腹腔积液鉴别诊断

腹腔积液鉴别诊断

1、腹腔恶性肿瘤其他部位的肿瘤腹膜转移、腹腔恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等均可引起腹腔积液，如果原发肿瘤表现不明显，腹腔积液的细胞学检查则具有重要的意义。当然，如果通过体检、超声、CT、内镜、腹腔镜等发现原发的恶性肿瘤，对腹腔积液的鉴别诊断意义更加重大。

2、肝硬化腹腔积液是肝硬化失代偿期的表现，腹腔积液为漏出液，结合肝脏疾病的相应表现一般不难诊断。

3、结核性腹膜炎常有发热、盗汗等结核中毒症状，腹壁柔韧感是常见体征，腹腔积液为渗出液，腹腔积液中的细胞以淋巴细胞为主，PPD常呈强阳性，一般细菌培养阴性。

4、自发性腹膜炎常在肝硬化、肝癌腹腔积液基础上并发，患者通常有发热，腹腔积液细胞数增多，在渗出和漏出之间，中性粒细胞计数增高，腹腔积液医学教`育网搜集整理细菌培养意义重大。

5、其他疾病导致的腹腔积液如缩窄性心包炎、结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meig综合征、低蛋白血症等情况导致的腹腔积液，往往原发疾病的表现比较明显，但有时诊断也比较困难，需要结合患者全身情况，并需要结合复杂的辅助检查方能确诊。

腹腔积液的鉴别诊断

腹腔积液的诊断一般较容易，除影像学检查外，主要依据腹部叩诊法：腹腔积液达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实;1000ml以上的腹腔积液可引起移动性浊音，大量腹腔积液时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤;小量腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区。CT的灵敏度不如超声。

1.漏出性腹腔积液

(1)肝源性：常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。

(2)营养不良性：已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹腔积液。

(3)肾源性：见于急、慢性肾炎，肾衰竭，系统性红斑狼疮等结缔组织病。

(4)心源性：见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。

(5)胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病，如肠结核、胃肠克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。

(6)静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞综合征(Budd-ChiariSyndrome)、下腔静脉阻塞或受压、门静脉炎、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

(7)黏液水肿性：见于甲状腺功能减退症、垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。

2.渗出性腹腔积液

(1)腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等。

(2)胰源性：多见于急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管发育不良等。

(3)胆汁性：多见于胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

(4)乳糜性：引起乳糜性腹腔积液的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染(结核、丝虫病)、恶性肿瘤(如淋巴瘤、胃癌、肝癌)、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压、腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化、门静脉血栓形成及肾病综合征等。

3.血性腹腔积液

(1)肝脏疾病：重症肝炎、爆发性肝衰竭、坏死后性肝硬化、肝癌晚期、妊娠期自发性肝破裂、肝动脉瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。

(2)腹膜疾病：结核性腹膜炎、腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移、原发性腹膜间皮瘤、腹膜或网膜血供障碍等。

(3)腹腔内其他病变：如腹主动脉瘤破裂、急性出血性坏死性胰腺炎、外伤性或创伤性脾破裂、腹腔内其他脏器损伤、肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成，门静脉高压伴空、回肠静脉曲张破裂，腹腔内淋巴瘤、脾原发性淋巴瘤、胃癌与结肠癌浆膜受累、慢性肾炎、尿毒症。

(4)盆腔内病变：宫外孕、黄体破裂、子宫内膜异位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

盆腔积液的诊断鉴别

诊断

盆腔积液的位置多发生在子宫直肠陷窝等盆腔内位置较低处，妇科常用的有效检查手段是B超，可以较准确的判断积液的量。

可详细结合病史、症状以及体症等明确是正常积液还是异常积液。如确诊为异常积液则要明确导致积液的原因，去除病因是关键。

抽取积液是西医检查或对症治疗手段，不应常作。因为单纯抽积液不但不会治好盆腔积液，还会使积液增多。

鉴别诊断

盆腔积液需要注意与以下疾病相鉴别：

1、盆腔沉重感

盆腔沉重感主要症状是白带增多。由于病原菌的不同，白带的颜色、量也有所不同。白带可为粘稠的或胺性的，有时可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。也可表现为突然发作的剧烈的盆腔疼痛，伴有盆腔肿块则提示有严重的、潜在的病变。一个嵌顿性子宫可在妊娠早期引起急性盆腔疼痛，且往往伴有子宫后倾与盆腔粘连。子宫肌瘤的急性长大或变性，也可引起急性疼痛。

