胆道囊肿治疗方法 胆道囊肿恐和总胆管与胰管汇合处异常有关

胆道囊肿治疗方法 胆道囊肿恐和总胆管与胰管汇合处异常有关

临床上，多以女性患者居多，通常10岁前可做出诊断，症状像是反复腹痛、黄疸、腹部肿块等，若有相关症状可接受腹部超声波做初步检查；目前致病原因不明，恐怕和总胆管与胰管汇合处异常有关，若有异常出现时，可接受电脑断层检查或核磁共振检查，了解是否有合并结石，囊肿位置、胆管与胰管汇合处解剖构造异常。

胆管癌的危险因素

已知的危险因素与慢性胆管炎症状态比如原发性硬化性胆管炎，肝血吸虫感染或肝石症的有关。胆管癌已确定的危险因素有：麝猫后睾吸虫感染，原发性硬化性胆管炎，肝石症，异常的胆管—胰管畸形，胆总管囊肿，二氧化钍暴露，肝硬变，丙肝等。胆管癌可能危险因素有：华支睾吸虫感染，HIV感染，乙肝，胆—肠引流措 施，环境或职业毒素暴露，糖尿病等。

1、原发性硬化性胆管炎

在西方，PSC是非常常见的原因。据报道8-40%的胆管癌患有PSC。PSC患者一生中发生胆管癌的危险性为9%-23%。然而，发生胆管癌的危险性与 PSC的持续时间不相关。有人认为PSC患者胆管癌危险性增加，是由于上皮慢性炎症不断增生，并伴随着胆汁中内源性诱变剂产生而发生的。胆汁郁积进一步增加胆管癌的危险性。

2、肝吸虫感染

大量的实验和流行病学资料已表明：肝吸虫感染特别是麝猫后睾吸虫作为胆管癌一种病因已被确定。麝猫后睾吸虫感染在泰国、老挝、马来西亚北部存在地方性，这些地区胆管癌的发生率高。特别是泰国在世界范围内胆管癌的发生率最高(每10万人87)，估计有7万人患有后睾吸虫病。另外地方性的致癌因素，比如用盐腌的鱼引起的人体亚硝酸复合物增加，被认为对麝猫后睾吸虫感染有协同作用。

3、纤维多囊肝(胆总管囊肿)

胆道系统先天性畸形包括Caroli’s病，先天性肝纤维化和胆总管囊肿(胆道囊状扩张)亦能引起胆管癌。但是幸运的是这些状况较少见。未治疗的胆总囊肿患者，胆管癌总的发生率为28%。其具体发生机制还不清楚，有可能与胆汁郁积，胰液反流引起的慢性炎症，胆酸的激活有关。胆管腺瘤和胆道乳头状瘤亦与胆管癌的发生有关。

胆囊癌主要是由什么原因引起的

1.胆石病与胆囊癌的关系 胆囊癌患者常合并有胆囊结石，其合并率在欧美为70%～80%，日本为58.8%，我国为80%，胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切，结石直径大于3cm者，胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍，有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%～2%，因此，胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。

2.胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系 Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤，其中4例恶变，他复习了近20年文献资料，认为胆囊腺瘤是癌前病变，胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%，若合并胆囊结石则癌变的危险性增加，有研究发现，直径小于12mm者，多为良性腺瘤;直径大于12mm者，多为恶性病变，所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。

胆囊腺肌增生症 以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能，但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生胆囊癌的报道，目前已被确认为胆囊癌的癌前病变。

3.胆胰管合流异常与胆囊癌发病的关系 Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常，许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使胆囊癌的发病率上升，胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生癌变，有报道，ERCP检查发现胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形，Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者，胆囊癌发生率为8%，另一组报告胆胰管合流异常者，胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例，胆囊癌发病率为1.9%。

胆道囊肿治疗方法 胆道囊肿手术术后易引起并发症

胆道囊肿形状大小会影响位置不一，多为单独单独影响总胆管，少部分为多发性，且同时影响肝内小胆管；治疗上可采胆道囊肿手术，将异常扩张的胆道切除，另接一段小肠做为切除胆道的重建，但因涉及胆道剥离切除，属于小肠与胆道重建，为大手术，术后较容易引起胆汁渗漏或是长期胆管反复发炎等并发症。

