阴道出血如何诊断
阴道出血如何诊断
在询问病史时要注意患者的年龄，年龄对鉴别阴道出血有重要意义。新生女婴出生后数日有少量阴道出血，是因为来自母体的雌激素 骤降而引起撤退性出血，一般在数天内即自行停止。幼儿期和绝经后阴道出血应多考虑恶性肿瘤。青春期少女阴道出血常为功能性子宫出 血。育龄妇女阴道出血应多考虑与妊娠有关的疾病。要询问月经初潮年龄，发病前的月经周期。经期和经血量。阴道出血前有无停经史及末次月经的确切日期。阴道出血时限长短、是否呈持续性或间断不规则性出血，出血量多少及及有无伴随组织物排出。
经量增多、经期延长但周期正常，一般见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不规则脱卸及放置富内节育器者。周期缩短、月经频发多为黄体功能不足。两次月经间少量出血者多为排卵期出血。停经后阴道出血发生于育龄妇女时，首先应想到与妊娠有关的疾病;如发生于更年期妇女则多为功能失调性子宫出血。绝经后不规则阴道出血则应多考虑生殖道恶性肿瘤。性交后出血应多考虑早期宫颈癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及鼓膜下肌瘤等。
询问阴道出血是否伴有腹痛及其性质，阵发性腹痛多见于流产，持续剧烈腹痛提示宫外孕破裂可能，月经期剧痛应考虑子宫内膜异位
症。阴道出血伴恶臭白带应想到晚期宫颈癌或部膜下肌瘤并发感染。
询问有无全身性疾病如高血压、贫血、肝病、血小板减少性紫癫等疾病。了解有无服用性激素类药物包括避孕药物，是否放置宫内节育器。
老年人上消化道出血诊断
1、出现呕血、黑粪、血便，或呕吐物、粪便隐血试验阳性，其中任一种情况，而能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食3天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%。
2、老年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑矇、心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给以仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。
3、老年人贫血未找到其他原因，应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。
阴道出血的鉴别诊断
鉴别诊断：
1.阴道流血过多：非月经期阴道大量流血。
2.阴道不规则出血：月经不正常，即内外生殖器无明显器质性病变的不规则阴道出血。
3.阴道持续少量流血：非月经期阴道少量持续出血。
4.阴道持续中量流血：非月经期阴道持续流血，出血量中等。
诊断：
一、病 史：
在询问病史时要注意患者的年龄，年龄对鉴别阴道出血有重要意义。新生女婴出生后数日有少量阴道出血，是因为来自母体的雌激素 骤降而引起撤退性出血，一般在数天内即自行停止。幼儿期和绝经后阴道出血应多考虑恶性肿瘤。青春期少女阴道出血常为功能性子宫出血。育龄妇女阴道出血应多考虑与妊娠有关的疾病。要询问月经初潮年龄，发病前的月经周期。经期和经血量。阴道出血前有无停经史及末次月经的确切日期。阴道出血时限长短、是否呈持续性或间断不规则性出血，出血量多少及及有无伴随组织物排出。
经量增多、经期延长但周期正常，一般见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不规则脱卸及放置富内节育器者。周期缩短、月经频发多为黄体功能不足。两次月经间少量出血者多为排卵期出血。停经后阴道出血发生于育龄妇女时，首先应想到与妊娠有关的疾病;如发生于更年期妇女则多为功能失调性子宫出血。绝经后不规则阴道出血则应多考虑生殖道恶性肿瘤。性交后出血应多考虑早期宫颈癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及鼓膜下肌瘤等。
询问阴道出血是否伴有腹痛及其性质，阵发性腹痛多见于流产，持续剧烈腹痛提示宫外孕破裂可能，月经期剧痛应考虑子宫内膜异位 症。阴道出血伴恶臭白带应想到晚期宫颈癌或部膜下肌瘤并发感染。询问有无全身性疾病如高血压、贫血、肝病、血小板减少性紫癫等疾病。了解有无服用性激素类药物包括避孕药物，是否放置宫内节育器。