2、盆腔脓肿

盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿而引起。这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部。

3、盆腔瘀血

盆腔瘀血综合征(又称盆腔瘀血症)是由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的特殊病症，也是妇科慢性盆腔疼痛的主要原因之一，多见于30-50岁的经产妇。中医无此名，据其临床表现体征，可归属腹痛、痛经、带下等病证范畴，病机主要是瘀血阻滞、脉络不通。

结核性胸膜炎诊断鉴别

根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊，临床表现主要为中度发热，初起胸痛以后减轻，呼吸困难，体格检查，X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断，诊断性胸腔穿刺，胸液的常规检查，生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。

鉴别诊断

1.细菌性肺炎

结核性胸膜炎的急性期常有发热，胸痛，咳嗽，气促，血白细胞增多，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎，但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰，肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌，结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。

2.类肺炎性胸腔积液

发生于细菌性肺炎，肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧，胸液白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。

3.恶性胸腔积液

肺部恶性肿瘤，乳腺癌，淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移，胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见，结核性胸腔积液与肿瘤性胸腔积液的鉴别要点见表1，结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎，类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。

医生如何检测诊断盆腔积液

盆腔积液诊断

盆腔积液的位置多发生在子宫直肠陷窝等盆腔内位置较低处，妇科常用的有效检查手段是b超，可以较准确的判断积液的量。

可详细结合病史、症状以及体症等明确是正常积液还是异常积液。如确诊为异常积液则要明确导致积液的原因，去除病因是关键。

抽取积液是西医检查或对症治疗手段，不应常作。因为单纯抽积液不但不会治好盆腔积液，还会使积液增多。

盆腔积液鉴别诊断

盆腔积液需要注意与以下疾病相鉴别：

1、盆腔沉重感。

盆腔沉重感主要症状是白带增多。由于病原菌的不同，白带的颜色、量也有所不同。白带可为粘稠的或胺性的，有时可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。也可表现为突然发作的剧烈的盆腔疼痛，伴有盆腔肿块则提示有严重的、潜在的病变。一个嵌顿性子宫可在妊娠早期引起急性盆腔疼痛，且往往伴有子宫后倾与盆腔粘连。子宫肌瘤的急性长大或变性，也可引起急性疼痛。

2、盆腔脓肿。

盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿而引起。这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部。

3、盆腔瘀血。

盆腔瘀血综合征(又称盆腔瘀血症)是由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的特殊病症，也是妇科慢性盆腔疼痛的主要原因之一，多见于30-50岁的经产妇。中医无此名，据其临床表现体征，可归属腹痛、痛经、带下等病证范畴，病机主要是瘀血阻滞、脉络不通。

盆腔积液检查

一、超声波检查：主要是指b型或灰阶超声扫描、摄片，对识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。因为在b型超声影象中轻度或中等度的盆腔炎很难显示出特征来，所以一般用来诊断较为严重的盆腔炎。

二、分泌物直接涂片：是诊断急性盆腔炎的常见方法，一般可在阴道、宫颈管分泌物，或尿道分泌物取样，做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰染色，但宫颈管淋菌检出率只有67%。

三、腹腔镜检查：用于急性盆腔炎的明确诊断和鉴别诊断，还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定，腹腔镜检查可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行。

四、病原体培养：敏感性平均为89.5%，有98.4%的特异性，临床上使用较多。

五、血常规、尿常规、血沉：血常规中白细胞检查对于诊断炎症有意义，滴虫阴道炎、黏液脓性宫颈炎、盆腔炎性疾病白细胞较多，而细菌性阴道病及外阴阴道假丝酵母菌病白细胞较少。这些都是针对急性盆腔炎的方法，通过这些检查基本上可以将急性盆腔炎的误诊率将到最低的程度，有时候，女性急性盆腔炎的诊断还需要其男伴进行一些必要的检查，有利于急性盆腔炎的诊断。

