盐酸万古霉素的临床作用

盐酸万古霉素的临床作用

1.本药用于严重革兰阳性菌感染，特别是对其它抗菌药耐药或疗效差的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌所致严重感染(如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、肺炎、败血症或软组织感染等);亦用于对β-内酰胺类抗生素过敏者的上述严重感染。

2.本药可用于治疗血液透析患者发生葡萄球菌属所致动、静脉分流感染。

3.口服适用于治疗假膜性结肠炎经甲硝唑治疗无效者，或多重耐药葡萄球菌小肠结肠炎。

新生儿败血症的抗生素治疗方法

(1)大肠杆菌败血症

一般认为脂膜早破，产程延长，产时感染以及生后3D内发病的以大肠杆菌感染为主，可选用氨苄青霉素加用庆大霉素或丁胺卡那霉素。氨苄青霉素为新生儿期细菌感染的常用药物，不仅对球菌具有强大的抗菌作用，对新生儿感染常见病原菌如大肠杆菌、流感杆菌等革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性。

对上述抗生素耐药或临床疗效不佳，可改用第三代头孢菌素。第三代头孢菌素治疗各种革兰阴性和阳性需氧菌所致的败血症疗效满意。尤其是对革兰阴性细菌，疗效更为突出，有效率达84%～97%。如头孢氨噻肟和头孢三嗪除有明显的杀菌作用外，还能透过有炎症的血脑屏障。

(2)金黄色葡萄球菌败血症

新生儿皮肤、粘膜有化脓性感染，以及医院出生且住院较长者常常以金葡菌感染为主。治疗可选用青霉素，但金黄色葡萄球菌大多数对青霉素耐药，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素，或用万古霉素加上述耐酶青霉素。

(3)链球菌败血症

B组链球菌败血症早期的临床表现和新生儿呼吸窘迫综合征相类似，不易区别，治疗上用大剂量青霉素20万～40万U/(KG·D)分2～3次静脉给药。

(4)厌氧菌败血症

近年来出现新生儿厌氧菌感染在逐渐增多，常见于胎膜早破，手术后并发症。治疗上以甲硝唑(灭滴灵)为首选药物。

(5)际内感染所致败血症

住院后有入侵式治疗(脐静脉插管、气管插管等)长期应用广谱抗生素、病房拥挤等都易发生院内感染。凝固酶阴性葡萄球菌引起的院内感染败血症应选用万古霉素，剂量同上所述，疗程为7～10D。

引起葡萄球菌感染的原因是什么

细菌毒素(30%)：

(1)溶血素：金葡菌可产生四种不同抗原型的溶血素，α，β，γ和δ，皆可产生完全性溶血，α溶血素尚可损伤血小板，巨噬细胞和白细胞，使血管平滑肌收缩导致局部组织缺血坏死。

(2)杀白细胞素：杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖。

(3)肠毒素：为产生食物中毒的外毒素，至少有A，B，C1，C2，D和E六种，口服少量即可引起呕吐和腹泻。

(4)表皮溶解毒素(epidermolytic toxin)：此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。

(5)产生中毒性休克综合征的毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)。

(6)产红疹毒素：为噬菌体Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌所产生，临床上有猩红热样皮疹。

酶(30%)：

葡萄球菌可产生蛋白酶，脂酶和透明质酸酶等多种酶类，这些酶的致病作用尚不明确，但具破坏组织的作用，可能促进感染向周围组织扩散，此外还有几种酶与致病和耐药有关。

(1)血浆凝固酶：使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。

(2)β内酰胺酶：灭活β内酰胺类抗生素。

(3)透明质酸酶：此酶可水解人体结缔组织细胞间的基质-透明质酸，使感染扩散。

(4)溶脂酶：金葡菌可产生数种溶脂酶，作用于血浆及皮肤表面的脂肪及油质，有利于细菌侵入人的皮肤及皮下组织。

(5)其他：尚有葡萄球菌激酶，过氧化氢酶，溶纤维蛋白酶等。

细胞抗原(20%)：

(1)荚膜抗原：金葡菌的某些菌株有明显荚膜，使毒力增加，机体可产生相应抗体，蛋白A(protein A，凝集原agglutinogen A)是金葡菌细胞壁的组成部分，存在于90%的金葡菌，蛋白A可与IgG的Fc片段结合，具有抗调理素(antiopsonin)作用和抗吞噬作用的功能。

