肺心病的诊断鉴别
肺心病的诊断鉴别
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
冠心病与肺心病均多见于中老年患者。冠心病患者可发生全心衰竭,并出现肝肿大,下肢水肿及发绀,这些表现均与肺心病相似,且肺心病患者心电图V1~V3可呈QS型,酷似心肌梗死心电图改变,故两者易于混淆。但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史,心脏增大主要为左心室大,心尖区可闻及收缩期杂音。X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血型S-T、T图型,如S-T段明显压低或下垂型,T波深倒,或异常Q波。出现心律失常者以持久性心房颤动,Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、反复性室性心动过速多见。可与肺心病鉴别。值得注意的是,肺心病伴发冠心病者临床并非罕见,但鉴别较困难,应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查,加以鉴别。
2.原发性心肌病
原发性心肌病右心衰竭引起肝肿大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及腹水,与肺心病相似。尤其是伴有呼吸道感染者,可出现咳嗽、咳痰、肺部啰音,明显的呼吸困难及发绀,容易误诊为肺心病。但原发性心肌病多见于中青年,无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征,无突出的肺动脉高压征,心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏,而以心肌广泛损害多见。心脏大多呈普遍性增大。超声心动图检查可见各心室腔明显增大,二尖瓣开放幅度减低,室间隔和左室后壁运动幅度减低,可资鉴别。
3.风湿性心脏病
慢性肺心病时,右心室肥大,心脏呈顺钟向转位,三尖瓣左移,可出现三尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引起的舒张中期杂音和(或)收缩期杂音。酷似风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全时的双期杂音,鉴别较为困难。但风湿性心脏病多见于青少年,有风湿活动史,X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜如主动脉瓣常有病变。而慢性肺心病好发于40岁以上患者,常有慢性肺胸疾患和阻塞性肺气肿、右心室肥厚体征,X线检查左心房不大。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上常出现肺型P波。超声心动图检查有助于鉴别。
一般讲,慢性阻塞性肺病性肺心病均合并有呼吸衰竭,故其诊断基础应有低氧血症和(或)高碳酸血症。血气正常不大可能引起肺心病,因此,血气正常的慢性阻塞性肺病患者若确有右室增大的客观证据,应进一步寻找其他可能引起右心改变的原因,如肺血栓栓塞等。对肺疾病合并冠心病、心肌病或风湿性心脏病的患者是否已发展成肺心病,应视其肺功能损伤的程度是否已足以引起低氧血症和(或)高碳酸血症来决定。
川崎病诊断鉴别
应与各种出疹性传染病,病毒感染,急性淋巴结炎,类风湿病以及其它结缔组织病,病毒性心肌炎,风湿炎心脏炎互相鉴别。
本症与猩红热不同之点为:
①皮疹在发病后第3天才开始;
②皮疹形态接近麻疹和多形红斑;
③好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期;
④青霉素无疗效。
本症与幼年类风湿病不同之处为:
①发热期较短,皮疹较短暂;
②手足硬肿,显示常跖潮红;
③类风湿因子阴性。
与渗出性多形红斑不同之点为:
①眼,唇,无脓性分泌物及假膜形成;
②皮疹不包括水疱和结痂。
与典型结节性动脉周围炎(Kussmaul-Maier型)的症状有很多相似之处,但MCLS的发病率较多,病程产短,预后较好,区别之点如下:①后者的血管炎显示明显的类纤维样坏死(fibrinoide necrosis),而MCLS则少见这种坏死性变化或仅有轻微变化;②典型的结节性动脉周围炎难得涉及肺动脉。
与系统性红斑狼疮不同之处为:
①皮疹在面部不显著;
②白细胞总数及血小板一般升高;
③抗核抗体阴性,
④好发年龄是婴幼儿及男孩多见。
与婴儿型结节性多动脉类与出疹性病毒感染的不同点为:
①唇潮红,干裂,出血,呈杨梅舌;
②手足硬肿,常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮;
③眼结膜无水肿或分泌物;
④白细胞总数及粒细胞百分数均增高,伴核左移;
⑥血沉及C反应蛋白均显著增高。
与急性淋巴结炎不同之点为:
①颈淋巴结肿大及压痛较轻,局部皮肤及皮下组织无红肿;②无化脓病灶。
与病毒性心肌炎不同之处为:
①冠状动脉病变突出;
②特征性手足改变;
③高热持续不退。
与风湿性心脏炎不同之处为:
①冠状动脉病变突出;
②无有意义的心脏杂音;
③发病年龄以婴幼儿为主。
肝病诊断鉴别
除了临床症状和体征外,常用下列检查方法为诊断提供依据:①肝功能试验,常用的有各种血清酶的测定和血清蛋白的测定。②影像检查,包括X射线检查、食管钡餐造影、X射线断层成像、B型超声检查等。③放射性核素肝脏扫描。④肝脏活体组织检查。⑤腹腔镜。
