结肠镜检查并发肠穿孔的原因分析及治疗

结肠镜检查并发肠穿孔的原因分析及治疗

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2008年1月到2013年1月在我院行肠镜检查的患者15327例，其中结肠镜检查12796例，治疗2531例，发生肠穿孔8例，诊断性穿孔5例，治疗性穿孔3例，诊断性穿孔一般于检查过程中就能明确，其中1例于检查后24小时内出现，治疗性穿孔于息肉摘除术后24小时后出现。

1.2方法

结肠镜检查当天服用离子导泻剂，忌服用甘露醇(因为服用甘露醇后肠道产生氢气和甲烷等易燃气体，在使用高频电刀时容易引起爆炸)，无痛肠镜检查使用丙泊酚、枸橼酸芬太尼静脉麻醉，使用0lympus电子肠镜操作，双人操作手法。

2.治疗

诊断性穿孔5例，发生率0.031%，其中3例位于乙状结肠，1例位于直肠残端(hartmann手术后病人直肠残端破裂)，1例位于直肠。治疗性穿孔3例，发生率0.118%，均于肠息肉摘除手术后出现，1例为横结肠扁平息肉切除术后穿孔，1例为乙状结肠带蒂息肉切除术后穿孔，还有1例为直肠多发扁平息肉摘除术后穿孔。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诊断性穿孔病人中5例在检查过程中即获明确，患者检查过程中突发剧烈腹痛腹胀，往往伴有恶心呕吐等反应，查体出现腹膜刺激征。其中1例于检查结束后24小时出现腹痛腹胀、发热等症状，行腹部平片检查而明确。治疗性穿孔3例，出现在肠息肉摘除术后24～48小时，表现为腹痛腹胀、发热等症状，查体腹膜刺激征明显，全腹有压痛及反跳痛。

8例穿孔患者均行手术治疗，3例行肠穿孔修补术，5例行肠造瘘术，其中1例患者因合并有间皮瘤，术后出现感染性休克而死亡，其余患者经治疗后痊愈。

3.讨论

根据有关文献报道，诊断性结肠镜检查穿孔发生率0.03%～0.65%，治疗性结肠镜穿孔发生率0.073%～2.14%。本组病人中发生诊断性穿孔5例，发生率0.031%，治疗性穿孔3例，发生率0.118%。

诊断性肠穿孔的常见原因：一.器械对肠壁的机械性损伤。操作过程粗暴，没有遵循寻腔进镜的原则，在未见肠腔走向情况下盲目插镜，镜端对肠壁造成损伤。结肠肠管游离，肠镜在肠腔内结襻，检查时带襻强行进镜，导致撕裂穿孔。二.检查过程中过度充气造成肠腔内压力过大，容易使肠壁扩张变薄而造成穿孔。三.结肠有潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，将大大增加穿孔风险[2]。肠穿孔最常见于乙状结肠及其移行部，因该处肠管冗长迂曲、游离性较大，检查过程中游离的肠管容易被拉长或镜身容易结襟，从而引起穿孔。本组诊断性肠穿孔5例，3例位于乙状结肠，1例位于直肠，由于操作过程中镜子对肠壁的机械性损伤导致肠穿孔，其中1例为乙状结肠迟发型穿孔，考虑进镜过程中带襻，导致镜身对肠壁的摩擦出现黏膜撕裂，加上检查时未能发现，从而出现迟发型穿孔。另外1例为hartmann手术后病人，行肠镜检查过程中因直肠残端肠腔压力过大出现残端破裂穿孔。

治疗性肠穿孔是肠息肉摘除手术常见并发症，镜下处理息肉的方法有活检钳咬取、热活钳切除、圈套术及镜下粘膜下注水圈套术等，以圈套术最常见。治疗性肠穿孔一般多见于为无蒂息肉、黏膜下脂肪瘤或平滑肌瘤行圈套切除术时。无蒂或宽基息肉圈套后未提起形成假蒂，右半结肠肠壁较薄，圈套时电凝过度，容易使肠壁全层性损伤，发生凝固性坏死导致穿孔[3]。本组3例出现治疗性穿孔，其中1例为亚蒂息肉，2例为扁平息肉。