二、体格检查：注意全身情况，有无贫血、出血倾向、淋巴结肿大及甲状腺肿大等。妇科检查时应仔细窥视阴道及宫颈，注意出血的来源;双合诊及三合修检查时注意子宫大小、硬度、是否光滑，有无宫颈举痛，子宫两侧有无包块及压痛。对未婚患者，一般只做肛查，但高度怀疑有肿瘤可能时，也应进行阴道检查。
三、实验室检查：常规进行血常规检查，必要时作凝血功能试验。根据需要做一些关的特殊检查。
(一)卵巢功能检查：
1.基础体温测定：在具有正常卵巢功能的育龄妇女，月经周期基础体温显示特有的曲线规律。月经周期前半期每天的基础体温维持在较低水平，一般在36.5℃左右;排卵后因孕激素的致热作用，基础体温上升0.4~0.0.5℃，维持在37℃左右;至月经来潮前1~2 d或月经第1天，体温恢复原有的水平。因此，正常月经周期的基础体温呈双相曲线，说明有排卵;无排卵性月经周期，因缺乏孕激素，基础体温在周期中无明显升高现象，称单相曲线。
2.宫颈黏液检查：子宫颈内膜腺体分泌也受雌、孕激素的影响，呈明显的周期性变化。月经刚净，体内雌激素水平低，宫颈黏液分泌量少。随着雌激素的不断增高，宫颈黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌达高峰，宫颈黏液稀、透明、状似蛋清，可拉成细丝在 10 cm以上不断;涂片干燥后出现羊齿植物叶状结晶。排卵后在孕激素作用下，宫颈黏液分泌减少，变黏稠混浊、延展性差，涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体。
3.子宫内膜病理检查：为判断卵巢功能应在月经来潮前2~3 d或来潮 12 h内进行诊断性刮宫，如果为分泌期宫内膜说明有排卵。
4.垂体和卵巢激素测定：卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈动态变化。测定上述激素，可以了解卵巢功能。
(二)妊娠试验：妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的HCG可以从孕妇血、尿中测出。测定受检者体内有无HCG，称为妊娠试验。此试验除能确定是否妊娠外，对葡萄胎和绒毛膜癌的诊断也具有重要意义。
(三)宫颈刮片细胞学检查和宫颈活检：
1.宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞，必须进行宫颈活体组织检查。
2.宫颈活体组织检查：单点钳取法适用于典型病灶，钳取部位选择在病灶明显处，或在宫颈鳞一柱上皮交界处修点钳取多用于不典型病变，一般在宫颈的3在JJ2点处分别取材，供病理切片检查。疑有颈管内病变时，应以小刮匙刮取颈管组织送活检。
(四)诊断性刮宫：刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。刮宫时要注意宫腔大小、形态、宫壁有无不平以及刮出物的量。如疑有癌变者。当刮出物经肉眼检查高度怀疑癌组织时，所取组织够病理检查即可，不用全面诊刮，以防癌细胞扩散及损伤子宫。疑有子宫内膜脱卸不全时，在月经期第5天刮宫;对不规则出血者，任何时候都可以刮取内膜。考虑子宫颈癌及子宫内膜癌时，为了解病灶的范围，应进行分段诊刮，先用小刮匙刮取颈管内组织，然后再刮取宫腔内膜，将标本分装送病理检查。
四、器械检查：
1.宫腔镜检查：是诊断子宫病变的重要方法之一，不但可直接窥视病灶的形态，还可作为取活检或诊刮的指示，对子宫内膜增生、息肉。部膜下肌瘤、内膜结核及早期内膜癌所致的出血，均有诊断价值。
2.腹腔镜检查：可直接观察病灶的形态和部位，必要时取活组织检查，对诊断有困难的盆腔炎症、肿瘤、异位妊娠及子宫内膜异位症等具有辅助诊断意义。
3.阴道镜检查：使用阴道镜检查宫颈病变，可以观察到肉眼看不到的宫颈表皮层较微小的变化，能发现与癌有关的异形上皮及异形血管，有助于早期发现癌变的所在，以便准确地选择可疑部位做活组织检查，是诊断早期宫颈癌的一种有力辅助方法。
4.超声检查：盆腔B型超声检查可了解子宫和卵巢的大小、形态及内部结构，对诊断子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠及葡萄胎等有重要价值。
5.子宫输卵管碘油造影：可协助诊断截膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育器及生殖道结核等。
6.盆腔CT检查：特别对了解癌瘤在盆腔内转移情况有帮助。
阴道出血诊断详述
一、诊断：
应该与下面的症状相鉴别：
1.阴道流血过多非月经期阴道大量流血。
2.阴道不规则出血月经不正常，即内外生殖器无明显器质性病变的不规则阴道出血。
