妊娠期子宫血管破裂出血误诊分析
妊娠期子宫血管破裂出血误诊分析
病因妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血比较罕见，据文献报道[1，2]其病因可能为：(1)妊娠期子宫血液明显增加，静脉血流缓慢，易怒张淤血，同时妊娠子宫压迫下腔静脉，盆腔血液回流受阻，子宫静脉压升高，而子宫浆膜面静脉表浅，管壁薄无外鞘，如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血;(2)在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症，则子宫浆膜下静脉及宫旁静脉更表浅，迂曲怒张甚至裸露，易于破裂出血;(3)畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂。本病例无明显诱因，为子宫浆膜下小静脉破裂。2.2 诊断及处理该患者入院时右下腹痛、血象升高，B超提示腹腔积液少，易与妊娠合并阑尾炎混淆，原因有：(1)妊娠中晚期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可发生改变，疼痛程度可减轻;(2)由于内出血刺激腹膜，引起腹肌紧张，腹部压痛，易与阑尾炎混淆;(3)由于腹腔内出血少，子宫的增大，腹腔穿刺风险大，不易操作，术前难以获得正确诊断。但本病例及时行剖腹探查术，缝扎破裂血管，使妊娠继续，挽救了母儿生命。2.3 吸取教训B超提示腹腔积液，如考虑到子宫血管破裂的可能性，腹壁切口选择下腹正中纵切口或腹直肌旁纵切口更合适，有利于手术探查。本病例选择阑尾切口，增加了手术难度。妊娠晚期出现腹痛、腹胀，持续加重，腹膜刺激征阳性及移动性浊音阳性，应考虑本病的可能，并与子宫破裂、胎盘早剥等相鉴别，及时行剖腹探查术，若腹腔内出血多，则先行剖宫产娩出胎儿，再仔细寻找出血点并缝扎
剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识
一、CSP临床分型。CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向官腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至 子宫破裂，危险性极大。
二、CSP的病理过程
1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：
(1)子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。
(2)出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。
(3)出血流入官腔：出血向宫腔扩展可导致富腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。
(4)出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
2.胚胎继续发育：
(1)早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层。甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。
宫外孕与先兆流产症状不同
宫外孕与先兆流产的区别：
流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。
卵巢破裂易误诊为输卵管妊娠破裂或流产，但若能仔细询问月经史，注意病变发生于月经周期中的时间，一般仍能鉴别。输卵管妊娠常有短期闭经史，阴道少量流血，反复发作的腹痛。盆腔触疼明显，可扪到包块。其他如不孕病史等，均与卵巢破裂不同。
宫外孕的早期症状：
停经 多数病人在发病前有短暂的停经史，大多6周左右。
腹痛 其发生率在95%，常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心呕吐。
腹泻 宫外孕患者也会出现腹泻症状，如果不仔细分析病情，很容易被认为是消化不良或肠道急症。
阴道出血 多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。
休克 可引起头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓，因而发生晕厥与休克等现象。宫外孕引起的昏厥也很容易被误认为是低血糖。
妊娠及分娩期子宫破裂的识别与急救
1 妊娠期子宫破裂与下列因素有关
多为自发破裂，其发生原因有:(1)子宫本身的原因，如子宫发育不良，子宫畸形;(2)过去手术史(剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除);(3)胎盘原因，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;(4)外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;(5)原因不明。
2 分娩期子宫破裂与下列因素有关
(1)骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形(如脑积水、联体双胎)，及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。(2)凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。(3)妊娠子宫的损伤，妊娠子宫受到各种外伤(包括意外事故以及非法堕胎等)，此外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前列腺素栓剂，均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。(4)分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术，如宫口未开全时(作产钳或臀牵引术)，又如忽略横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。(5)子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易发生子宫破裂。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史(如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等)和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，因此，很容易引起子宫破裂。