胆管癌患者有哪些体征呢

1.体征：

①肝脏肿大：80%以上的患者有肝大，多为肝内胆汁淤积所致。

②胆囊肿大：如癌肿发生于三管汇合处以下部位，可触及肿大的胆囊。

③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。

2.癌肿的位置与临床表现 具体的临床表现，将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。

(1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿：以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。

(2)位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌：症状与胰头癌相似，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。

(3)位于肝总管内的癌肿：黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。

胆结石对身体有什么危害呢

1、急性胆囊炎肝脓肿胆道出血

胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性，气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等，慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症，除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎，肝脓肿，胆管炎，上行性肝炎，门静脉炎，Mirizzi综合征和胆囊癌等，除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。

2、Mirizzi综合征和合流结石：

Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症，它是胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄的一组症状，嵌顿于三管合流部的胆石，称之为合流结石。

诊断Mirizzi综合征的3个要点为：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部;结石压迫和结石本身刺激引起嵌顿部位的炎症，纤维化导致肝总管的部分机械性梗阻;反复发作胆管炎或因阻塞引起胆管炎性肝硬化，其临床症状主要是右上腹痛，黄疸，发热等胆管炎的表现。

Mirizzi综合征和合流结石在胆囊造影上都不显影(无论口服或静脉)，B超和CT诊断胆囊颈结石的阳性率偏低，故常依赖PTC和ERCP等直接胆道造影确诊，Dietrich等认为只有存在胆囊管与肝总管平行的解剖异常时才可能发生Mirizzi综合征，但是多数学者认为并非如此，Mirizzi综合征的手术治疗往往很困难，术后常留有胆管狭窄和瘘管形成等后遗症。

3、胆总管结石的常见并发症为不同程度的胆管炎和胆管的细菌感染，其次，为胆石性胰腺炎，肝脓肿，败血症，胆肠瘘及胆石性肠梗阻等，因胆石压迫招致胆总管黏膜溃疡，进而引起胆总管狭窄者罕见，在我国，时而可见因胆石压迫引起胆管黏膜溃疡，坏死及出血，而西方国家，胆总管结石患者罕见胆道出血，此外，胆总管结石引起长期反复发作胆管炎及黄疸者可进一步发展成胆汁性肝硬化。

哪些是引起胆囊癌病因

胆囊癌病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3.3%～50%。国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10%。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。

胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁郁积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

哪些是引起胆囊癌病因?以上做了具体的介绍，肿瘤专家说对于有胆囊炎病史的患者来说，要及时进行治疗，如果治疗不及时，会导致病情的反复发作，那么很容易导致胆囊癌的发生。

胆囊癌的病因

胆石病(25%)：

胆囊癌患者常合并有胆囊结石，其合并率在欧美为70%～80%，日本为58.8%，我国为80%，胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切，结石直径大于3cm者，胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍，有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%～2%，因此，胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。

Strauch从18篇文献中统计胆囊癌与胆石的关系为54.3%～96.9%，Jones报告3/4胆囊癌伴有胆石，Balaroutsos等报告胆囊癌病例77%伴有胆石，Priehler与Crichlow复习文献2000例胆囊癌伴有胆石者占73.9%，动物实验证明从胆酸，去氧胆酸，胆固醇制备的甲基胆蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸剂植入猫的胆囊，可以形成胆囊癌，Lowenfels认为胆道肿瘤的发生，与这些脏器的梗阻，感染，致使胆酸转化为更活跃的物质有关，Hill等在2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸，二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质，胆石可引起慢性炎症，胆囊钙化的瓷胆囊(procellaneous gallbladder)恶变率高，但是，胆囊结石的长期慢性刺激，是否诱发胆囊癌，尚未得到充分的证明，只可以说胆石可使胆囊癌发病率增多，美国印第安人妇女胆石病20年，胆囊癌发病率由0.13%上升至1.5%，Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。

