慢性脓胸治疗措施

慢性脓胸治疗措施

(一)慢性脓胸多需手术治疗

清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强肌体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。

(二)高速引流管，充分引流脓液

待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。

(三)慢性脓胸的脓腔引流要求

1.位置要合适 要选在脓腔的询问，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。

2.引流管的口径要足够大 内径要达到1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，作病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。

(四)胸膜纤维板剥脱术

是剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。

1. 手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然在下，脓液持续不断;肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。

2.手术方法 手术全麻气管内插管下进行，取后外侧切口，切开皮肤、皮下、肌肉后，切开骨膜，去除第5或第6肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板，剥开一定范围以后，用胸廓牵开器撑开切口及肋间隙，地一步剥离胸膜纤维板，直到将全部胸膜纤维板剥除，脏壁两层胸膜纤维板反折部位有时不易辨认，可以把脓腔切开，将脓液及纤维素等清除，再仔细将脏层纤维板剥除，脏层纤维板的剥除往往比较困难，原发病灶部位剥离最为困难，为避免损伤肺组织可将部分纤维板剩下后，仅用刀刃将其余部分纵横划开呈网格状，减少对肺组织的束缚，以利且肺的膨胀。手术中应仔细止血并缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是血胸和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引，可有效地预防或减少并发症的发生。

慢性脓胸诊断

根据病史体征，可作出初步判断。

X线：患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。

CT检查：能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术。

B型超声检查：在胸腔积液的液性暗茫茫然中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动体，则见液体仙回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。

脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。

慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌 培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。

慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。

急性脓胸的治疗原则是什么

脓胸是指致病菌引起胸膜腔感染后产生的脓液在胸膜腔内的积聚。根据病程及病期分为急性(病期短于六周)和慢性(病期长于六周)脓胸。

急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液与全身支持治疗。

1、 根据脓液细菌学培养和药敏试验，选择有效抗生素。用药时间应在体温正常后2周以上，以防止复发。

2、 排除脓液是治疗脓胸的重要步骤，方法如下：

(1) 胸腔穿刺抽脓，在病变早期及儿童脓胸时效果较好。

(2) 胸腔闭式引流术，以利更及时、更彻底引流脓液，有利于肺复张，预防慢性脓胸形成。

(3) 胸腔灌洗，脓胸时脓液量较多且较稠厚者，可采取经胸腔闭式引流进行胸腔内灌洗，灌洗液可用生理盐水、甲硝唑、链激酶等。

(4) 胸腔镜治疗，可在直视下清除脓液与纤维膜，打开脓腔间隔，充分冲洗并准确地置放引流管。对早期病变效果更好。

3、 全身支持治疗

包括改善营养状态，适当补充电解质，必要时给以少量新鲜血液。

急性脓胸如何治疗

急性脓胸大多数是因为细菌感染引起的，而且还会有化脓的情况，会导致人们的胸痛等症状，这严重影响人们的日常生活，所以人们要及时治疗急性脓胸，那么，人们怎么治疗急性脓胸呢?下面上海远大心胸医院专家为大家介绍下治疗急性脓胸的治疗原则。

急性脓胸的治疗原则之一、控制感染

根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。

急性脓胸的治疗原则之二、排除脓液

是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日膨胀，必须注意选用质地、口径合适的引流管，以保证引流通畅有效。如脓液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用导尿管引流脓液。

引流的正确部位为脓腔的较好低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在x线或超声下定好位。局麻下切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。

术后定期行x线检查，随时调整胸引管;保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。

引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。

急性脓胸的治疗原则之三、全身支持治疗

应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。

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结核性脓胸

手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，结核性脓胸的发病率已大为减低。

手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓 气胸 。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来， 结核性脓胸 的发病率已大为减低。

症状表现

急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、 胸痛 等。胸腔积脓多时，可有胸闷及气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰即脓胸液，有时呈血性。慢性者多不 发热 ，但 贫血 及 消瘦 较明显。

结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似。胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指趾。

