子宫颈癌诊断

子宫颈癌诊断

早期治疗宫颈癌的关键在于早期诊断。目前常用的方法较多，亦有一些新的诊断方法不断被介绍和采用，但各有优缺点，必须互相配合应用以提高早期诊断率。

一、阴道细胞学检查 多年临床实践证明，阴道细胞学检查是发现早期宫颈癌的一个很有价值的方法。由于癌细胞代谢快，凝聚力差，容易脱屑，取材及检查方法简便，准确率高，目前已普遍作为宫颈癌普查筛选的首要方法。

有关阴道细胞学检查的标本采取、检查方法及癌细胞的特征等。

国内杨大望报告阴道细胞学诊断正确率为84.3～93.4%，金素芳等报告假阳性率为2.4%，假阴性率为4.1%。国外文献报告假阳性率0.9～5.0%，假阴性率1.8～28%。对涂片异常者，应配合碘试验或在阴道镜下多点活检以肯定诊断。

细胞学诊断的标准，1978年全国第一次宫颈癌防治协作组规定采用巴氏染色五级分类法。Ⅲ、Ⅳ、V级列为阳性，对Ⅲ级涂片应慎重处理：若检查宫颈光滑，应每月复查涂片一次，连续3次均为阴性时，再每隔3个月复查一次，追随一年。如重复涂片保持Ⅲ级不变，则应行宫颈多点活检和颈管搔刮，病理检查为良性改变者，术后仍应每月复查涂片一次，继续观察，如涂片又出现阳性时，应考虑宫颈锥切进一步检查。若肉眼观 察宫颈有糜烂，同时伴有阴道炎症存在时，应按炎症治疗后涂片，必要时宫颈活检。若宫颈有可疑恶性病变存在时，应当即行宫颈多点活检和颈管搔刮，如病理检查为良性，仍应按以上步骤继续追踪观察。

Ⅳ、V级涂片者多为恶性，必须及时进行宫颈活组织检查尽早确定诊断。

为了在大规模防癌普查普治时提高工作效率和降低劳动强度，近年来国外进行了细胞诊断自动化装置的研究，其中包括自动细胞筛选仪、细胞分析仪和细胞研究仪三个部分。

二、阴道镜检查 一般能放大10～40倍，对宫颈表面上皮和血管进行观察，可提高阴道细胞学和活检的诊断准确性。同时亦可避免滥用宫颈活检和不必要的锥切。有人认为阴道镜检查对宫颈癌的早期诊断价值可与细胞学相提并论，两者合用可互补不足。不少作者报道，细胞学和阴道镜合用，使早期诊断正确率高达98～99%。

在阴道镜下进行瞄准活检，比盲目活检准确性高，有人提出采用镜下活检加颈管搔刮，基本上可以代替宫颈锥切。

阴道镜检查的缺点是不能观察颈管内癌瘤，镜下所见异常上皮并非均为癌，也不能鉴别有无浸润，对有阴道狭窄、宫颈表面坏死、出血的病例亦不适用。

三、阴道显微镜检查 能放大100～300倍，宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。但此法不能代替活检，所以实用性较小。

四、 宫颈活体组织检查 活组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对阴道细胞学、阴道镜检查可疑或阳性;对临床表现可疑宫颈癌或子宫颈其他疾病不易与宫颈癌鉴别时，均应进行活组织检查。

取材方法有可疑部位或诊断为癌部位四点常规取材;碘不着色区多点取材加颈管搔刮和在阴道镜下取材等。协和医院报道阴道镜下活检的癌漏诊率为5.5%，碘不染区多点活检的癌漏诊率为4.3%，二者结果相近。山东省立医院采用宫颈四点活检加颈管搔刮诊断原位癌一次取中率为75%，有25%病例经两次以上活检得到确诊，并认为配合阴道细胞学或阴道镜检查诊断早期宫颈癌，方法简便、安全、可靠，避免了不必要的宫颈锥切。国外亦有不少报道认为多点取材的准确率不亚于宫颈锥切。

此外，杨学志提出宫颈大型楔形活检，依立体结构观测浸润深度，可以代替宫颈锥切，诊断Ia期宫颈癌(早期浸润癌)。此法在常规消毒下用冷刀切取不得小于4×1.5×6mm的组织块，必要时做多点取材，但局部需要缝合止血。

对妊娠期阴道细胞学阳性者，亦应及时作活组织检查，但容易引起宫颈出血。如病理报告为原位癌，可等待产后复查处理。因妊娠期子宫颈可能有不典型增生或近似原位癌的图象，分娩后可能自行消退。

