，鼻流黄浊涕，舌质偏红苔。
如果吐黄痰的同时人体伴随发热则可以肯定是感染，至于是病毒性还是细菌性则要根据发病时间长短、病情轻重程度以及相关化验结果等进一步确诊。
三、红痰为出血需紧急处理
红色的痰毋庸置疑肯定是痰中带血迹。医生提醒：任何出血性咳嗽都是需要紧急处理的症状，虽然用力激烈地咳嗽也会使得喉咙后面的微血管破裂而导致出血，算不上很严重的事，但碰到出血性咳嗽现象最好还是请专业医生诊断。
四、粉色痰且带泡预示肺水肿
咳嗽时会咳出气泡而带有粉红色泽的痰，且同时有呼吸短促的现象发生，感觉像溺水般，很可能是肺水肿病征的警号，当心力衰竭导致肺部充满液体时，肺水肿就出现了。
五、锈色果冻状痰应为肺炎
如果所咳出的痰呈红褐色或是锈色、或咖啡色，且为果冻状，则病因应该是肺炎球菌导致的肺炎，患这种病时，往往同时伴有胸痛和发烧。
肛周脓肿如何鉴别诊断
1.气性坏疽：为厌氧菌感染之脓肿，肛门旁突然发生肿块，迅速蔓延扩大，肿块内可触到捻发音是其特征，全身症状有高烧，倦怠，精神萎靡，白血球急骤下降，患者出现昏迷和极度衰弱状态。
2.肛旁疖肿及毛囊炎：为化脓性细菌感染所致，皮肤鲜红灼热，中心有一小白头，肿块表浅。细菌窜入皮下繁殖化脓形成的脓肿，易溃易敛，治疗后不会形成肛瘘。毛囊炎好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和浅窦道，特征是在外口内有毛发和小毛囊。
3.粉瘤与囊肿：未感染前，皮肤原有一皮色不变，柔软不痛之肿块;感染后，局部才出现红肿热痛症状，肿块破溃或切除后，易愈合。
4.化脓性汗腺炎：好发于肛周皮下，有广泛的病区和多个流脓的疮口，疮口之间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与直肠相通，病区皮肤增厚，色素沉着，并有广泛慢性炎症和瘢痕形成。
5.骶骨结核在肛旁形成脓肿：有结核病史，病程漫长，症状不显著，患者呈虚弱羸瘦体质，X线摄片骨质坏死是其特征。
6.骶前畸胎瘤：多发于青少年女性。指检摸不清楚骶骨面，并在此处可触到分叶、无痛、有囊性感之肿块。钡剂灌肠侧位X线片，可见骶骨和直肠之间有距离和肿块，未破溃前可见钙化阴影，如若感染化脓，其症状与结果和直肠后脓肿相似。
脓肿如何鉴别诊断
主要分清脓肿的部位。脓肿向外扩散时，常可形成溃疡、窦道和瘘管等并发症。
皮肤、黏膜或关节滑膜等的化脓性炎，由于局部组织坏死、崩解脱落可形成局限性较深的溃疡。
深部组织脓肿向体表或自然管道穿破，可形成窦道。
肛管直肠周围脓肿向皮肤穿破，形成肛旁脓性窦道;如同时向内穿破直肠壁，使肠腔与体表皮肤相通，则形成脓性瘘管。
脓肿会引发什么疾病?