胸腔积液的鉴别诊断

恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液，胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4，CEA超过10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。

结核性胸膜炎多有发热，pH多低于7.3，ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液，CEA及铁蛋白通常并不增高。

老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效，仍应考虑由肿瘤所致，结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等，有助于进一步鉴别。

胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点，阳性诊断率为40%～75%。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供证据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。

甲状腺功能减退诊断鉴别

诊断

一、病史及症状：

起病缓慢，早期有乏力、疲劳、体重增加、不能耐寒。继而嗜睡，反应迟钝、声音变低而粗，颜面虚肿，皮肤干糙，毛发脱落，腹胀，便秘，面色腊黄，性欲下降，不育/不孕，月经紊乱等。

二、体检发现：

皮肤粗糙，全身不同程度粘液性水肿，双下肢明显，贫血貌，舌体胖大，声音嘶哑，部分甲状腺肿大，心率缓慢，心脏扩大，严重者心包积液，甚至胸腔和腹腔积液。

三、辅助检查：

(一)血清TT3、TT4，FT3、FT4、rT3均下降，且T4下降较T3明显，甲状腺特异性抗体如TmAb、TGAb可升高，原发性甲减时TSH升高，垂体甲减或下丘脑甲减TSH不升高。TSH、TRH兴奋试验有助于原发性、垂体性和下丘脑性甲减的鉴别，血胆固醇、甘油三酯常增高。

(二)甲状腺摄131碘率降低;甲状腺受体抵抗患者的甲状腺素增高，但仍有甲减症状。

(三)心电图示窦性心动过缓;

(四)X线胸片心影扩大，部分可有胸腔积液。

鉴别诊断：

应与肾性水肿、贫血、充血性心力衰竭等相鉴别。根据rT3及患者的原发病表现，与低T3综合征鉴别，甲低症状和溢乳症状应与泌乳素瘤鉴别。

胸腔积液诊断和鉴别

微量积液可无临床异常表现;积液达0.3-0.5L以上时，可有胸胀闷感;大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时，有胸痛、发热。视积液多寡和部位，胸部有相应体征和影像学表现。

胸液实验室检查一般可确定积液性质。通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除胸膜本身病变外，也应寻找全身性病因。鉴别诊断应注意起病的缓急，病变以肺或胸膜为主;以往有无类似发作，有无气促，能否平卧，心脏是否正常;有无腹水或腹内肿块，浅表淋巴结肿大，关节病变;周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果;胸液和痰中特殊病原体和癌细胞、红斑狼疮细胞检查;胸膜活检等。

有时胸腔积液原因不明，应先鉴别渗出液和漏出液，后者常为左心衰所引起，而前者从最常见的结核性胸膜炎着手，临床工作中，常有青年患者，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液为草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无重要发现，常为结核性胸膜炎。其中将近1/5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌;若未经抗结核药物治疗，随访5年，约有1/3可出现肺内或肺外结核病变医学教育`网搜集整理。

近年来，由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多，临床上常常要进行鉴别，因为这两种疾病都较常见，但治疗方法和预后完全不同，中年以上患者有胸腔积液，有进行性加剧的胸痛，无发热，尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者，要慎重考虑肿瘤的可能。肿癌、乳腺癌等可转移到胸膜而产生积液。结核性胸膜炎多伴有发热，胸液pH和糖含量比癌性胸液为低，胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和铁蛋白则不升高。若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时，暂可按结核病治疗，并随访化疗的效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素皮试亦常阴性，应该注意。结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤，胸液脱落细胞及染色体检查对于癌症诊断很重要，胸部影像(X线、CT、MRI)检查、痰查癌细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。胸腔镜检查，或经肋间皮肤切口将纤支镜插入胸膜腔窥察，有时可发现病变。即使经过以上临床表现、胸液细菌学、细胞学和生化检查以及影像、胸膜活检、纤支镜等检查，临床上有约20%病例仍病因不明。若无禁忌，有时对疑难病例可考虑开胸探查。