(2)细胞壁壁酸：为一种特异性抗原，金葡菌，表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同。

毒力基因的调控(10%)：

金葡菌的毒力基因调控极为复杂，受多种环境因素和细菌产物的影响，目前研究较多的是agr基因和sar基因，这两个基因可以上调细菌分泌蛋白的表达，减少细胞壁相关蛋白的合成，葡萄球菌的耐药性：葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，该属细菌具备几乎所有目前所知的耐药机制，可对除万古霉素和去甲万古霉素以外的所有抗菌药物发生耐药。

(1)耐药变迁：20世纪60年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素，目前上海和北京地区临床分离的葡萄球菌中约90%由于产生β-内酰胺酶(青霉素酶)而对青霉素耐药，这些菌株一般对苯唑西林，甲氧西林，多数头孢菌素以及β-内酰胺类和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂敏感，60年代初发现的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对所有β-内酰胺类均耐药，80年代庆大霉素还是治疗MRSA感染的有效药物，目前MRSA对庆大霉素的耐药率已经超过 50%，80年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感，曾作为治疗MRSA感染的保留用药，但现在80%以上的MRSA和MRSE对氟喹诺酮类耐药，1996 年，首株万古霉素中介的金葡菌被分离到，其MIC为8～16μg/ml，虽然目前国内尚未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌，但国外已报告2株对万古霉素耐药的葡萄球菌，表葡菌的耐药现象亦甚严重，医院外分离的表葡菌产β-内酰胺酶者>80%，此耐药机制也为质粒所控制，腐葡菌产酶菌株较少，产酶量亦少，各种凝固酶阴性葡萄球菌，皆可对甲氧西林耐药，医院内分离的表葡菌中有30%～50%的菌株对甲氧西林耐药，同时也对青霉素，庆大霉素或其他氨基糖苷类，红霉素，克林霉素耐药，其耐药谱与金葡菌相似。

(2)耐药机制：

①产生灭活酶和修饰酶：葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素，产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药，产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类，使菌株表现为对氨基糖苷类耐药，葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而对其耐药。

②靶位改变：青霉素结合蛋白(penicillin binding protein，PBP)是参与葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶，β-内酰胺类抗生素与其结合可破坏细胞壁合成，葡萄球菌有四种PBP都与β-内酰胺类抗生素有良好的亲和力;但甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上的mecA基因，可编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a(PBP2a)，PBP2a与β-内酰胺类抗生素的亲和力很低，能在高浓度β-内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药，耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林表葡菌分别简称为MRSA和 MRSE，其耐药机制相同，这些耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素类，头孢菌素类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类，四环素类，某些氨基糖苷类抗生素，氯霉素，红霉素，林可霉素耐药率也很高(>50%);对利福平，库马霉素(coumamycin，又称香豆霉素)，磷霉素，某些氨基糖苷类抗生素(阿米卡星，奈替米星等)敏感率相对较高，近年来耐甲氧西林葡萄球菌在临床分离葡萄球菌中的比例有增多趋势，MRSA对万古霉素敏感性下降机制比较复杂，它并不具备万古霉素耐药基因van A，van B和van C，推测其耐药机制可能与细菌细胞壁合成亢进有关，研究发现：该菌株的细胞壁比同类菌株厚1倍，PBPS较正常高3倍，胞间质前体产量也增加3倍，这三个特点造成细菌对万古霉素的耐受力增加，DNA旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制，此外，葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂，利福平，莫匹罗星，大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。

