深静脉血栓形成

深静脉血栓形成

在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付DVT重在预防。应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流;鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作;让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。

深静脉血栓的主要影响

1、深静脉血栓，顾名思义是指深静脉中的血液黏结形成栓子，阻塞了深静脉深静脉，而正常情况下血液在血管中是流动着的。当机体处于制动状态(尤其是骨科大手术)，并且具备血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大危险因素时，血栓形成的可能性便大大地增加了，其中尤以下肢深静脉血栓多见，此时病人可出现脚肿、疼痛、活动不便等表现。

2、深静脉血栓形成，必然会对机体造成一定的影响。深静脉的主要功能是将血液回流入心，一旦深静脉血栓形成，则可因回流不畅进而导致患肢肿胀、色素成着、行动不便、疼痛等，大大影响了生活质量。但是，这并不是深静脉血栓令人闻风丧胆的原因，深静脉血栓形成可造成潜在的肺动脉栓塞的可能，导致病人因呼吸衰竭而死亡，其速度之快往往无法干预。此外，深静脉血栓尚可导致溃疡、深静脉功能不全等一系列并发症。

3、那么，既然深静脉血栓对生命的潜在威胁如此之大，那么，哪些人容易形成深静脉血栓呢?深静脉血栓的高危因素主要有以下几点:长期制动、年龄大于40岁、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、服用避孕药、骨折等。

判断下肢静脉曲张要排除的病

1.下肢深静脉瓣膜功能不全：这种疾病本身可以出现浅静脉曲张、小腿肿胀、小腿处色素沉着、湿疹、溃疡等症状，与静脉曲张相似，但比静脉曲张的症状严重。假如通过症状难以区别，可通过下肢静脉造影区分。2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征：在深静脉血栓形成的早期，会出现浅静脉扩张、迂曲、肢体肿胀的表现。而且在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭到破坏，静脉血液倒流及静脉压升高可以导致浅静脉曲张、活动后肢体肿胀。假如难以区别也应通过下肢静脉造影检查鉴别。

下肢静脉血栓的病因统计分析

静脉血栓形成的三大病因：血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤。

一、导致血流瘀滞状态的病因有

久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。以上原因均可导致血流缓慢、瘀滞，因而促发下肢深静脉血栓形成

如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制动，活动受限，小腿的肌肉不能正常发挥唧筒作用，血流缓慢和淤滞，因而下肢深静脉血栓形成有较高的发病率。

手术是导致下肢深静脉血栓形成的重要诱发因素。较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系，手术中由于长时间的仰卧和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收缩功能，肌肉松弛，静脉舒张;手术后又因刀口疼痛，患者长时间卧床、半坐位或侧卧位，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。

妇女产后也是导致下肢深静脉血栓形成的常见诱发因素，早在明代王肯堂著《证治准绳》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”.

除以上原因外，由于人体在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流减慢。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉血回流相对的较右侧缓慢。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折、产后等，其中血流缓慢时一个重要因素，临床上所见的患者亦大部分发生在左下肢。除此，静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦，也是造成血流缓慢的因素。

二、导致血液高凝状态的病因

通常，如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等，可见血小板增高，粘附性增强。术后数日内血液中血小板较正常高2-3倍。血小板对胶原纤维有很强的亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板迅速聚集粘附与损伤部位，同时释放出凝血因子，这些凝血因子参与血液循环，血液成分改变，使血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。

另外，血小板增高，在血小板内合成的血栓素也增高，血栓素具有强烈的促血小板聚集和收缩血管的作用。从而不能消除血栓素的生物效应，最终形成血栓。此外，创伤及大面积烧伤，由于严重的失血，脱水，造成血液浓缩，血细胞增多也可增加血液的凝固度。长期服用避孕药，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而诱发血栓形成。

国外报告妇女口服避孕药发生静脉血栓形成比正常人多5倍。各种恶性肿瘤，在崩解产物中含有组织凝血因子，也可导致血液呈高凝状。据报道，肿瘤手术后并发下肢深静脉血栓形成率高达40.9%。

三、导致静脉壁损伤的病因

当静脉壁受到任何因素(常见的有机械性损伤、感染性及化学性损伤等)损伤时，都会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原裸露，血小板发生聚集，并释放许多生物活性物质，这些物质又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。总之，当静脉壁损伤后所发生的各种改变，都可引起局部血小板粘附、聚集，纤维蛋白及血细胞沉积，最终形成血栓。

1.机械性损伤

静脉局部挫伤、撕裂伤 骨折碎片刺伤及其他锐器伤等机械性损伤，均可诱发静脉血栓形成。如股骨干骨折损伤股静脉，股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折损伤髂总静脉等，均可并发下肢深静脉血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉转流术和静脉段移植术等常可并发静脉血栓形成。反复穿刺静脉或于静脉内留置输液导管，亦可并发静脉血栓形成。据有关报道120例，因静脉或静脉内膜受损者4例，分别为静脉穿刺、大隐静脉切开术、大隐静脉剥脱术和腘静脉铁皮伤。因血管术后发病者43例。妊娠期子宫体逐渐增大，对髂静脉产生压迫;骨盆、髋关节及股骨上端的手术，也可间接或直接地损伤股髂静脉，而诱发静脉血栓形成。

2.化学损伤 静脉输注大量的高渗葡萄糖液、各种有刺激的抗生素(如四环素、红霉素)、抗癌药物以及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。