阴道镜工作原理

电子数码阴道镜成像系统是一款利用高分辩率电子成像技术并集多种先进特性于一体的新型阴道镜系统。这项技术有别与传统阴道镜检查，它没有目镜，突破了传统阴道检查的局限。

阴道脱落细胞学检查可观察到细胞的形态学改变以及细胞浆、细胞核的变化，从而判断细胞的病理改变程度，对细胞的性质可做出较准确的判断。

阴道镜可把病变部位放大10-20倍，用来观察病变部位的血管和上皮改变，观察由病变引起的局部形态学改变。 可迅速鉴别良恶性病变，避免不必要的活检。

阴道镜下活检加颈管诊刮，可减少锥切率及其手术合并症。可用于治疗后随诊、观察子宫颈、阴道及外阴的发展与动态变化。对诊断HPV的子宫颈亚临床湿疣优于细胞学。

技术优势

1、妇科防癌检查病人无痛苦安全可靠，无交叉感染。

2、大大提高阳性率，有助于早期宫颈癌诊断。

3、提供可疑病变部位，可放大10-40倍观察，准确定位，避免不必要活检。

4、可减少部分子宫颈锥形切除术及其手术合并症。

5、对宫颈湿疣、乳头状瘤、阴道疾病、子宫内膜异位症是一种简便易行的诊治手段。

6、对某些HPV子宫颈病变的诊断优于细胞检验。

女性要定期进行宫颈癌前病变筛查

子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一,发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位,近年来宫颈癌的发病率逐年上升，每年增加2%～3%，而且发病有年轻化倾向，临床上20～30岁的宫颈癌患者并不罕见。

50%的妇女被做出宫颈癌诊断时，告诉医生从没有进行过宫颈细胞学检查,另有10%的妇女在过去5年里没有进行过筛查,无疑广泛开展宫颈病变的筛查,规范宫颈病变的诊治过程,将是预防宫颈癌的主要途径。

防止宫颈癌的发生和降低宫颈癌的死亡率在于早期发现和及时治疗，早期宫颈癌是可完全治愈。从宫颈癌前病变发展为宫颈癌，是一个漫长的过程，大约10年。因此，宫颈癌是可预防、可治愈的妇科恶性肿瘤，关键在于阻断宫颈癌的癌前病变。常规的防癌普查，不仅可早期发现宫颈癌前病变和宫颈癌，而且为早期诊断、及时治疗提供了条件。

怎样筛查宫颈癌前病变?

有的人认为自己没有宫颈糜烂就不用进行检查了，这是错误的，因为两者不是一回事。建议18岁以上凡有性生活的妇女，应该每年行宫颈细胞学检查一次，以确定是否有癌前病变。其次行HPV DNA的检测。它是客观指标，敏感性高，近年来已被逐渐用于宫颈癌的筛查，有研究发现感染HPV的妇女在随访中诊断为轻度癌前病变的可能性是初始HPV阴性妇女的3.8倍，发现为中、重度癌前期病变的可能性是HPV阴性妇女的12.7倍。如联合HPV DNA检测和液基细胞学检查，重度宫颈癌前病变和浸润癌的敏感性可达90%~100%,所以美国自2003年已将此法一起作为30岁以上妇女的主要筛查手段。以上两种方法操作简单，均属无创检查，没有痛苦。如两种方法检查均为阴性的妇女，每3年复查一次。若细胞学检查阴性，HPV阳性者，则一年复查一次。因此子宫颈癌作为一种感染性疾病，通过宫颈癌前病变的筛查，可以及时祛除病灶、消除HPV感染以及随访跟踪。

宫颈癌女性的几种检查方法

1、宫颈癌的检查项目之碘试验：正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈糜烂、异常鳞状上皮区(包括不典型增生、原位癌及浸润癌)均无糖原存在，不会被染色。

2、宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级，但宫颈活检为阴性者，应取多处组织进行切片病理检查。

3、宫颈刮片细胞学检查：此宫颈癌的检查项目可发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌，因存有5%-10%的假阴性率，因此患者要定期检查。

4、阴道镜检查：阴道镜不能直接确诊是否患有癌症，但可协助活检进行宫颈检查。据统计，在阴道镜协助下取活检，早期宫颈癌诊断率高达98%左右。

宫颈癌的阴道镜检查如何进行

宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检查可确诊。但是早期宫颈癌患者往往没有典型的症状，体征也不明显，确诊就需进行三阶梯诊断，借助一些检查方式如阴道镜检查等。

阴道镜检查对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，可以将病变放大6～40倍，在强光源下直接观察宫颈上皮及血管的细微形态变化。阴道镜检查同时还可进行醋白试验和碘试验，根据检查所见确定活组织检查部位，以提高活检的正确率。

醋白试验：3%醋酸涂抹宫颈后，观察宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮的情况判断活组织检查的部位。

碘试验：正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。本试验对癌无特异性，但在不着色区进行宫颈活组织检查，可提高宫颈癌前病变及宫颈癌的准确率，还可了解癌肿蔓延至穹窿部的范围。常用的碘溶液为希勒或卢戈液。

阴道镜下多点活检诊断准确率可达98%左右。但此法既不能代替宫颈刮片细胞学检查或活体组织检查，也无法发现颈管内病变。

宫颈癌的认识误区有哪些

误解一：感染了人乳头状瘤病毒(hpv)是形成子宫颈癌必须的条件

这种病毒通过性传播，但大多数感染类型都能通过最新的疫苗来预防。避免hpv感染明显减少了妇女的宫颈癌危险。而且通常持续感染hpv后，子宫颈癌缓慢发展，并以被称为不典型增生的癌前期病变出现，如果在这个阶段被发现，就能更有效地治疗，防止发展成宫颈癌;用巴氏涂片和hpv测试进行筛查都能发现这些癌前期病变。