对肝脏疾病正进行大量的免疫学研究,这对肝脏疾病的临床诊断、治疗起到重要的指导作用,也为今后的研究工作指明方向。
老年人肺心病容易与哪些疾病混淆
根据病史、体片、有关检查证实有肺动脉高血压或右心室肥厚增大;失代偿以呼吸衰竭和右心衰竭为主,老年肺心病的鉴别诊断一般不难。
肺心病伴左心室肥大并不少见,国内有尸检资料报道它的发生率达23.8%~61.1%;肺心病患者亦可出现心肌复极异常和缺血性ST-T心电图改变,尤其是老年患者。这左心室损害既可能是肺心病时高血细胞比容、高黏血症、高血容量、支气管-肺血管分流、反复感染毒血症-低氧血症-心力衰竭时外周血管收缩等引起左心室负荷增加所致,也可能系并存冠心病或高血压心脏病之故,这可以根据上述鉴别要点甄别。
老年肺心病常与冠心病并存,使病情混淆和症状更加不典型。老年肺心病患者有下列情况之一并有左心室肥大者可以诊断为肺心病合并冠心病:①肺心病缓解期出现典型心绞痛并有心肌缺血的心电图改变;②有胸闷或心前区疼痛并有急性心肌梗死的心电图改变,GOT及LDH明显升高;③心电图有陈旧性心梗改变并能除外肺心酷似心梗图形;④Ⅲ度房室传导阻滞或完全性左束支传导阻滞并能排除其他原因者;⑤冠脉造影显示冠脉硬化符合冠心病诊断标准者。
老年肺心病合并肺性脑病时应与老年性痴呆、脑血管意处、高血压脑病、肝性脑病、糖尿病昏迷、中毒性脑病等相鉴别。
硬皮病诊断鉴别
诊断
1.硬皮病最常见的首发症状是雷诺现象,疲劳和骨骼肌痛,这些症状可持续数月,难以确诊,这类病人常被诊为“未分化结缔组织病”(UCTD),但如这类病人伴有以下特点则对硬皮病的诊断有早期提示作用:雷诺现象出现于年龄较大的病人,雷诺现象较严重,甲皱毛细血管检查异常,硬皮病相关抗核抗体阳性(如抗拓扑异构酶或抗着丝点抗体),通常提示硬皮病诊断的第一个线索是皮肤增厚,常从手指和手的肿胀开始,系统性硬化病的诊断主要依据硬皮,雷诺现象,内脏受累及特异性抗核抗体的出现。
目前采用美国风湿病学会1980年制定的硬皮病分类标准,见表3,该标准的敏感性为91%,特异性为99%,凡具备以下1个主要标准或2个次要标准者可以诊断为系统性硬化病。
主要标准:
近端硬皮如手指,掌指或跖趾关节近端皮肤的对称性增厚,绷紧和硬化。
这类变化可累及四肢,面部,颈部和躯干(胸部和腹部)。
次要标准:
(1)硬指:上述皮肤改变仅限于手指。
(2)手指凹陷性瘢痕或指垫变薄:缺血所致的指尖凹陷或指垫组织丧失。
(3)双肺基底部纤维化:无原发性肺疾患者双肺底部出现网状,线形或结节状密度增高影,亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。
2.CREST综合征具有5大特征性表现:皮下钙质沉积,雷诺现象,食管蠕动异常,指(趾)硬化和皮肤毛细血管扩张,具备其中3条或3条以上的特征性表现,再加上抗着丝点抗体阳性,可以确定诊断。
鉴别诊断
(一)局限性硬皮病需与下列诸病鉴别:
1.斑萎缩早期损害为大小不一,呈皮色或青白色,微凹或隆起,表面起皱,触之不硬。
2.萎缩性硬化性苔藓皮损为淡紫色发亮的扁平丘疹,大小不一,常聚集分布,但不互相融合,表面有毛囊角质栓,有时发生水疱,逐渐出现皮肤萎缩。
(二)系统性硬化症需与下列诸病鉴别:
1.成人硬肿病:皮损多从头颈开始向肩背部发展,真皮深层肿胀和僵硬,局部无色素沉着,亦无萎缩及毛发脱落表现,有自愈倾向。
2.混合结缔组织病:患者具有系统性红斑狼疮,硬皮病,皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现,包括雷诺氏现象,面,手非凹陷性浮肿,手指呈腊肠状肿胀,发热,非破坏性多关节炎,肌无力或肌痛等症状,浸出性核抗原(ENA)和RNP的抗体均可呈高滴度阳性反应。
3.化学物,毒物所致硬皮病样综合征接触聚氯乙烯,苯等化学物,以及食用毒性油或某些药物和接受硅胶乳房隆起术的人可以出现硬皮以及硬皮病的某些其他症状,但这些人临床无典型的硬皮病表现,血清中无特异的自身抗体,停止接触,症状可渐消失,易与硬皮病鉴别。
肺心病的诊断鉴别
但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史,心脏增大主要为左心室大,心尖区可闻及收缩期杂音。X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血型S-T、 T图型,如S-T段明显压低或下垂型,T波深倒,或异常Q波。出现心律失常者以持久性心房颤动,Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、反复性室性心动过速多见。可与肺心病鉴别。值得注意的是,肺心病伴发冠心病者临床并非罕见,但鉴别较困难,应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查,加以鉴别。
2.原发性心肌病
原发性心肌病右心衰竭引起肝肿大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及腹水,与肺心病相似。尤其是伴有呼吸道感染者,可出现咳嗽、咳痰、肺部啰音,明显的呼吸困难及发绀,容易误诊为肺心病。但原发性心肌病多见于中青年,无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征,无突出的肺动脉高压征,心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏,而以心肌广泛损害多见。心脏大多呈普遍性增大。超声心动图检查可见各心室腔明显增大,二尖瓣开放幅度减低,室间隔和左室后壁运动幅度减低,可资鉴别。