3.阴道持续少量流血非月经期阴道少量持续出血。
4.阴道持续中量流血非月经期阴道持续流血，出血量中等。
二、预防：
对女工和集体生活的女学生定期普查，改善工厂、学校公共卫生设施，加强卫生宣教，注意个人卫生和经期卫生。女用避孕套亦有良好的预防作用。
阴道出血的诊断方法
一、病 史
在询问病史时要注意患者的年龄，年龄对鉴别阴道出血有重要意义。新生女婴出生后数日有少量阴道出血，是因为来自母体的雌激素 骤降而引起撤退性出血，一般在数天内即自行停止。幼儿期和绝经后阴道出血应多考虑恶性肿瘤。青春期少女阴道出血常为功能性子宫出 血。育龄妇女阴道出血应多考虑与妊娠有关的疾病。要询问月经初潮年龄，发病前的月经周期。经期和经血量。阴道出血前有无停经史及末次月经的确切日期。阴道出血时限长短、是否呈持续性或间断不规则性出血，出血量多少及及有无伴随组织物排出。
经量增多、经期延长但周期正常，一般见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不规则脱卸及放置富内节育器者。周期缩短、月经频发多为黄体功能不足。两次月经间少量出血者多为排卵期出血。停经后阴道出血发生于育龄妇女时，首先应想到与妊娠有关的疾病;如发生于更年期妇女则多为功能失调性子宫出血。绝经后不规则阴道出血则应多考虑生殖道恶性肿瘤。性交后出血应多考虑早期宫颈癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及鼓膜下肌瘤等。
询问阴道出血是否伴有腹痛及其性质，阵发性腹痛多见于流产，持续剧烈腹痛提示宫外孕破裂可能，月经期剧痛应考虑子宫内膜异位
症。阴道出血伴恶臭白带应想到晚期宫颈癌或部膜下肌瘤并发感染。
询问有无全身性疾病如高血压、贫血、肝病、血小板减少性紫癫等疾病。了解有无服用性激素类药物包括避孕药物，是否放置宫内节育器。
二、体格检查
注意全身情况，有无贫血、出血倾向、淋巴结肿大及甲状腺肿大等。妇科检查时应仔细窥视阴道及宫颈，注意出血的来源;双合诊及三合修检查时注意子宫大小、硬度、是否光滑，有无宫颈举痛，子宫两侧有无包块及压痛。对未婚患者，一般只做肛查，但高度怀疑有肿瘤可能时，也应进行阴道检查。
三、实验室检查
常规进行血常规检查，必要时作凝血功能试验。根据需要做一些关的特殊检查。
(一)卵巢功能检查
1.基础体温测定 在具有正常卵巢功能的育龄妇女，月经周期基础体温显示特有的曲线规律。月经周期前半期每天的基础体温维持在较低水平，一般在36.5℃左右;排卵后因孕激素的致热作用，基础体温上升0.4~0.0.5℃，维持在37℃左右;至月经来潮前1~2 d或月经第1天，体温恢复原有的水平。因此，正常月经周期的基础体温呈双相曲线，说明有排卵;无排卵性月经周期，因缺乏孕激素，基础体温在周期中无明显升高现象，称单相曲线。
2.宫颈黏液检查 子宫颈内膜腺体分泌也受雌、孕激素的影响，呈明显的周期性变化。月经刚净，体内雌激素水平低，宫颈黏液分泌量少。随着雌激素的不断增高，宫颈黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌达高峰，宫颈黏液稀、透明、状似蛋清，可拉成细丝在 10 cm以上不断;涂片干燥后出现羊齿植物叶状结晶。排卵后在孕激素作用下，宫颈黏液分泌减少，变黏稠混浊、延展性差，涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体。
3.子宫内膜病理检查 为判断卵巢功能应在月经来潮前2~3 d或来潮 12 h内进行诊断性刮宫，如果为分泌期宫内膜说明有排卵。
4.垂体和卵巢激素测定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈动态变化。测定上述激素，可以了解卵巢功能。
(二)妊娠试验
妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的HCG可以从孕妇血、尿中测出。测定受检者体内有无HCG，称为妊娠试验。此试验除能确定是否妊
娠外，对葡萄胎和绒毛膜癌的诊断也具有重要意义。
(三)宫颈刮片细胞学检查和宫颈活检
1.宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞，必须进行宫颈活体组织
检查。
2.宫颈活体组织检查 单点钳取法适用于典型病灶，钳取部位选择在病灶明显处，或在宫颈鳞一柱上皮交界处修点钳取多用于不典型病变，一般在宫颈的3在JJ2点处分别取材，供病理切片检查。疑有颈管内病变时，应以小刮匙刮取颈管组织送活检。