误解二：我还很年轻，不用担心子宫颈癌。

事实：子宫颈癌患者的平均年龄是48岁。然而并不都是这样的，有人在20多岁就被诊断出。hpv感染和不典型增生的癌前期病变在年轻人里也很常见。

误解三：我没有性生活，因此我不需要hpv疫苗

事实：hpv能够通过性交在配偶之间传染，同样也能经口腔和接触传染。2006年美国食品与药品管理局的一种名为gardasi的疫苗对四种类型的hpv有预防作用，其中两种通常是与宫颈癌有关，另两种与生殖器疣有关。一个疾控中心咨询委员会推荐对年龄在11~13岁的女孩可常规使用gardasil。专家支持这种疫苗应该在妇女有性活动之前接种。

误解四：我已经接种了hpvu曲轴，所以我不需要在性交时使用避孕套

事实：这种hpv疫苗将使你不被四种hpv感染，但对于其他类型的性传播疾病，这种疫苗是束手无策的。因此仍继续使用避孕套。

误解五：我不需要巴氏试验检查

事实：当一个妇女到21岁，或当她开始有性行为后3年，应该接受第一次巴氏试验检查。对于多久接受一次巴氏试验有不同的建议，询问你的医生你该隔多久筛查一次。即使你已经接种了hpv疫苗，你仍然需要有规律的巴氏试验。疫苗针对的是四类hpv而不是所有类型的引起宫颈癌的hpv，因此常规筛查还是很重要的。

误解六：我年龄很大了，不再需要巴氏试验

事实：我们发现老年人患宫颈癌和hiv人数正在增加。密歇根大学医学院妇产科临床助理教授laurenzuschnick博士说，老年妇女可能拥有新的性伴侣，这增加了她们患宫颈癌和性传播疾病的风险。巴氏涂片是需要的，即使你已经到了绝经期，接受过子宫切除术，或者年龄超过65岁。

误解七：我的医生给我进行了妇科检查，这和巴氏试验是一样的

事实：巴氏试验从子宫颈收集细胞，然后送到实验室测定，而妇科检查，是医生对子宫颈和其他附件的物理检查。这两个对于早期宫颈癌诊断都很重要。

误解八：我的巴氏试验不正常，意味着我一定得了癌症

事实：不一定的，你可能需要进一步的检查，可能是hpv检查，阴道镜检查或者有关癌细胞的活组织检查。一个异常的巴氏检查可能表明了一种可以治疗的癌前期病变。相反，一个阴性的巴氏试验不一定说明肯定没有患癌。大约10%的巴氏试验是假阴性结果，意味着这个检查不能鉴别这里的问题。如果你有诸如出血，疼痛的问题，即使你的巴氏试验是正常的也应寻求进一步治疗。

误解九：如果我被诊断为宫颈癌，我只能等死

事实：在宫颈癌幸存者中有92%是早期，晚期宫颈癌的生存机会低一些。由于筛查不够，在发展中国家幸存者更少。常规普查有助于在早期，可治疗的阶段诊断宫颈癌。

误解十：在完成宫颈癌治疗后，在剩余的生命中我将活在担心癌症复发的阴影中

事实：如果宫颈癌复发，最可能是在治疗后2年内，对大多数病人随访5年后发现，复发的危险已经相当低了。

诊断宫颈癌的主要方法

1、阴道镜检查：阴道镜不能直接确诊是否患有癌症，但可协助活检进行宫颈癌的检查。据统计，在阴道镜协助下取活检，早期宫颈癌诊断率高达98%左右。

2、宫颈刮片细胞学检查：此方法可发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌，因存有5%-10%的假阴性率，因此患者要定期检查。

3、宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级，但宫颈活检为阴性者，应取多处组织进行切片病理检查。

4、碘试验：正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈糜烂、异常鳞状上皮区(包括不典型增生、原位癌及浸润癌)均无糖原存在，不会被染色。

5、宫颈锥形切除术：活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。确诊宫颈癌后，根据具体情况，还可进行淋巴造影、膀胱镜、直肠镜等检查。

子宫肌瘤鉴别诊断

1、妊娠子宫

肌瘤囊性变时质地较软，应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B超可确诊。

2、卵巢囊肿

多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。可借助B超协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。

3、子宫腺肌病

可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病有继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。B超可有助于诊断。但子宫腺肌病和子宫肌瘤可能会两者并存。

4、子宫恶性肿瘤

①子宫肉瘤：生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B超和磁共振检查有助于鉴别。

②子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要状态，子宫呈均匀增大或正常，质软。应注意围绝经期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮或宫腔镜有助于鉴别。

③子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，可借助B超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检等鉴别。

5、其他

卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B超检查鉴别。