3.风湿性心脏病
慢性肺心病时,右心室肥大,心脏呈顺钟向转位,三尖瓣左移,可出现三尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引起的舒张中期杂音和(或)收缩期杂音。酷似风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全时的双期杂音,鉴别较为困难。但风湿性心脏病多见于青少年,有风湿活动史,X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜如主动脉瓣常有病变。而慢性肺心病好发于40岁以上患者,常有慢性肺胸疾患和阻塞性肺气肿、右心室肥厚体征,X线检查左心房不大。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上常出现肺型 P波。超声心动图检查有助于鉴别。
一般讲,慢性阻塞性肺病性肺心病均合并有呼吸衰竭,故其诊断基础应有低氧血症和(或)高碳酸血症。血气正常不大可能引起肺心病,因此,血气正常的慢性阻塞性肺病患者若确有右室增大的客观证据,应进一步寻找其他可能引起右心改变的原因,如肺血栓栓塞等。对肺疾病合并冠心病、心肌病或风湿性心脏病的患者是否已发展成肺心病,应视其肺功能损伤的程度是否已足以引起低氧血症和(或)高碳酸血症来决定。
肺心病的诊断鉴别
一、肺心病的诊断分为三点:
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。
2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征,剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音,肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。
3.胸部X线诊断
(1)右下肺动脉干扩张:横径>=37.5px。经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。
(2)肺动脉段凸出,高度>=3mm。
(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比,呈“残根状”。
(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。
(5)右心室增大(结合不同体位判断)。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。
二、肺心病应与以下疾病相鉴别:
⒈冠心病:本病和冠心病都见于老年患者,且均可发生心脏扩大、心律失常和心力 衰竭,少数患者心电图上I、aVL或胸导联出现Q波,类似陈旧性心肌梗死。但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现,又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史,心电图中ST-T改变多不明显,且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时,随着病情的好转,这些图形可很快消失。
⒉风湿性心脏病:肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音,有时可传到心尖部;有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音:加上右心肥大、肺动脉高压等表现,易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史、有肺气肿和右心室肥大的体征,结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现,动脉血氧饱和度显著降低,二氧化碳分压高于正常等,可资鉴别。
风湿病诊断鉴别
因为风湿病多种多样,应详细地采集病史,除个人史外,包括家族史;全面的体检,特别要注意关节症状,皮肤和粘膜病变,有无雷诺现象,血管炎病变。根据病史可初步拟诊出不同疾病。
根据病因,症状和相关检查即可诊断。临床医师在贫血的鉴别诊断中必须考虑到风湿病的可能,尤其是中青年女性。
肺心病诊断鉴别
诊断
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。
2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征,剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音,肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。
3.胸部X线诊断
(1)右下肺动脉干扩张:横径>=1.5cm。经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。
(2)肺动脉段凸出,高度>=3mm。
(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比,呈“残根状”。
(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。