一旦发生肠穿孔，必需及时治疗。对于较大的穿孔，尤其是合并感染或肠道准备欠佳导致有较多内容物流入腹腔时，应尽早采取外科手术治疗，行穿孔修补加肠造瘘术;对于肠道准备清洁且无合并肠道肿瘤等疾病的患者，如穿孔时间短，腹腔污染轻，可采用单纯性穿孔修补术。应严格掌握保守治疗的适应症，慎重选择保守治疗，如息肉圈套摘除后，仅仅表现为局限性腹痛、发热，血象升高，查体腹部压痛局限，临床上称为电凝综合征[4]，可考虑采取内科保守治疗。但是在保守治疗期间需严密观察，如出现弥漫性腹膜炎症状，应立即手术治疗。

结肠炎症状

大量便血

这是指在短时间内有大量的肠出血，还伴随有脉搏增快的现象，可能还有血压降及血色素低，这需要输血治疗。

肠狭窄

临床一般无症状，严重时可引起肠阻塞，在本病出现肠狭窄时，要警惕肿瘤。

肠穿孔

皮质激素的应用被认为是肠穿孔的一个危险因素。

中毒性扩张

这是本病的一个严重并发症，多发生在全结肠炎的人，死亡率可高达44%，易并发肠穿孔。

结肠癌

约5%病例发生癌变。

溃疡性结肠炎有哪些表现

在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：①根据临床表现，结肠镜检查之1、2、3三项中之一及/或粘膜活检可以诊断本病。②根据临床表现及钡剂灌剂灌肠有①②或③之一项者可以诊断本病。 ③临床表现不明显而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病。④临床表现有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

诊断步骤

临床有慢性粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：①多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点除外痢疾和血吸虫病等。②乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活检。暴发型或重症患者可以暂缓检查。③钡剂灌肠了解病变的性质、程度及范围，同时除外其他疾病。

一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。

1.类型 慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、病变范围及病态分期。

(注:① 初发型指无既往史的首次发作。暴发型症状严重伴全身中霉性症状，伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症，除暴发型外，各型均有不同程度分级并可相互转化。② 轻度患者腹泻每日3次，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度介于轻度和重度间。重度腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5℃以上，脉搏在90/min以上，血红蛋白<100g/L，血沉30mm/第1小时。)

2.病情程度 轻度、中度、重度。

3.病变范围 直肠炎、直乙结肠炎，左半结肠炎，右半结肠炎，区域性结肠炎，全结肠炎。

4.病态分期 活动期，缓解期。

有持续性或反复作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状，但不应忽视少数只有便秘或无血人理的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。

做肠镜的临床意义

适用疾病：大肠息肉;大肠炎症性疾病如溃疡性结肠炎;慢性结肠炎;结肠癌等。适应症电子结肠镜检查的适应症相当广泛，凡属于下列情况而无禁忌症时均可行电子结肠镜检查。

1、原因不明的下消化道出血。

2、原因不明的慢性腹泻。

3、原因不明的腹部肿块，不能排除大肠及回肠末端病变者。

4、原因不明的中下腹疼痛。

5、疑有良性或恶性结肠肿瘤，经X线检查不能确诊者。

6、疑有慢性肠道炎症性疾病。

7、钡剂灌肠或肠系检查发现异常，需进一步明确病变的性质和范围。

8、结肠癌手术前确定病变范围，结肠癌、息肉术后复查及疗效随访。

9、原因不明的低位肠梗阻。结肠镜检查已不像过去人们想象的那样痛苦，大多数人都可接受。另外：患者也可要求在全麻下做无痛肠镜，当你睡了一觉时，肠镜已做好了，但全麻的风险不可不考虑。电子肠镜检查的禁忌症：肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。

肠炎的检查

1.X 线钡剂检查

急性期一般不宜作钡剂检查。而特别注意的是重度溃疡性结肠炎在作钡灌肠时，有诱发肠扩张与穿孔的可能性。钡灌肠对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值。临床静止期可作钡灌肠检查，以判断近端结肠病变，需排除克隆病者宜再作全消化道钡餐检查，气钡双重对比法更易发现黏膜浅表病变。

2.内镜检查

临床上多数病变在直肠和乙状结肠，采用乙状结肠镜检查很有价值，对于慢性或疑为全结肠患者，宜行全结肠镜检查。一般不作清洁灌肠，急性期重型者应列为禁忌，以防穿孔。

克罗恩病的检查项目有哪些

1.血液检查

可见白细胞计数增高，红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降，血沉增快。黏蛋白增加、白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。