胆囊癌患者中40%～50%有慢性胆囊炎症，有人研究胆囊切除标本发现，胆囊慢性炎症严重组比不严重组的异型细胞增殖和恶性变的比率高;在非癌部位有很高的肠上皮化生率;在癌灶内有类似肠上皮的肿瘤结构，从而认为肠上皮化生是发生癌变的重要病变，胆囊癌的发生可能是：正常胆囊黏膜→慢性胆囊炎(含结石)→肠上皮化生→分化型胆囊癌(肠型癌)的发生发展过程。

胆囊腺瘤(10%)：

Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤，其中4例恶变，他复习了近20年文献资料，认为胆囊腺瘤是癌前病变，胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%，若合并胆囊结石则癌变的危险性增加，有研究发现，直径小于12mm者，多为良性腺瘤;直径大于12mm者，多为恶性病变，所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。

Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有胆石病例，肠化生者占30.6%，发育异常者69.8%，胆囊癌占61.1%，36例胆囊癌的组织中，发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%，所以认为肠化生到发育异常到胆囊癌，可能有发病顺序的意义。

胆囊腺肌增生症：以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能，但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生胆囊癌的报道，目前已被确认为胆囊癌的癌前病变。

胆胰管合流异常(5%)：

Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常，许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使胆囊癌的发病率上升，胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生癌变，有报道，ERCP检查发现胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形，Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者，胆囊癌发生率为8%，另一组报告胆胰管合流异常者，胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例，胆囊癌发病率为1.9%。

其他因素(5%)：

此外，Ritchie等报告慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌，Mirizzi综合征患者胆囊癌的发生率增加，亦可能为病因之一，有报告胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关。

胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素，Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3.3%～50%，国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%，癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径，在30mm以上者的几率可高达10%，还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变，胆囊癌的病因尚不清楚。

发病机制

胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现，胆囊癌绝大多数为腺癌，约占80%，其中60%为硬性腺癌，25%为乳头状腺癌，15%为黏液腺癌，其余为未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕见的肿瘤包括类癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。

肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者，胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠，结肠以及前腹壁为多见，如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别，早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶，胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于肿瘤早期向胆囊管，胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散，直至肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散，临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊，另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结，在此期若行扩大性根治手术，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌，侵犯肝脏占69%，区域性淋巴结受侵者占45%。

75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝，胆管，胰，胃，十二指肠，网膜和结肠，60%有淋巴转移，远处转移者约占15%，腹膜转移者不到20%，沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

胆囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案，其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度，由于其简便实用，很快为广大外科学者认同并广泛采用，具体分为5期3级，方案如下：分期：Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊黏膜;Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层;Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层，即黏膜，肌层和浆膜层;Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移;Ⅴ期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移，分级：Ⅰ级，高分化癌;Ⅱ级，中分化癌;Ⅲ级，低分化癌，分期和分级与预后单独相关，分期和分级的相加值与预后有明显的相关性，数值越高，预后越差。

国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的胆囊癌TNM分期标准，成为全面衡量病情，确定治疗策略和评估预后的重要参考，研究表明，行胆囊癌根治性手术后，Ⅰ，Ⅱ期肿瘤的生存曲线无明显差异，累计生存期均明显长于Ⅲ，Ⅳ期患者，影响胆囊癌预后的因素很多，如组织分级，病理类型等，但以病理分期最为重要，此外，正确判定胆囊癌的TNM分期在制定手术方式，辅助治疗计划时非常必要。

胆石症的治疗

1.首选腹腔镜胆囊切除治疗

比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：

(1)结石直径≥3cm;

(2)合并需要开腹的手术;

(3)伴有胆囊息肉>1cm;

(4)胆囊壁增厚;

(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;

(6)儿童胆囊结石;

(7)合并糖尿病;

(8)有心肺功能障碍;

(9)边远或交通不发达地区、野外工作人员;

(10)发现胆囊结石10年以上。

2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术

(1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。

(2)术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

(3)胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。