3 如何正确地识别妊娠及分娩期子宫破裂
妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清; (6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。
分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段，其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度等有关。常见于产程延长与先露部下降受阻的情况，产妇烦燥不安，由于分娩受阻，子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚，子宫下段肌层则被过度拉长而伸展、变薄。临床上腹部可见病理缩复环，阵缩时子宫呈萌芽状，其下段膨隆且有明显压痛，子宫圆韧带有时因极度紧张，可有明显压痛，同时胎动频繁，胎心音不规律或变慢，有时膀胱因过度受压肌壁发生水肿，粘膜损伤出血，因而导尿时发生血尿，当子宫发生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛，子宫收缩消失，腹痛可暂时缓解，如内出血多，则患者很快发生休克，同时胎动停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体。子宫疤痕破裂的发生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。
4 辅助检查
辅助检查虽不适用于急性子宫破裂，但有利于无症状病例，在鉴别诊断时可提供帮助:(1)b超，可采用阴式探头，可见子宫不完整型，腹腔内积血，胎儿在子宫外等。(2)x线检查，见腹腔内有游离气体，胎儿四肢伸直，胎位正常。(3)后穹窿穿刺有血性液体抽出。
5诊断及病理
妊娠期子宫破裂，属于妊娠急腹症之一，发生率极低。主要探讨分娩期子宫破裂，根据产程情况，撕裂样疼痛、伴有恶心、呕吐、阴道出血、血尿，严重者可有休克前期或休克等征象，均应考虑有子宫破裂的可能，尤其是临产后胎位不正，头盆不称，采用催产素或前列腺素不当或以往有剖宫产史者，出现上述症状时，则子宫破裂的可能性极大。
妊娠期子宫破裂，属于妊娠期急腹症之一，病死率与发病率至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治，可采用以下急救措施:有输血准备的剖腹探查，任何时候发生子宫破裂均应立即行剖腹探查术，对患者无子女、子宫破裂在12h之内，裂口小，边缘又整齐、无感染，可考虑修补缝合口。若子宫裂口严重，边缘不整齐，且有感染，应行子宫次全切除术。如裂伤口已经下延至宫颈处可考虑行子宫全切术，如系前次子宫下段剖宫产之疤痕裂开产妇已有活婴，可将裂口边缘修齐后缝合之，同时作双侧输卵管结扎术。如果在妊娠期间发生外伤性的破口较浅的子宫不全破裂，可在子宫修补术后，在严密观察下继续妊娠，应该特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修复术。
治疗中应抗休克、抗感染、纠正贫血，严密监测血压、中心静脉压、血气分析的变化，同时监测凝血功能及肾功能，给氧、输液、输血、补足血容量，选用有效抗生素、并给多种维生素与铁剂增强抵抗力。
怀孕初期白带褐色 子宫颈病变
如果孕妇在怀孕以前有子宫颈病变的现象，从而导致宫颈糜烂或者原本存在子宫息肉，那么在怀孕以后会因为激素的改变而导致子宫内膜表面毛细血管破裂出血，多以，当孕妇怀孕初期有阴道流血症状，白带呈褐色时，可能是早期子宫颈病变引起的。
区分早期妊娠流产与宫外孕
流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。
卵巢破裂易误诊为输卵管妊娠破裂或流产，但若能仔细询问月经史，注意病变发生于月经周期中的时间，一般仍能鉴别。输卵管妊娠常有短期闭经史，阴道少量流血，反复发作的腹痛。盆腔触疼明显，可扪到包块。其他如不孕病史等，均与卵巢破裂不同。
引起胎盘早期剥离的原因
1.孕妇血管病变
孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并上述疾病时，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。
2.机械性因素
外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压;脐带过短(<30cm)或脐带因绕颈、绕体相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离;羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。
3.宫腔内压力骤减
双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过速;羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离医学|教育网搜集整理。
4.子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后。孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉淤血，静脉压增高，蜕膜静脉床瘀血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。
输卵管破裂的症状
一)腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率在90%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝)，而引起肛门处严重坠痛。