诊断

依据症状、体征、 白细胞 增多、X线检查及胸腔穿刺抽液化验， 脓液 为淡黄色，稀薄、含有干酪样物质，涂片及培养无致病菌生长，脓液中找到结核菌，则可确诊。脓腔壁病理学检查，具有结核病典型特征，可明确诊断。早期脓胸有时与渗出性胸膜炎不易区别，但胸液中白细胞总数有10000～15000/mm3或更多，其中以中性粒细胞为主。疑有支气管胸膜瘘时，可注入10%亚甲蓝美蓝5～10ml于胸腔中，若痰染蓝色则可证实。但阴性结果不能除外支气管胸膜瘘。脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

治疗方法

结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔。在开始治疗时，必须了解是否有继发感染或支气管胸膜瘘。

一单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药外，采取反复胸腔抽脓、冲洗和抗结核药物的局部注射。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗脓腔，然后在脓腔内注入对氨水杨酸钠4～8g、异烟肼400～600mg或链霉素0.5～1g。经上述治疗，脓液可逐渐减少、变稀，肺脏张开，脓腔逐渐缩小乃至消失。

二结核性脓胸伴继发感染除上述抽脓、冲洗、局部抗结核药物治疗外，须加用抗菌药物作周身和局部治疗。青霉素G肌肉注射80万～160万单位/d，胸腔内注射80万单位。或使用其他抗生素治疗。待继发感染控制后，继按单纯性结核性脓胸治疗。

三支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘是一种严重的并发症。除伴继发感染外，并可能发生结核病灶的支气管播散。一般先予胸腔引流，待一般情况好转再考虑外科手术治疗。

四慢性结核性脓胸 慢性脓胸 非但化脓性炎症长期存在，且胸膜增厚并有显著纤维化和脓性肉芽组织。被包裹的肺脏不能张开，严重影响肺功能。伴支气管胸膜瘘者，随时可发生病灶的支气管播散。应作外科手术治疗消灭脓腔，使肺复张。术前须了解两肺有无活动性结核，以及对侧肺功能情况。若病侧肺部病灶有手术切除指征，或有支气管狭窄，估计肺不能复张者，应在切除脓腔的同时，作肺叶或全肺胸膜切除，再加胸廓改形术。若病侧肺部病灶已无活动性，单作脓胸残腔切除;若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术

脓胸手术病人标准护理计划

脓胸是指渗出液聚于胸膜腔的化脓性感染。有大量渗出布满全胸膜腔时称为全脓胸;机化纤维组织引起粘连形成包裹性脓胸;脓腔可穿破胸壁形成自溃性脓胸。临床上以发热、胸痛、食欲不振、咳嗽、咳脓痰为主要特征。急性脓胸行抗炎、体位排痰等对自症治疗;慢性脓胸行肺剥皮术。常见护理问题包括：①焦虑;②自我形象紊乱;③营养不足：低于机体需要量;④清理呼吸道低效;⑤体温升高。

一、焦虑 相关因素： 1 脓胸病程迁延。 2 大量第三代抗生素使用费用高。 主要表现：病人表现郁闷，不爱社交，心事重重，有的则表现脾气粗暴。 护理目标： 1 病人能向医务人员诉说焦虑的原因。 2 能以积极的态度接受手术治疗。 护理措施： 1 多与病人接触、谈心，了解病人的思想动态。 2 护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人的急需，争取使病人少花钱、治好病。 3 多向病人讲解手术的进展及效果，使病人对治疗充满信心。 重点评价： 1 焦虑的原因及程度。 2 焦虑是否减轻。