③外排作用：葡萄球菌可排出胞内的四环素类，大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药。

发病机制

金葡菌虽可产生很多毒素和酶，并引起各种感染，但严格地讲，该菌与表葡菌，腐葡菌一样，仍是一个在寄生部位营共生的条件菌，在人体防御免疫功能健全的情况下不足为害，即使细菌越出寄生范围侵入深部组织，也可被白细胞，巨噬细胞，血清中特异和非特异因子等所吞噬杀灭，或被局限于分散的区域中形成典型脓肿，但若存在免疫功能低下(如颗粒细胞缺乏，严重基础疾病)或皮肤黏膜屏障破坏(如皮肤损伤，介入性医疗措施)的情况，则可能导致严重的金葡菌感染，此时，细菌从寄殖部位接种到受损的皮肤黏膜引起皮肤软组织局部感染如疖肿等，感染局部扩散造成痈，蜂窝织炎，脓疱疮或伤口感染，细菌还可进入血液，向远端器官播散，发生败血症，细菌性心内膜炎，骨髓炎，肾痈，脓毒性关节炎，硬膜外脓肿等，即使细菌不侵入血流，细菌毒素也可以引起局部和全身的疾病表现或综合征，如中毒性休克综合征，烫伤样皮肤综合征和肠毒素性胃肠炎，金葡菌的许多毒素如TSST1，Ses是为不需呈递抗原细胞处理的超抗原，这些超抗原可以刺激如IL-1，IL-6，IL-8和肿瘤坏死因子 α(TNFα)等细胞因子的大量释放，从而导致系统性炎症反应综合征(SIRS)，最终引起感染性休克的发生，凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌，其致病与免疫力低下和异物植入相关，异物的存在严重损害吞噬细胞的功能，静脉内导管等异物迅速被纤维蛋白原，纤连蛋白等血清成分包裹，这些血清成分通过细菌表面成分识别黏附分子使葡萄球菌黏附，并产生糖萼(多糖蛋白质复合物，glycocalyx)进一步巩固细菌黏附，寄殖，医院获得的心内膜炎常常与静脉内导管有关，长期留置导管导致心内膜炎的情况类似心内膜炎的动物模型，心导管损伤心脏瓣膜表面，在瓣膜上形成非细菌性血栓，导致细菌黏附感染。

青霉素过敏治疗方法

青霉素类抗生素包括天然青霉素、口服青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素、抗绿脓杆菌青霉素等六大类。它们的共同特点是杀菌力强、毒性小，但可能发生过敏反应，包括过敏性休克、血清病、皮疹、接触性皮炎等，反应程度从轻度皮疹到过敏性休克死亡有很大差别，过敏反应的发生率从 0.7%～10% ，大多为皮疹反应，过敏性休克的发生率为0.004%～0.04%。

社区医生喜欢使用青霉素，因其物美价廉，但有时会碰到青霉素皮试阳性或有青霉素过敏史的患者。对于这些病人，如何选用抗菌药物呢?

能用先锋霉素吗

社区医生小张在一次接诊过程中，因为患者是急性扁桃腺炎，故给予青霉素皮试，发现皮试阳性，后来他为患者选择了先锋霉素Ⅴ号针静脉滴注。

虽然患者在注射时没有发生过敏反应，但带教老师告诉小张，这种选择是错误的，值得引起警惕。因为头孢类抗生素与青霉素类抗生素有相似的β-内酰胺环，二者存在交叉过敏反应。凡有青霉素过敏史的病人均忌用头孢菌素，但如果过去仅有过敏皮疹反应而病情又确有需要时，可用头孢菌素作皮试，皮试阴性者可在临床监护下慎用。

医生应尽量详尽地询问患者的药物过敏史，凡青霉素或其他药皮试阳性或高敏体质者，在拟用头孢前均须皮试;青霉素过敏症状明显者，不可做头孢皮试。头孢皮试液需新鲜配制，不可用青霉素皮试液替代。

哪些药物能入选

对绿脓杆菌感染者，可选多肽类药物包括多粘菌素类(多粘菌素B、多粘菌素 E)、杆菌肽类(杆菌肽、短杆菌肽)和万古霉素，或氨基苷类包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、小诺霉素，或氟喹诺酮类，包括诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、 司帕沙星、氟罗沙星、克林沙星等，或碳青霉烯类，包括亚胺培南、美罗培南和爱他培南等。

对葡萄球菌等革兰氏阳性菌感染者，可选用克林霉素、万古霉素、奎奴普汀或吗啉0恶酮;万古霉素耐药粪肠球菌感染者也可用吗啉0恶酮。

对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染者，也可用米诺环素或吗啉0恶酮治疗。

对社区获得性呼吸道感染者，大环内酯类、多西环素或氟喹诺酮(如左氧氟沙星、加替沙星)是不错的选择。

对泌尿系统或上呼吸道感染者，可用甲氧苄啶。

腹泻怎么解决呢

1.抗感染:复方新诺明、喹诺酮类(诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星)适用于志贺菌属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致的腹泻。艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉素。肠结核应三联或四联抗结核治疗。阿米巴痢疾可选用甲硝唑。病毒性腹泻常不用抗生素。大肠杆菌O157：H7感染亦不用，因现有抗生素治疗并无疗效，且增加溶血-尿毒综合征的发生。一般在送检大便培养后，可经验性予以氟喹诺酮类抗生素，临床提示弯曲杆菌者应加用红霉素。