2.粪便检查

可见红、白细胞，隐血试验呈阳性。

3.肠吸收功能试验

因小肠病变作广泛肠切除或伴有吸收不良者，可作肠吸收功能试验，以进一步了解小肠功能。

4.结肠镜检查

是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。主要风险为肠穿孔和出血。

5.钡剂灌肠检查

钡影呈跳跃征象。用于不宜做结肠镜检查者。

6.X线小肠造影

通过观察小肠的病变，确定肠腔狭窄部位。

7.CT检查

可同时观察整个肠道及其周围组织的病变，对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。

结肠炎反复的危害

(一)肠息肉、结肠癌

结肠炎超过五年，肠道溃疡面在炎症的长期刺激下容易异常增生，引发肠息肉，一厘米以上肠息肉癌变率极高。

(二)肠狭窄多发生在病变广泛。病程持续长达5-25年以上的病例，其部位多见于左半结肠，乙状结肠或直肠，临床上一般无症状，严重时可引起肠阻塞，在本病出现肠狭窄时，要警惕肿瘤，鉴别良性恶性。

(三)肠穿孔

多为中毒性肠扩张的并发症，也可出现严重型，多发生于左半结肠，皮质激素的应用被认为是肠穿孔的一个危险因素。

(四)中毒性肠扩张这是本病的一个严重并发症。多发生在全结肠炎的病人，死亡率可高达44%，临床表现为病情迅速恶化，中毒症状明显，伴有腹泻、腹部压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，白细胞数增多，易并发肠穿孔。

结肠炎会给患者造成什么危害

1、肠息肉、结肠癌：结肠炎超过五年，肠道溃疡面在炎症的长期刺激下容易异常增生，引发肠息肉，一厘米以上肠息肉癌变率极高;另外，约5%肠炎病例可发生癌变，多见于病变累及全结肠，幼年起病和病史超过10年者。

2、肠狭窄：多发生在病变广泛、病程持续长达5-25年以上的病例，其部位多见于左半结肠，乙状结肠或直肠，南昌东大肛肠专科医院专家指出，临床上一般无症状，严重时可引起肠阻塞，在本病出现肠狭窄时，要警惕肿瘤，鉴别良性恶性。

3、便血：便血的多少是衡量病情轻重的指标。这里所说的大量便血是指短时间内大量肠出血，伴有脉搏增快，血压下降及血色素降低，需要输血治疗。另外，长期慢性出血亦可引起缺铁性贫血。

4、中毒性肠扩张：本病的一个严重并发症，多发生在全结肠炎的病人，死亡率可高达44%，易并发肠穿孔。

5、肠穿孔：专家指出，肠穿孔多为中毒性肠扩张的并发症，也可出现严重型，多发生于左半结肠，皮质激素的应用被认为是肠穿孔的一个危险因素。

怎样判断自己大肠癌

肠癌检查

1、早期症状

在早期大肠癌的症状不是非常的明显，最为常见的几个症状就是腹痛腹泄、便血、排便习惯等一些肠道疾病的症状，这些症状往往会和别的疾病混淆的，因而对出现肠道症状应予以重视，减少漏诊和误诊的发生，对原因不明的贫血病人们，亦建议做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查，排除大肠癌的可能。

2、肛门指检

直肠是大肠癌最常见得发病部位，肛门指检可发现距肛门7-8cm之内得直肠肿瘤，并且操作简便、不必设备，具有经济有效得优点。在漏诊得直肠癌中，80%第一次就诊没有进行肛门指诊。我国直肠癌得病例仍占大肠癌得50%以上，且中低位得直肠癌比例高。因而在临床工作中要比较特殊的是重视直肠指诊，争取早期发现。

3、大便潜血试验

早期大肠癌以及癌前病变在临床上没有明显得临床表现，但肿瘤组织得坏死和表面粘膜充血，会使粪便中混有肉眼难以察觉得血液。大便潜血试验已是成为监测大肠癌得最有价值得方法之一，并地到不断得发展。推荐阅读：结肠癌的症状及治疗

4、结肠镜检查

全结肠镜检查是检查大肠癌最有效得方法，能检出95%-99%得大肠癌，而且在进行结肠镜检查时，不仅能发现腺瘤，还能进行预防性切除，因而可大大降低大肠癌得发病几率。但由于费用较高、患者痛苦大，且可发生结肠穿孔等并发病，目前还不能作为大肠癌普查筛选工具，而更适用于初步筛选后得进一步检查。