(5)右心室增大(结合不同体位判断)。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。
鉴别诊断
⒈冠心病:本病和冠心病都见于老年患者,且均可发生心脏扩大、心律失常和心力 衰竭,少数患者心电图上I、aVL或胸导联出现Q波,类似陈旧性心肌梗死。但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现,又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史,心电图中ST-T改变多不明显,且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时,随着病情的好转,这些图形可很快消失。
⒉风湿性心脏病:肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音,有时可传到心尖部;有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音:加上右心肥大、肺动脉高压等表现,易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史、有肺气肿和右心室肥大的体征,结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现,动脉血氧饱和度显著降低,二氧化碳分压高于正常等,可资鉴别。
⒊原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎:前者心脏增大常呈球形,常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等,均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。此外,紫绀明显有胸廓畸形者,还需与各种紫绀型先天性心脏病相鉴别,后者多有特征性杂音,杵状指较明显而无肺水肿,鉴别一般无多大困难。
⒋其他昏迷状态:本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。这类昏迷一般都有其原发疾病的临床特点,不难鉴别。
冠心病诊断鉴别
诊断
冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状)、检查。当一个具有冠心病发病基础(年龄较大,多重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时,要高度怀疑冠心病。
1、疼痛部位:胸骨后。
2、放射:向下颌、左上肢、左肩。
3、性质:压榨性,烧灼样。
4、持续时间:1-5分,不超过15分。
5、诱因:劳累、寒冷或饱餐。
6、缓解方式:休息、舌下含化硝酸酯类(1-3分)。
鉴别诊断
心绞痛与急性心肌梗死、肋间神经痛及肋软骨炎相鉴别。心肌梗死与心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主动脉夹层相鉴别。
皮肤病诊断鉴别
鉴别诊断
皮肤病常见分类
1、真菌病:常见的有手脚癣、体股癣及甲癣(灰指甲)。
2、细菌性皮肤病:常见的有丹毒及麻风。
3、病毒性皮肤病:常见的有水痘、扁平疣及疱疹。
4、节肢动物引起的皮肤病:如疥疮。
5、性传播疾病:如梅毒、淋病及尖锐湿疣。
6、过敏性皮肤病:常见的有接触性皮炎、湿疹、寻麻疹及多型红斑;药物反应,如服用磺胺、肌注青霉素过敏。
7、物理性皮肤病:常见的有晒斑、多型性日光疹及鸡眼。
8、神经功能障碍性皮肤病:常见的有瘙痒症、神经性皮炎及寄生虫妄想症。
9、红斑丘疹鳞屑性皮肤病:常见的有银屑病(牛皮癣)、单纯糠疹及玫瑰糠疹。
10、结缔组织疾病:常见的有红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎。
11、疹性皮肤病:常见的有天疱疹、类天疱疹及掌跖脓疱病。
12、色素障碍性皮肤病:常见的有黄褐斑、白癜风、文身、雀斑、色素痣、咖啡斑、黄褐斑、雀斑样痣、Riehl黑变病、口周黑子、太田痣、色素性毛表皮痣、泛发黑子病、颜面-颈部毛毛囊性红斑黑变痣、色素性玫瑰糠疹、斑痣、先天性色素痣、褶皱部网状色素异常、蒙古斑、文身、白癜风、无色素痣、离心性后天性白斑、遗传性对称性色素异常症、贫血痣等。
13、化性皮肤病:常见的有毛发红糠疹。
14、皮脂、汗腺皮肤病:常见的有痤疮、酒渣鼻及臭汗症。
15、皮肤肿瘤类皮肤病。
16、寄生虫、昆虫、动物性皮肤病。
17、毛发、甲皮肤病:多毛症、秃发、脂溢性秃发、腋毛癣、皮脂溢出症、斑秃、老年白发、精神紧张性白发病、少白头、漏斗部毛囊炎、脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎、甲板营养不良、甲凹陷症、甲板纵裂、甲层裂症、脆甲症、横沟甲、厚甲症、钩甲、甲剥离症、杵状甲、点状甲、甲外伤、甲周肿痛。
18、其他:酒渣鼻、痤疮、多发性疖肿、、手足脱皮症、老年瘙痒、妊娠皮肤瘙痒、川崎氏病(急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症)、足菌肿、无汗症、夏令痒疹、胼胝(老茧)、冻疮、多形性日光疹、褥疮、狐臭、脚臭、系统性红斑狼疮、药疹、唇炎、粟丘疹(粟粒疹)、皮赘、瘢痕、皮肤枯萎症、肉芽肿性皮肤松弛症。
19、遗传性皮肤病。
20、各种疣;带状疱疹、单纯疱疹、麻疹、传染性红斑、小儿丘疹性肢端皮炎、Kaposi水痘样疹、风疹、幼儿急疹等。