二、自我形象紊乱 相关因素： 1 脓胸穿破胸壁。 2 脓胸臭味。 3 脓胸胸腔闭式引流时间长，常带管出院。 4 与旁人带厌恶的评价言行有关。 主要表现：病人有一种自悲感，痛苦感，孤独感，唯恐因脓液臭味而遭人唾弃，不愿进行社交活动。 护理目标： 1 病人对治疗、手术能改变自我形象而充满自信心。 2 病人能掌握自护胸壁脓腔破口的方法。 3 病人能掌握长期置胸腔闭式引流管自护方法。 护理措施： 1 多与病人接触，护士不能有任何伤及病人自尊心的言行。 2 脓腔穿破胸壁，污染衣物要及时更换，并予换药，用无菌纱布覆盖。 3 咳脓痰时要加强口腔卫生，每天用生理盐水漱口，减轻口臭。 4 鼓励带管出院的病人正视暂时的现状，指导病人出院后生活起居，并教会病人自护的方法：如更换引流瓶技术;保护引流瓶及管道无菌的措施;长管是接病人的胸腔管，并插入水中2cm以上，应放生理盐水或冷开水;引流液的处理;活动时，引流瓶的放置等等。 重点评价： 1 自我形象紊乱的程度。 2 改变自我形象紊乱的方法有效与否。

三、营养不足：低于机体需要量 相关因素： 1 急性脓胸高热。 2 慢性脓胸，病程迁延。 3 长期咳脓痰，进食不佳。 主要表现： 1 慢性病容。 2 消瘦，可低于正常机体体重的20%。 3 低蛋白血症。 护理目标：病人机体需要量得到补充，增加耐受手术的能力。 护理措施： 1 向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱。 2 给予高热量、高蛋白饮食，必要时给予静脉高营养。 3 高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗。 4 生理盐水漱口，每天3次，保持口腔清洁增进食欲。 5 遵医嘱积极抗炎治疗使排脓痰减少，尽早手术治疗。 重点评价： 1 营养状态改善程度。 2 血红蛋白及血清蛋白是否正常。 3 病人精神、食欲状态是否正常。 四、清理呼吸道低效 相关因素： 1 脓胸脓痰较多。 2 长期排脓痰体质弱。

主要表现： 1 脓痰较多，尤以早上为甚。 2 咳痰无力。 3 双肺闻及痰鸣音。 4 阻塞性肺部感染可伴有发热。 护理目标： 1 病人能有效地排痰，保持呼吸道通畅。 2 脓痰量逐渐减少。 护理措施： 1 术前指导病人有效地咳嗽排痰。 2 指导和协助病人作体位引流，每天2次。体位引流的方法是：上肺病变取半坐卧位，下肺病变取头低足高位，中肺病变取仰卧与平卧交替位，使脓痰及时排出。 3 咳痰无力者给予协助，如拍背、雾化吸入。 4 每班仔细听双肺呼吸音，并记录24小时脓痰量及性质。 重点评价： 1 呼吸道听诊痰鸣音是否消失，肺部清晰度如何，痰量的多少。 2 病人能否掌握体位引流的要领，引流是否有效。 五、体温升高 相关因素：与急性感染、脓胸有关。

主要表现： 1 有肺部或邻近部位的炎症病灶。 2 有急起高热及高热的伴随症状。 护理目标：配合药物使病人体温正常或接近正常。 护理措施： 1 高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷等。 2 高热者，每天测体温6次。 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 重点评价： 1 体温是否正常或有无下降趋势。 2 物理降温的效果。

急性脓胸的治疗

急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面。

(一)全身治疗

鼓励患者进食饮水注意补充电解质，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血，以纠正贫血并增强抵抗力，促进早日恢复。

(二)抗感染

尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽快控制病情。

(三)脓液引流

1.胸腔穿刺 部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。只要选好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺医生亲自胸透，了解脓胸的范围并在透视下确定胸穿部位，如果是局限性脓胸，应先取脓腔直径最大的部位进行穿刺。如果是全脓胸多选在腑后线第7肋间。穿刺时应让患者采取舒适的体位，一般采取半坐位或坐在小桌前，双臂趴在桌上，以避免患者过于疲劳，并利于穿刺操作。采用2%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺针要选择18～22号的粗大针头，长度要5cm以上，否则难于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上缘进针，以避免损伤肋间神经血管，针尖一般指向患者的后上方，使针洒进入胸腔后贴近于胸壁，这样不易损伤肺组织。在针尖进入胸腔大量抽液之前，可将针再推入约0.5～1cm，并使针尖的斜面朝向胸壁，这样可以避免穿刺过程中针尖脱出胸腔，也可避免肺组织膨胀后阻塞针尖，便于将液体抽净。每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净，并在抽净脓液之后，经穿刺针向胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反复胸腔穿刺及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同，脓液粘稠，不易经穿刺针抽出时，可以在穿刺时经穿刺针进胸腔冲洗，在抽出部分脓液后，注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液及溶纤维素药物，如胰蛋白酶等，反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。注意每次注入的冲洗液量，不要超过抽出的液体的总量，以免造成胸腔内压力增高，使脓淮扩散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易彻底治愈脓胸的原因是：随着病情的逐渐好转，脓腔越来越小，穿刺定位越来越困难，有时会残留部分脓腔不能彻底消灭。