2.其他:乳糖不耐受症不宜用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦制品(包括大麦、小麦、燕麦和裸麦)。慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致的腹泻应及时停用有关药物。消化道肿瘤可手术切除或化疗。生长抑素类似物奥曲肽可抑制肿瘤分泌激素，可用于类癌综合征及神经内分泌肿瘤引起的腹泻。炎症性肠病可选用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸制剂，如美沙拉嗪。

3.捏脊：捏脊时，主要将手法作用于小儿后背的脊柱及两侧，脊柱属中医督脉，主一身之阳，捏脊可调理阴阳，健脾补肾。操作时，医者以双手食指轻抵脊柱下方长强穴，向上推至脊柱颈部的大椎穴。同时双手拇指交替在脊柱上做按、捏、捻等动作，共捏六遍。第五遍时，在脾俞、胃俞、膈俞做捏提手法。六遍结束后，用两手拇指在小儿的肾俞穴轻抹三下即可。捏积疗法在每日晨起或上午操作效果最佳。

伪膜性肠炎是什么以及治疗方法

是什么：

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症，现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌的毒素引起。病情严重者可以致死。

治疗方法：

1.立即中止所有抗菌药物。

2.支持疗法及抗休克 可输入血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。

3.灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg，每天3～4次，口服7～10天，95%病人治疗反应良好，用药后2天发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在一周内消失，治疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。

4.万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵，已不作为本病的一线药物。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，不宜采用。在灭滴灵用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一般用法为125～250mg每日4次口服，共7～10天。

5.杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量为25，000单位，每日4次口服7～10天，症状缓解与万古霉素相同，在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药，但口服法目前尚未发现副作用。

盐酸万古霉素是什么

盐酸万古霉素为窄谱抗生素，仅对革兰阳性菌有效，如溶血性链球菌、肺炎球菌、淋球菌及肠球菌等均属敏感，对耐药金葡菌本品尤为敏感。其作用机制是抑制细菌细胞壁的合成，它主要和细菌细胞壁结合，而使某些氨基酸不能进入细胞壁的糖肽中。临床主要用于耐青霉素金葡菌所引起的严重感染，如肺炎、心内膜炎及败血症等，对溶血性链球菌引起的感染及败血症等也有较好的疗效。

5种常用药物很“伤肾”

解热镇痛药

解热镇痛药是伤害肾脏的重要药物。各种感冒药，如安乃近、酚氨咖敏片、对乙酰氨基酚、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊;止痛药，如布洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸钠制剂、复方对乙酰氨基酚片、塞来昔布等，都可能造成肾损害。

降压药

常用的降压药物中利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能引起肾损害。三类药物都可能引起急性过敏性间质性肾炎，后两者还有可能通过减少肾脏灌注造成急性肾功能衰竭。后两者对于肾功能中、重度损害的患者，有时候会造成短期内肾功能恶化，这种情况在双侧肾动脉狭窄，同时使用利尿剂、非甾体类抗炎药，心功能不全、脱水的患者中更容易发生。

造影剂

造影剂不仅可引起肾内血管收缩致肾损伤，还可刺激活性氧产生，直接损伤肾小管上皮细胞。故在使用造影剂前，应全面评估风险，对于既往有慢性肾功能不全、糖尿病、高血压和高龄等危险因素的患者，推荐使用等渗、低黏度、非离子型造影剂，并尽量减小剂量，避免短期内重复使用。

中草药

中草药是在我国引起急性肾损害的很重要的一类药物。常见的可损伤肾的单味中药包括：①植物类中药有木防己、汉防己、马兜铃、厚朴、天仙藤、苦丁茶等;②动物类中药有斑蝥、鱼胆、海马、蜈蚣和蛇毒等;③矿物类中药有含砷类(砒石、砒霜和雄黄等)、含汞类(朱砂和升汞等)、含铅类(铅丹)及明矾等;④复方中成药包括冠心苏合丸、甘露消毒丹、妇科分清丸、当归四逆汤等。

抗菌药物

氨基糖苷类药物(新霉素或庆大霉素等)抗菌药物中此类药物肾毒性很大，是诱发药源性肾损害的最常见原因。发生肾损伤的临床表现为血尿、蛋白尿和管型尿，严重时出现少尿、无尿或急性肾功能衰竭。青霉素或头孢菌素这两种药物可导致过敏性间质性肾炎，表现为皮疹、关节痛、发热等全身症状。其他如喹诺酮类药物(环丙沙星和诺氟沙星等)、红霉素、林可霉素、万古霉素、去甲万古霉素和抗病毒药物(如阿昔洛韦、拉米夫定和干扰素等)等亦可引起肾脏损伤。