可能导致脓毒血症、败血症而危及生命。如高热和长期发热，可影响机体的代谢过程，引起各系统特别是中枢神经系统的损害和功能紊乱，给机体带来危害。 细菌可以从脓肿部位扩散，感染周围组织引起蜂窝织炎，细菌亦可感染邻近的淋巴结和引流它们的淋巴管导致淋巴结肿大，患者可有发热。
肺结核怎么鉴别诊断
一.肺癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征。x线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征;外周型可见胸膜内陷征。痰70%可检得癌细胞而tb可50%查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，刷片、bal可查到癌细胞，结核者可查到tb。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。elisa法查血清ppd-igg或lam-lgg结核常阳性。而血清唾液酸与cea测定(+)，常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征，如：痰pcr法tb-dna阳性，结素1u强阳性或0.1u一般阳性或elisa法ppd-igg或lam-igg(+)可试抗结核治疗观察以作鉴别。
二.肺炎：肺部非细菌性(支原体、病毒、过敏)常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而x线重，2-3周自行消失;过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰tb(-)，肺炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，〈1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。
三.肺脓肿：浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰tb(+)，而肺脓肿(-)，肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中tb不易检出。
四.慢性支气管炎：常与慢纤洞患者症状相似，但x线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者x线仅见纹理改变未见实质tb灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且tb(+)。
五.支气管扩张：症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但x线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
六.其他发热性疾病：急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处，需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混，可用结素试验、血清ppd-igg检查、ace测定、kveim试验、活检等方法鉴别，必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药，如有激素应在应用抗结核药之后，以免干扰诊断和造成播散。
肺炎的诊断
(一)诊断
根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。
(二)鉴别诊断
1.肺结核浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。
2.其他病原菌引起的肺炎
(1)金黄色葡萄球菌肺炎常发生于儿童或年老体弱者，中毒症状严重，身体其他部位有化脓性病灶，如疖、痈等;咳粉红色乳样或脓性痰;肺部X线检查具有特征性，常为多发性病灶，且在短期内变化很大，常迅速扩展，多并发气胸、脓胸;痰培养可发现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。
(2)克雷白杆菌肺炎多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重，咳棕色胶冻样痰;严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等;X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。
(3)其他革兰阴性杆菌肺炎多发生于年老体弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，常为院内获得性感染。通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。
(4)病毒、支原体等引起的肺炎病情较轻，白细胞常无明显增加。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。
3.肺癌患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。
4.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。
5.其他肺炎伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
老人肺部感染怎么办
诊断
在本病的诊断中病史极为重要，往往曾反复发生鼻窦炎、支气管炎或肺部感染，或曾患麻疹、百日咳、流行性感冒或腺病毒肺部感染。确定诊断需要结合病史、症状和丝检查。
鉴别诊断
要特别注意与结核病鉴别。反复发生上、下呼吸道感染或传染病后肺部感染迁延不愈的历史，以及排出脓样痰等，多见于慢性肺部感染。结核菌素试验和X线检查，肺门及气管旁淋巴结肿大，可协助诊断。
痰中带血的诊断鉴别
1、诊断
根据反复咯脓痰、咯血、痰中带血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史,HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变,即可明确诊断为支气管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影,可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗,采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查,进一步协助诊断和指导治疗。
2、鉴别诊断
需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎、痰中带血等,仔细研究病史和临床表现,以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。