2.胸腔闭式引流 急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流;合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸腔闭式引流。

胸腔闭式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切开皮肤约0.5cm，将套管经肋间刺入胸腔，退出金属旬芯，经外套管送入引流管，再退出外套管，皮肤固定并连接引流瓶。此法操作简便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比较细，引流不通畅，不能满足治疗脓胸的需要，另外在退出外套管的时候，会造成引流管周围污染而引起感染，使引流管周围的密封性减退甚至消失，因而使肺的复张受到一定影响。

肋间切开插管引流法局麻后切开皮肤约2cm，用止血钳纯性分离各层肌肉，直达胸腔，再用弯止血钳夹住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入较粗的引流管，但是操作较复杂，需有一定的解剖知识和经验。

近年来，各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到广泛应用，此法是在局麻下切开皮肤约1cm，然后反专用引流管直接插入胸腔，达到一定深度后退出针芯，固定并连接引流瓶即完成胸腔闭式引流操作。此法方便快捷，引流管周围无污染，引流管的粗细可以根据需要随意选择，优点突出，因此应用广泛，效果满意。

3.介入性治疗 包裹性脓胸好发在疹柱旁沟，由于部位的原因不便放置胸腔闭式引流，如果在后背部放置引流管，患者无法平卧严重影响休息，患者难以接受。作者年年来借用血管穿刺置管方法，行脓腔置管引流冲洗，获得满意疗效。

用2%普鲁卡因或利多卡因局麻后，用静脉穿刺针刺入脓腔，抽出脓液，证实针尖确在脓腔内后，放入金属导丝退出静脉穿刺针，沿金属导丝放入心血管造影用的猪尾形导管，经导管抽脓并反复冲洗，还可以注入抗生素及溶纤维素药物。此方法的优点是：①导管细且柔软，患者痛苦小，不影响平卧;②导管前端为猪尾状，不会损伤组织，因此可以放心大胆地推进，而将脓腔内的纤维素分隔打开，使其成为一个脓腔便于引流：③导管不透X线，便于在透视下观察脓腔的大小和④开头脓腔在治愈过程中逐渐缩小，导管可逐渐退出，但只要仍能抽出脓液就证实导管仍在脓腔之中，克服了反复胸腔穿刺到最后不易找到脓腔的;困难;⑤导管细，脓胸治愈后拔管时无需换药。此法优点多，疗效确切，今后可望广泛应用。

