胸腔闭式引流的适应症
胸腔闭式引流的适应症
1， 气胸：中等量气胸或张力性气胸[1]
2， 外伤性中等量血胸
3， 持续渗出的胸腔积液
4， 脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘
5， 开胸术后
胸腔闭式引流的引流装置的分类
1， 引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶
不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例 。
2， 水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。
3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。
胸腔闭式引流的术后护理常规
1 每日更换引流瓶1～2次(根据引流液情况而定)，并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。
挤压方法：(1)护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。
(2)用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。
2 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60~70 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。
3 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为1～3cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。
4 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。 医.学教 育网搜集整理
5 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染;对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。
6 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。
7 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。
8 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。
拔管指证
①生命体征稳定。
②引流瓶内无气体溢出。
③引流液体很少，24小时内引流量<100ml.
④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。
冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素0.5g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。
9 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等;观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。
胸腔积液的治疗原则
1.治疗原发病。
2.胸腔穿刺抽液，胸腔内注药(胸腔内的用药根据原发病的不同而不同)。
3.顽固性胸腔积液、慢性脓胸者行胸腔闭式引流术。
4.慢性脓胸者可考虑手术治疗。
自发性气胸治愈后需要注意什么
1、避免诱发气胸的因素，如抬提重物，剧烈咳嗽，屏气等，防止便秘，同时戒烟。
2、保持情绪稳定，要将自己的内心感受告知给医生护士。
3、在治疗过程中，如出现呼吸困难加重情形，请立即通知医生或护士。
4、根据患者病情，医生决定是否进行胸腔穿刺、排气或闭式引流，这是治疗自发性气胸的一项有效的治疗措施，要了解其目的，消除紧张情绪，配合治疗。
5、饮食上多食蔬菜，水果等高纤维食物，避免便秘的发生。
6、进行胸腔闭式引流时，不要自行挤压，扭曲引流管，同时在床上活动时，避免牵拉引流管，要防止扭曲移位或脱落。
脓胸病人的护理措施
1.改善呼吸功能
(1)体位：取半坐卧位，以利呼吸和引流，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。
(2)保持呼吸道通畅：痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。
(3)酌情给氧。
(4)协助医师进行治疗：
1)急性脓胸：尽早行胸腔穿刺抽脓。可每日或隔日1次。抽脓后，胸腔内注射抗生素。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者应行胸腔闭式引流。
2)慢性脓胸：①行胸部成形术后：应采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋1～3kg压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜，随时调整。②行胸膜纤维板剥脱术：术后易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌，或胸腔闭式引流术后3～5小时内每小时引流量大于150～200ml且呈鲜红色，应立即快速输血，酌情给予止血药，必要时准备再次开胸止血。
(5)呼吸功能训练：鼓励病人有效地咳嗽、排痰、吹气球、呼吸功能训练，促使肺充分膨胀，增加通气容量。
(6)保持胸腔引流管通畅，维持有效引流：急性脓胸病人如能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，脓腔闭合，一般可治愈。对慢性脓胸病人应注意引流管不能过细。引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出。若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可将闭式引流改为开放式引流。开放式引流应保持局部清洁，按时更换敷料，妥善固定引流管，防止滑脱。引流口皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。
如何进行气胸的护理工作
关于气胸的护理要点，首先，我们来谈谈气胸的一般护理方式：严密的观察生命体征，注意神志、瞳孔，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等;严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。患者出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应予以吸氧，氧流量2-4L/min，血压平稳者予半卧位，以利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流;预防便秘，多食富含维生素、粗纤维食物;胸腔闭式引流时，应准备好物品，配合医师完成。护士应加强与患者的沟通，做好心理护理及病情解释;肺压缩〈20%无明显症状，只需卧床休息，不许抽气，气体可在2-3周内自行更改;避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。
对付气胸除一般的护理之外，不管是病人还是家属一定要做好胸腔闭式引流的护理：水封瓶应位于胸部以下60-100cm.不可倒转，维持引流系统密闭，应确保玻璃管下端在水面下2-3cm;妥善放置、固定引流系统，防止踢倒，患者翻身活动是防止管子受压、打折、扭曲、脱出;患者处于舒适的半卧位，自然呼吸、咳嗽;放置引流管后鼓励患者深呼吸，利于胸内气体排除，促进肺复张;严密观察胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿，胸痛剧烈时给予止痛药;当肺已基本复张时，需夹闭引流管，观察24h，如病情稳定可拔管;处理伤口、引流管及引流瓶更换无菌生理盐水时应注意无菌操作。