老年人慢性支气管炎的诊断
诊断
老年人咳嗽，咳痰或伴有喘息反复发作，每年至少连续3个月，持续2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可诊断。
鉴别诊断
老年慢性支气管炎应注意与下列疾病鉴别：
1.肺结核
老年肺结核的毒性症状，如发热，盗汗，体重减轻等不明显，多表现为咳嗽，咳痰，心悸，气短，乏力，厌食，消瘦，轻度水肿，X线胸片表现常不典型，易与慢性支气管炎，肺气肿混淆，近年来老年肺结核与COPD一样，发病率都有逐年上升趋势，它常与老年慢性支气管炎并存，切不可因为老年慢性支气管炎的存在而放松了对肺结核的警惕，可疑病例应进行X线，痰结核菌，结核菌素试验，PCR检查，以资鉴别。
2.肺癌
肺癌与慢性支气管炎一样多发于老年男性吸烟者，两者经常并存，切不可因为老年慢性支气管炎的存在而放松了对肺癌的警惕，凡有刺激性咳嗽，或痰中带血并经抗感染治疗1周仍不消失，或同一部位肺组织短期内多次发生炎症，或发生肺不张者应高度警惕肺癌的可能，及时进行X线，CT，MRI，痰脱落细胞，纤维支气管镜检查以明确诊断。
3.支气管扩张
本病多数发生于儿童与青年人，有慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复咯血，杵状指等，它与老年慢性支气管炎一般不难以鉴别;部分病例可以因慢性支气管炎反复发作在老年期发生支气管扩张，其病理上多表现为狭窄后扩张，临床上表现为慢性咳嗽，咳多量脓痰，有时还可引起肺不张，支气管碘油造影可资鉴别。
4.支气管哮喘及心性哮喘
喘息型慢性支气管炎有时需与支气管哮喘及心性哮喘鉴别，鉴别要点。
盆腔脓肿诊断鉴别
诊断
根据病史，症状及以上检查，对大而低位，有波动触痛的盆腔脓肿诊断一般无困难，如在产后，剖宫产术后，人工流产术后或其他宫颈手术后，患者发生高热，下腹痛，白细胞计数增高，血沉快，多可确诊，后穹窿穿刺抽出脓液可明确诊断，应将脓液作普通及厌氧菌培养，以明确病原体的类型进行针对性的抗菌药物治疗。
位置较高的宫旁炎性包块，单凭妇科检查甚难确定包块是否为脓肿，而进行阴道后穹窿穿刺亦不安全，须借助于以上辅助诊断方法。
鉴别诊断
盆腔脓肿的临床表现与急性子宫内膜炎和急性附件炎，急性盆腔结缔组织炎等相类似，难以鉴别，要重视病程演变过程，急性盆腔炎经适当和足量抗生素治疗48～72h，病情无好转，结合临床表现和辅助检查，不难明确诊断。
脓肿诊断鉴别
一、诊断隔下脓肿除临床表现外，常需通过辅助检查技术予以确诊。最常选用b型超声波检查，诊断正确率可达90%左右。上腹部x线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位。因10～25%的脓腔内含有气体，故可见气液平面。其他的x线征象有：胃肠道移位、外来压迹，横膈抬高和肋膈角模糊，反应性胸腔积液等。电子计算机断层扫描的诊断正确率在90%以上，且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻脏器的关系。b超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时，尚可置管引流。
二、盆腔脓肿：已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查，以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。盆腔b超超声波检查有助诊断。排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽到脓液便可确诊。
三、肠间脓肿：腹部x线片可发现肠壁间距增宽及局部肠襟积气。b型超声波，尤其是电子计算机断层扫描可确定脓肿的部位及范围。
肺脓肿的的鉴别诊断
以下疾病需与肺脓肿鉴别。
(1)、细菌性肺炎 急性肺脓肿初期症状及X线表现常与细菌性肺炎相似，主要鉴别点：常见肺炎多呈稽留热，易有铁锈样痰，X线多为段叶性肺实变影，病程较短。而肺脓肿常呈驰张热、大量脓臭痰，X线易见空腔和液平，病程长，脓肿吸收多在8周以上。
(2)、肺结核空洞 好发部位有时与肺脓肿相似，尤当继发感染时也有毒血症状和较多脓痰，易误诊为肺脓肿，其不同点有结核病起病缓慢，且有结核中毒症状，痰较少无臭味，易有咯血，X线所见空洞多无液平，其周围常有结核卫星病灶，反复查痰可见出结核杆菌。
(3)、支气管肺癌 较大癌肿因中心坏死液化可形成癌性空洞，或癌肿阻塞支气管其远端可发生肺脓肿，均需与原发吸入性肺脓肿相鉴别。不同点为肺癌无明显毒血症状;X线所见空洞呈偏心，无液平，洞内凹凸不平，周边有分叶、脐凹征和细毛刺征、周围炎症不明显均为肺癌的特征;纤维支气管镜及病理细胞学检查可确诊。
(4)、支气管肺囊肿 当继发感染时可出现发热、多量脓痰和病灶内液平易误诊为肺脓肿。但感染中毒症状及病灶周围炎症反应较轻。感染控制后可显露出边缘光滑的薄壁囊腔特征，若有既往胸片对照则更易鉴别。
痰湿的鉴别诊断
寒性体质
中医理论认为人体是平衡的有机整体，体弱的根本原因是阴阳失衡。寒体性质是身体内部阴气过剩，导致阴阳失调。具体表现为内脏下垂，对营养物质消化和吸收功能减弱，以至身体对热量吸收减少，身体呈寒性。不常喝水不会觉得口渴，常觉得精神虚弱且容易疲劳，脸色苍白、唇色淡，怕冷、怕吹风、手脚冰冷，喜欢喝热饮、吃热食、常腹泻、常小便且颜色淡，月经常迟来，血块多，舌头颜色为淡红色。
特禀体质
所谓特禀体质，其实包涵两个意思，先天的、特殊的体质。常指的是有一些先天性禀赋或者先天性遗传性疾病的体质，包括过敏体质、先天性畸形或生理性缺陷等等。
血瘀体质
血瘀体质的人经脉的血液不能及时排出和消散，而停留于体内，或血液运行不畅，瘀积于经脉或脏腑组织器官之内，从而出现一系列体质特点。
支气管扩张的鉴别诊断方法是什么
(一)支气管扩张的诊断：
根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。
(二)支气管扩张的鉴别诊断：
需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：
慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音。
肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰;X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。
肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。
先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。
弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。