脓胸的预防

1、急性期应绝对卧床休息。

2、保持情绪稳定，要将自己的内心感受告知给医生护士。

3、根据您的病情，医生决定是否进行胸腔穿刺、排气或闭式引流，这是治疗自发性脓胸的一项有效的治疗措施，要了解其目的，消除紧张情绪，配合治疗。

4、在治疗过程中，如出现呼吸困难加重情形，请立即通知医生或护士。

5、饮食上进食蔬菜，水果等易消化食物，避免便秘的发生。

6、进行胸腔闭式引流时，不要自行挤压，扭曲引流管，同时在床上活动时，避免牵拉引流管，要防止扭曲移位或脱落。

7、在闭式引流过程中，如必须离开病床进行检查或允许范围内的室内活动时，请与护士联系，在护士的协助及处置后再行离床活动。

8、在脓胸痊愈的一个月内，不要剧烈运动，如打球，跑步。

9、避免诱发脓胸的因素，如抬提重物，剧烈咳嗽，屏气等，防止便秘，同时戒烟。

慢性脓胸并发症

(1)呼吸衰竭及心律失常

纤维板剥脱术日趋成为各类脓胸的首选术式。但也存在引起并发症的危险性。原因可能在于此术式能很大程度改善肺功能,因而对限制性通气障碍的低肺功能患者选择放宽,如果术前对肺原性病变估计不足，容易造成呼衰。合理的术式选择对防止术后呼衰,避免围术期死亡有重要作用。另外如果胸改术一次性切除肋骨过多,术后有出现反张呼吸的危险;胸膜全肺切除后对侧肺感染,术前低肺功能,如果患者对侧有陈旧胸膜炎病史的容易引起膈肌活动受限造成呼衰。因此必须早期识别,如肺内广泛哮鸣音,呼吸频率>30次ömin,伴有辅助呼吸运动,PaO2<60mmhg paco2="">60mmHg,以及有肺性脑病症状时,早期气管切开,辅助呼吸。术后心律失常除原有心脏疾患外低氧血症是主要原因。

(2)术中术后出血

由于脓胸泛围广泛,同时常合并较复杂的肺内病变,使手术剥离面广,易造成术中术后大出血,有专家指出，脓胸手术除胸壁渗血外,最易损伤的大血管为锁骨下动静脉及上腔静脉。本组术中大出血均发生在上述血管,因此要避免损伤血管除熟悉解剖关系,小心剥离外,手术操作程序十分重要,要利用纵膈面粘连较疏松的特点,结合少血管区,先易后难,徐徐深入,凡剥离困难多为肺内病变或脓腔返折处,应先孤立之,然后锐性分离浅表干酪灶,脓肿、空洞。在胸膜全肺切除术中,肺血管贯穿悬吊法在实践中安全可靠。防止术后出血的关键除术中仔细止血,肺血管可靠结扎,切莫忽视肋间血管的缝扎,在胸改术中不能因为加压包扎而忽略彻底止血。另外术前凝血功能的检查也至关重要。

(3)自溃性脓胸

本病是结核性脓胸常见的并发症。结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁皮下组织。CT可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性积液,且可显示两者之间的瘘。

(4)胸膜恶性肿瘤

并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但慢性炎症是最重要的因素,其病理学类型较多。诊断也相对较难。如出现以下征象可提示本并发症:(1)胸腔密度增高;(2)胸壁软组织肿胀,脂肪线模糊,或两者同时出现;(3)脓胸附近有骨质破坏;(4)钙化的胸膜广泛内移;(5)脓胸的腔内新发生气液平面。此时应行CT检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化。在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,肿瘤常有坏死或退行性囊变,但CT值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤。有时CT对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。

(5)除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液、胸膜全肺切除术后残端瘘、顽固性窦道等也有报导。

脓胸可以分为哪几类

按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。

脓胸多数是继发性的，病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染，如细菌性肺炎、支气管扩张感染、肺脓肿破溃或肝脓肿、膈下脓肿、纵隔脓肿、肾脓肿破溃穿入胸腔等。手术后和胸外伤引起的胸腔感染也是脓胸的发病原因。

按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。一般性细菌感染为非特异性脓胸，结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸，亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸，其脓液呈暗灰色、较稠、有恶臭，称为腐败性脓胸。

病程在4-6周以内为急性脓胸，早期以大量渗液为主，称为渗出期。在此期排除渗液，控制感染，脓胸可获得治愈，肺可获良好复张。若渗出液未能清除，大量纤维蛋白沉积，形成纤维素膜进入到纤维化脓期，继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化，则进入脓胸机化期，即为慢性脓胸。对于早期包裹性脓胸可行胸腔镜检查，打开分隔，清除肺表面纤维膜，准确放置引流管。营养支持疗法可改善机体营养状况，提高机体抵抗力。若急性脓胸治疗不及时、不恰当或不彻底，则转为慢性脓胸。慢性脓胸的胸膜高度增厚形成纤维板、机化固定、胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺活动受限，严重影响肺功能。大量脓液形成及持续发热的消耗，使病人呈现消耗状况，重者表现恶液质。慢性脓胸采用纤维板切除术，胸膜肺切除术或胸廓成形术，带蒂大网膜填充术，胸大肌瓣或背阔肌瓣填充术等手术疗法，胸腔镜或胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥除术是目前我科治疗慢性脓胸的主要方式，以消除致病原发因素，闭合脓腔，但术前必须应用全身支持疗法，改善全身状况，纠正负氮平衡和恢复水电平衡。