自发性气胸的保健护理方法
病情观察
1.观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。
2.观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。
3.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。
护理措施
1.尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。
2.减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的排便措施。
3.胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。
4.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，.并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。
5.给予高蛋白，适量粗纤维饮食。
6.半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/MIN以上。
7.卧床休息。
健康指导
1.饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维 素食物。
2.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。
3.保持大便通畅，2 D以上未解大便应采取有效措施。
4.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
急性脓胸的治疗原则是什么
脓胸是指致病菌引起胸膜腔感染后产生的脓液在胸膜腔内的积聚。根据病程及病期分为急性(病期短于六周)和慢性(病期长于六周)脓胸。
急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液与全身支持治疗。
1、 根据脓液细菌学培养和药敏试验，选择有效抗生素。用药时间应在体温正常后2周以上，以防止复发。
2、 排除脓液是治疗脓胸的重要步骤，方法如下：
(1) 胸腔穿刺抽脓，在病变早期及儿童脓胸时效果较好。
(2) 胸腔闭式引流术，以利更及时、更彻底引流脓液，有利于肺复张，预防慢性脓胸形成。
(3) 胸腔灌洗，脓胸时脓液量较多且较稠厚者，可采取经胸腔闭式引流进行胸腔内灌洗，灌洗液可用生理盐水、甲硝唑、链激酶等。
(4) 胸腔镜治疗，可在直视下清除脓液与纤维膜，打开脓腔间隔，充分冲洗并准确地置放引流管。对早期病变效果更好。
3、 全身支持治疗
包括改善营养状态，适当补充电解质，必要时给以少量新鲜血液。
急性脓胸的治疗
急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面。
(一)全身治疗
鼓励患者进食饮水注意补充电解质，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血，以纠正贫血并增强抵抗力，促进早日恢复。
(二)抗感染
尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽快控制病情。
(三)脓液引流
1.胸腔穿刺 部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。只要选好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺医生亲自胸透，了解脓胸的范围并在透视下确定胸穿部位，如果是局限性脓胸，应先取脓腔直径最大的部位进行穿刺。如果是全脓胸多选在腑后线第7肋间。穿刺时应让患者采取舒适的体位，一般采取半坐位或坐在小桌前，双臂趴在桌上，以避免患者过于疲劳，并利于穿刺操作。采用2%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺针要选择18～22号的粗大针头，长度要5cm以上，否则难于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上缘进针，以避免损伤肋间神经血管，针尖一般指向患者的后上方，使针洒进入胸腔后贴近于胸壁，这样不易损伤肺组织。在针尖进入胸腔大量抽液之前，可将针再推入约0.5～1cm，并使针尖的斜面朝向胸壁，这样可以避免穿刺过程中针尖脱出胸腔，也可避免肺组织膨胀后阻塞针尖，便于将液体抽净。每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净，并在抽净脓液之后，经穿刺针向胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反复胸腔穿刺及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同，脓液粘稠，不易经穿刺针抽出时，可以在穿刺时经穿刺针进胸腔冲洗，在抽出部分脓液后，注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液及溶纤维素药物，如胰蛋白酶等，反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。注意每次注入的冲洗液量，不要超过抽出的液体的总量，以免造成胸腔内压力增高，使脓淮扩散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易彻底治愈脓胸的原因是：随着病情的逐渐好转，脓腔越来越小，穿刺定位越来越困难，有时会残留部分脓腔不能彻底消灭。
2.胸腔闭式引流 急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流;合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸腔闭式引流。
胸腔闭式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切开皮肤约0.5cm，将套管经肋间刺入胸腔，退出金属旬芯，经外套管送入引流管，再退出外套管，皮肤固定并连接引流瓶。此法操作简便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比较细，引流不通畅，不能满足治疗脓胸的需要，另外在退出外套管的时候，会造成引流管周围污染而引起感染，使引流管周围的密封性减退甚至消失，因而使肺的复张受到一定影响。
肋间切开插管引流法局麻后切开皮肤约2cm，用止血钳纯性分离各层肌肉，直达胸腔，再用弯止血钳夹住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入较粗的引流管，但是操作较复杂，需有一定的解剖知识和经验。
近年来，各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到广泛应用，此法是在局麻下切开皮肤约1cm，然后反专用引流管直接插入胸腔，达到一定深度后退出针芯，固定并连接引流瓶即完成胸腔闭式引流操作。此法方便快捷，引流管周围无污染，引流管的粗细可以根据需要随意选择，优点突出，因此应用广泛，效果满意。
3.介入性治疗 包裹性脓胸好发在疹柱旁沟，由于部位的原因不便放置胸腔闭式引流，如果在后背部放置引流管，患者无法平卧严重影响休息，患者难以接受。作者年年来借用血管穿刺置管方法，行脓腔置管引流冲洗，获得满意疗效。
用2%普鲁卡因或利多卡因局麻后，用静脉穿刺针刺入脓腔，抽出脓液，证实针尖确在脓腔内后，放入金属导丝退出静脉穿刺针，沿金属导丝放入心血管造影用的猪尾形导管，经导管抽脓并反复冲洗，还可以注入抗生素及溶纤维素药物。此方法的优点是：①导管细且柔软，患者痛苦小，不影响平卧;②导管前端为猪尾状，不会损伤组织，因此可以放心大胆地推进，而将脓腔内的纤维素分隔打开，使其成为一个脓腔便于引流：③导管不透X线，便于在透视下观察脓腔的大小和④开头脓腔在治愈过程中逐渐缩小，导管可逐渐退出，但只要仍能抽出脓液就证实导管仍在脓腔之中，克服了反复胸腔穿刺到最后不易找到脓腔的;困难;⑤导管细，脓胸治愈后拔管时无需换药。此法优点多，疗效确切，今后可望广泛应用。