以上这些方法都是诊断肠癌最好的方法了，大肠癌这个疾病是当今我们的在生活中不注意造成的，因而对于这个疾病我们的要做好相关的预防的工作，发现大肠癌的症状，要以及时的治疗大肠癌。

怎样检查大肠癌

一、凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻，大便变扁，便秘，或腹泻与便秘交替出现，腹部不适，便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查。

二、对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应作大便潜血检查证实，必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查。

三、成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能。

四、对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查。有息肉者尽快切除并明确诊断。

五、凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂片检查，以进一步明确诊断。

鉴别诊断

1.结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病，如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。

阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌)，但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高，无贫血、消瘦等恶病质，作钡灌肠检查可明确诊断。

2.直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%～80%，其主要原因是没有进行必要的检查，特别是肛门指诊和直肠镜检查。

3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。

大肠癌的并发症

一、肠梗阻

肿瘤增大可致肠腔狭窄， 肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。但在临床上肿瘤性急性肠梗阻并非是因肿瘤增生完全阻塞肠腔所致，在很多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上，局部发生炎性水肿、食物堵塞或肠道准备给予甘露醇等诱发。主要表现为腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，呕吐等。大肠癌性梗阻70%位于左半结肠,右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%～30%,其中30%的左半结肠梗阻位于结肠肝区。

二、肠穿孔

临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X 线平片见膈下新月状游艺机离气体等，可作出初步的诊断。常见穿孔的原因：①肿瘤致肠梗阻，其穿孔的部位往往不是肿瘤所在部位，而是肿瘤所致梗阻的近端。② 溃疡型和浸润型的癌肿，可无肠梗阻存在，而是因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生组织坏死、破溃、脱落而致肠穿孔。穿孔早期临床上往往以高热、局限性腹痛、血象升高、腹部触及包块等为主要表现，而并不一定有急腹症表现。③还有一种因肿瘤浸润性生长与周围脏器如膀胱、子宫、小肠、阴道等产生粘连，当癌灶中习坏死，脱落，可穿透受累邻近器官司而形成内瘘。据报道结肠癌性内瘘的发生占所有结肠癌性穿孔的确良5%～28%。

三、出血

急性大出血是大肠癌较少见的并发症。临床短时间内一次或反复多次大量鲜或暗红色血便，出血量往往超过1000ml以上，导致心率增快、血压下降、肝冷、尿量减少甚至休克等一系列症状，常危及生命。

肠炎的基本介绍

肠炎是细菌、病毒、真菌和寄生虫等引起的小肠炎和结肠炎。临床表现主要有腹痛、腹泻、稀水便或黏液脓血便。

部分病人可有发热及里急后重感觉，故亦称感染性腹泻。肠炎按病程长短不同，分为急性和慢性两类。

慢性肠炎病程一般在两个月以上，临床常见的有慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、非特异性溃疡性结肠炎和限局性肠炎等。

检查

1.X 线钡剂检查

急性期一般不宜作钡剂检查。而特别注意的是重度溃疡性结肠炎在作钡灌肠时，有诱发肠扩张与穿孔的可能性。

钡灌肠对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值。临床静止期可作钡灌肠检查，以判断近端结肠病变，需排除克隆病者宜再作全消化道钡餐检查，气钡双重对比法更易发现黏膜浅表病变。

2.内镜检查

临床上多数病变在直肠和乙状结肠，采用乙状结肠镜检查很有价值，对于慢性或疑为全结肠患者，宜行全结肠镜检查。一般不作清洁灌肠，急性期重型者应列为禁忌，以防穿孔。

诊断因病原不同而异。一般应根据病史和临床表现初步加以判断。进一步确诊需依赖实验室检查。

细菌性肠炎可作呕吐物及大便培养，获得病原菌即可确诊。有些病原菌如沙门菌感染可作血培养。

病毒性肠炎可用电子显微镜、免疫电镜、免疫荧光及血清学检查如补体结合试验、酶联免疫吸附法及放射免疫法等检查病毒的抗原和抗体。

寄生虫性肠炎可直接镜检，寻找病原体及其虫卵。真菌性肠炎可从大便中直接涂片，在显微镜下检查真菌或作大便真菌培养。

并发症根据引起肠道炎症的病因不同，并发症也不同。主要并发症包括：出血、穿孔、中毒性肠扩张、息肉增生或癌变等。