慢性脓胸病因

一、病因

形成慢性脓胸的主要原因是：

(1)急性脓胸治疗不及时不恰当：如未能及时诊断、早期选用抗菌素不当和药物剂量调整不及时，或没有及时穿刺抽脓或做引流术，更多者因引流位置不当，引流管不在脓腔的最低位置，引流管太细，位置过深或扭曲、管腔被坏死组织堵塞等造成引流不畅，脓液潴留，形成慢性脓胸。

(2)手术后如有支气管胸膜瘘或食管瘘，经常有污染物和细菌进入脓腔;加之肺长期膨胀不全，胸内残腔久久不能闭合;形成慢性脓胸经久不愈。

(3)胸腔毗邻有慢性感染病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿及肋骨骨髓炎等感染源未能彻底清除，形成慢性脓胸。

(4)胸腔内有异物存留：如外伤、金属异物、骨片、衣服碎屑等异物存留在胸腔引起继发感染。

(5)结核性脓胸：有的是潜在的肺结核灶溃破，有的是胸壁结核内穿，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸，此类病人往往合并有混合感染。

二、病理生理

慢性脓胸病人因长期感染，体质消耗，胸膜高度增厚，特别是壁层胸膜增厚尤为显著，有的达2厘米以上，由纤维结缔组织组成，呈灰白色，表面为肉芽组织，脓腔内有大量坏死组织及积脓并有分隔。结核性脓胸则可有干酪样物，以至钙化。脏层胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限，影响肺的膨胀，使脓腔不能闭合。膈肌也由于增厚的纤维板相对固定，纵隔受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因壁层胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧，病人出现限制性呼吸功能障碍，部分病人有杵状指。

慢性脓胸穿通肋间隙，与胸壁形成哑铃形脓肿，称为外穿性脓胸，多为结核性脓胸治疗不及时的并发症。长期慢性脓胸病人可出现低蛋白血症和低血红蛋白症以及肝肾功能减低。

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急性脓胸的外科治疗

(1)胸腔穿刺：适用于急性化脓性脓胸渗出期。穿刺术在局麻下进行。

(2)胸腔闭式引流术适合于急性脓胸经反复抽脓无好转时，症状不能缓解，脓液粘稠不易抽出;腐败性脓胸;结核性脓胸并发混合感染;脓胸合并支气管胸膜痿或食道胸膜痿同时存在;阿米巴脓胸合并支气管胸膜痿;张力性脓气胸;包裹性脓胸。

手术一般在局麻下进行。

(3)早期胸膜脓苔剥脱术(扩清术)：适用于①急性脓胸病人，经多次脓腔穿刺抽脓，临床症状仍不见好转，胸腔积脓渐多或有液气胸存在;②急性脓胸经引流后，临床症状不见好转反而加重。X线发现形成多发性包裹性积液等。手术在全麻下进行，目的是彻底排净胸膜内脓液脓苔、消灭脓腔。

(4)胸廓成形术：适用于各种原因引起的慢性脓胸。在全麻下进行此手术，目的在于消除全部脓液及坏死组织，消灭脓腔，修补支气管胸膜痿。

(5)脓胸纤维板剥脱术：适用于慢性脓胸病程较短胸膜纤维化尚不严重、肺内无严重病变且可复张者。手术目的在于剥脱纤维板，使肺复张，消灭残腔，恢复肺功能。

(6)带蒂大网膜胸腔内移植术：适用于①各类型的慢性脓胸，尤其适应于体质衰弱、心肺功能不全的病人;②其它治疗方法失败者。此手术优点是创伤小，操作简单，利用大网膜血运丰富再生力强、有吸收功能、并易与其它组织粘连形成广泛的侧支循环的特点，因而治愈率高。