(二)闭经：输卵管妊娠往往有闭经。闭经时间长短，大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期，常在6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经一向规则的妇女，月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。询问病史时，应详细询问月经的量、质、持续天数与既往月经比较，不要将点滴阴道流血误认为是一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以使子宫内膜达到闭经的反应，而无闭经现象。
(三)阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去(手术或药物)后，才能完全停止。有少数病例的阴道流血较多，流血除来源于子宫内膜剥脱外，有人认为系来自输卵管。
(四)晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。
(五)不孕史：常有原发或继发性不孕史，上海报告的2822病例中，有不孕史者占66.28%。
宫外孕孕囊在哪里
正常情况下，胚胎着床在子宫腔内，如果怀孕发生在子宫腔外，例如输卵管、卵巢、宫颈等部位，就叫作宫外孕，医学上称为异位妊娠。对于有正常性生活的育龄妇女，停经6-10周，尿妊娠试验阳性，出现腹痛、阴道流血等症状的应高度怀疑宫外孕;如通过用阴道B超检查，宫腔内没有见到胚囊，多数可确诊为宫外孕。女性到正规医院做B超检查可以查出孕囊的位置。
一般在怀孕50天左右孕囊就会破裂的，宫外孕是最常见的妇科急腹症之一，常常被漏诊和误诊，这就增加了潜在的危险性。比较常见的宫外孕是输卵管妊娠，在停经后一至两个月内，受精卵越来越大从而撑破输卵管，造成大出血，引起休克甚至危及女性生命。
宫外孕患者在早期与正常妊娠没有明显区别，但随着胚胎的长大可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端向腹腔流产，造成腹腔内出血，甚至因失血性休克威胁孕妇的生命。所以，要尽早诊断并及时作出相应处理。
异位妊娠的诊断与护理
正常妊娠时，受精卵应着床于子宫腔前后壁宫底的内膜中，若受精卵着床于正常子宫腔内以外的地方统称为异位妊娠。由于异位妊娠绝大多数着床于子宫以外(95%以上发生的输卵管内)，故习惯称宫外孕。严格来讲两者是有区别的，前者含义较广应包括后者，而宫外孕的意义应指子宫以外的妊娠，而宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上仍属于子宫妊娠，故宫外孕的名称似不够确切。常表现为短暂停经史(少量病人也可无明显停经史)，患侧下腹部撕裂样疼痛，扩展至全腹;肛门坠胀，排便感，阴道不规则出血，腹腔内急性大量出血和剧烈腹痛时可引起晕厥、休克。
按照孕卵着床部位不同，将异位妊娠分为:①输卵管妊娠;②宫颈妊娠;③宫角妊娠;④残角子宫妊娠;⑤腹腔妊娠;⑥阔韧带内妊娠;⑦卵巢妊娠;⑧腹膜外妊娠;⑨其他罕见的异位妊娠:膀胱妊娠、阴道妊娠、子宫切除术后的妊娠、子宫小囊妊娠、子宫肌壁间妊娠。其中输卵管妊娠占全部妊娠的95%以上，发生于其他部位的妊娠属极少数，因此，通常讲的异位妊娠，若不加说明孕卵着床部位则指输卵管妊娠。
异位妊娠的准确发生率很难估计，国内外文献报道差异很大，其差异悬殊的原因可能是有些病例特别是未破裂的异位妊娠，症状不典型或者主诉无特异性，难以确定诊断;有些异位妊娠未破裂者在发展过程中可以自然被吸收。异位妊娠有时与流产也很难区别，国外报道其发生率为1:50～1:303或为1:67～1:121，国内少数医院报道与同期妇科住院病人数比为1:43～1:50。近20年以惊人速度增加，如英国增加了4倍，美国增加了6倍，中国增加了3倍。上升的原因是:①物质和文化水平的提高，住院病人明显增加;②早早孕诊断技术的提高，早期病例确诊率明显提高;③自觉计划生育意识的提高，月经过期或停经到医院查原因者明显增加为早孕诊断提供了可能;④节育技术的广泛推广，妊娠率下降，孕产妇基数明显减少，而节育术后妊娠增加，相对比例升高。总之，早期诊断率的提高，节育意识和技术的普及是异位妊娠发生率上升的重要因素。
病死率:异位妊娠是妇科急腹症，其破裂、流产大出血常导致休克。首诊延误率有的高达40%，严重威胁青壮年妇女的健康与安全，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。1876年PARRY报告异位妊娠的病死率为69%。1996～1997年卫生部全国妇幼卫生检测资料分析中占死亡构成比的5.1%。因此，异位妊娠工作的重点是提高早期诊断率。常见的护理问题:①焦虑;②知识缺乏;③自理能力缺陷;④有腹腔内出血的潜在危险;⑤有血容量不足的可能;⑥有伤口感染的潜在危险。
近年来，异位妊娠的诊断和治疗取得很大的进展。B超和HCG的检测对未破裂的异位妊娠的早期诊断及保守治疗提供可能，输卵管切除术对异位妊娠虽然可靠，但对年轻渴望生育者欠妥当，保守性手术和药物治疗为年轻渴望 生育者带来了希望。
输卵管妊娠有哪些症状
(一)腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率在90%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝)，而引起肛门处严重坠痛。
(二)闭经：输卵管妊娠往往有闭经。闭经时间长短，大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期，常在6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经一向规则的妇女，月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。询问病史时，应详细询问月经的量、质、持续天数与既往月经比较，不要将点滴阴道流血误认为是一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以使子宫内膜达到闭经的反应，而无闭经现象。
(三)阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去(手术或药物)后，才能完全停止。有少数病例的阴道流血较多，流血除来源于子宫内膜剥脱外，有人认为系来自输卵管。
(四)晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。
(五)不孕史：常有原发或继发性不孕史，上海报告的2822病例中，有不孕史者占66.28%。