(四)诊断性刮宫
刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。刮宫时要注意宫腔大小、形态、宫壁有无不平以及刮出物的量。如疑有癌变者。当刮出物经肉眼检查高度怀疑癌组织时，所取组织够病理检查即可，不用全面诊刮，以防癌细胞扩散及损伤子宫。疑有子宫内膜脱卸不全时，在月经期第5天刮宫;对不规则出血者，任何时候都可以刮取内膜。考虑子宫颈癌及子宫内膜癌时，为了解病灶的范围，应进行分段诊刮，先用小刮匙刮取颈管内组织，然后再刮取宫腔内膜，将标本分装送病理检查。
四、器械检查
1.宫腔镜检查 是诊断子宫病变的重要方法之一，不但可直接窥视病灶的形态，还可作为取活检或诊刮的指示，对子宫内膜增生、息肉。部膜下肌瘤、内膜结核及早期内膜癌所致的出血，均有诊断价值。
2.腹腔镜检查 可直接观察病灶的形态和部位，必要时取活组织检查，对诊断有困难的盆腔炎症、肿瘤、异位妊娠及子宫内膜异位症等具有辅助诊断意义。
3.阴道镜检查 使用阴道镜检查宫颈病变，可以观察到肉眼看不到的宫颈表皮层较微小的变化，能发现与癌有关的异形上皮及异形血管，有助于早期发现癌变的所在，以便准确地选择可疑部位做活组织检查，是诊断早期宫颈癌的一种有力辅助方法。
4.超声检查 盆腔B型超声检查可了解子宫和卵巢的大小、形态及内部结构，对诊断子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠及葡萄胎等有重要价值。
5.子宫输卵管碘油造影 可协助诊断截膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育器及生殖道结核等。
6.盆腔CT检查 特别对了解癌瘤在盆腔内转移情况有帮助。
阴道出血
一般阴道炎的话很少导致阴道出血的，如果阴道不规律出血，还应当想到下列疾病的可能：
1、生殖器炎症：阴道、子宫、输卵管的炎症可引起异常阴道出血，例如老年性阴道炎可以是血性白带；子宫内膜炎主要的临床表现也是不规则阴道出血。
2、子宫肌瘤：子宫肌瘤最常见的症状是不规则阴道流血，表现为月经紊乱，周期缩短，经期延长，经量增多等。
3、子宫内膜异位症：子宫内膜异位症常合并子宫肌瘤或子宫肌腺病，卵巢组织如果被破坏或内分泌异常，可引起异常阴道出血。
4、子宫内膜癌：子宫内膜癌的主要表现就是异常阴道出血，合并感染时可有恶臭脓血。
5、卵巢肿瘤：卵巢肿瘤破坏卵巢组织引起性激素分泌异常或肿瘤分泌异常量的性激素均可引起子宫内膜不规则脱落而致异常阴道出血，如颗粒细胞瘤等。
6、子宫颈癌：子宫颈癌的最主要临床表现是接触性阴道出血，经常表现为性交后出血。
7、脑垂体瘤或空蝶鞍综合征：这两种疾病引起垂体分泌的促性腺激素分泌异常和泌乳素增高，从而影响卵巢的性激素分泌、排卵障碍而引起异常阴道出血。
8、另外，有时因宫内放置节育环，在白带中也混有一些血丝。
鼻出血诊断鉴别
1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。
2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。
3. 血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能。
鼻出血诊断鉴别
1.详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。
2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。
3. 血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能
黄体破裂的症状
黄体破裂长发生在月经后半期，突发下腹部疼痛，压痛、反跳痛，妇检后穹隆触痛，宫颈摇举痛，一侧附件区包块拌压痛.B超可发现盆腔积液及附件区包块，后穹隆穿刺抽出不凝血 。
因黄体破裂的临床表现及体征和B超结果都与宫外孕相似，特别是有月经周期延长。尿HCG弱阳性时极易误诊为宫外孕，增加手术机会。
除了腹痛之外，黄体破裂绝大多数发生于月经周期后半，一般没有月经逾期、阴道出血的症状。内出血诊断之主要根据亦依靠后穹窿或腹腔穿刺。妊娠试验则一般呈阴性反应。
因此一例内出血急腹症妇科病人，如没有闭经、出血之症状，且妊娠试验阴性，则应多考虑卵巢黄体破裂之可能。腹腔镜检查可以看到卵巢黄体和裂口，有时可见活性渗血，且双侧卵管正常。