3.感染性损伤 细菌血行感染也可诱发静脉血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宫内膜炎及其他感染均可导致静脉血栓形成。

4.其他病因 如年龄 肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深静脉血栓形成的患者多为中年以上，老年人的发病率特别高，而儿童则几乎不发生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多种疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等，这都是静脉血栓形成的重要因素。其次老年人的静脉逐渐老化，也是下肢深静脉血栓形成的原因。还有报道，一种由抗凝因子缺陷，导致的蛋白C抗凝途径中抗活化蛋白C现象，是引起静脉血栓形成的主要原因。本病可能与遗传因素有关。

左上肢深静脉血栓的病症表现

上肢深静脉血栓形成患者多为体格健壮、肌肉发达的健康青年男性，右侧多于左侧。发病前大都有上肢拉伸过度、过度用力、过伸或过度外展，或锁骨下静脉穿刺等病史。

上肢深静脉血栓形成临床上出现上肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张和皮肤紫绀四大症状为上肢深静脉血栓形成的主要特征。因前臂有浅静脉回流，一般肿胀为以上臂明显，偶有皮肤发绀。患肢浅静脉及患侧胸壁浅静脉代偿性扩张。发病初期可伴有动脉痉挛，因而出现患肢皮肤温度降低，动脉搏动减弱或消失。多于数日后自行缓解，患肢肿胀不易完全消退。因上肢深静脉血栓形成与解剖异常和外伤后静脉内膜损伤有关，血栓多在损伤的内膜形成附壁血栓。因此，不易脱落而致成肺动脉栓塞。

哪些人易患下肢静脉曲张

1、40岁以上特别是老年人容易发生下肢深静脉血栓形成。因为随着年龄的增长，血管壁的老化也日渐严重，老化的血管内膜粗糙不平，容易导致血小板附着在粗糙的内膜表面，释放出凝血物质，继而使红细胞聚集形成血栓。另外，老年人的血液粘稠度也较中青年人高，再加上老年人活动量减少，血液流速降低，也促成了血栓的形成。

2、偏瘫的病人大多数偏瘫是由于脑动脉硬化，致使动脉内膜凹凸不平，容易发生血栓形成，致使脑动脉闭塞，造成脑组织缺血而出现的。这些病人的血液内的胆固醇和血脂也高，是造成血液高凝状态的重要因素，血液高凝状态自然也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。再加上偏瘫后，长期卧床不起，再进一步导致血液流速减慢。同时，这些病人的静脉内膜也会出现粗糙不平，就构成了血栓形成的三大要素，自然下肢深静脉血栓形成的比例也较大。

3、妊娠晚期的妇女和产妇前面已经介绍了妊娠妇女容易发生下肢静脉曲张病因之一，只要子宫增大到能使腹腔压力增高，就可以引起下肢深静脉血栓形成，待到子宫增大到压迫下腔静脉和髂静脉时，下肢深静脉血栓形成的的发病率会明显增加。产后1～2个月也是下肢深静脉血栓形成的高发期。下肢深静脉血栓形成与产后用大量止血药物和产后恢复期间活动过少有关。在我国广大的农村中，都把产后叫"坐月子"。常常把产妇关在屋子里，不许出去，甚至卧床不起，自然活动量减少。血液循环速度也就减慢，就构成了血栓形成的一个因素。再加上产后为了下奶，进食多量含脂肪的食物，致使血液粘稠度增大，也是原因之一。

4、大手术后病人除以上的人容易患下肢深静脉血栓形成的疾病外，腹部大手术后和下肢关节手术后病人也容易患下肢深静脉形成。除了在106问中介绍的腹部手术后容易发生下肢深静脉血栓形成外，有很多资料表明下肢骨关节手术后也容易发生下肢深静脉血栓形成，可高达50%以上。

5、长期服避孕药物的人口服避孕药物以后可以使血液中的凝血因子增加，使抗凝血酶的活性降低，因而容易发生血栓形成。

静脉血栓有什么样的危险后果

静脉血栓症状不是个别明显，但后果不容忽视。在下肢深静脉血栓形成的急性期，部分患者因血栓脱落造成肺栓塞，这是最严重的并发症。脱落的血栓会随着静脉血流回留到心脏，然后流入肺内，阻塞肺动脉，轻者无明显临床症状，重者可出现胸闷、胸痛、咯血、心悸、焦虑等，甚至晕厥、休克、猝死等。此时患者随时都会有生命危险。

下肢深静脉血栓形成1个月后，临床称为陈旧性深静脉血栓形成。陈旧性静脉血栓患者若延误诊治，仍得不到及时有效的治疗，则多数栓患者不能幸免下肢深静脉血栓形成后遗症的发生，也称作下肢深静脉血栓形成后综合征。其临床表现为：患肢沉重不适、胀痛、下肢水肿、浅静脉扩张、皮肤变薄，汗毛稀疏、小腿内侧出现色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至形成经久不愈的溃疡等。下肢深静脉血栓形成后遗症会给患者造成长期的病痛折磨，因此而直接影响生活质量和工作能力，严重者可以致残。

严重的下肢深静脉血栓形成，由于大量的静脉血液滞留在下肢，组织会发生严重的水肿，并压迫动脉和神经。临床这类深静脉血栓形成尚未严重压迫动脉者主要表现为：下肢肤色青紫、麻木、肿胀严重;如果已经对动脉产生严重压迫则表现为：下肢肿胀、冰凉、苍白、麻木，二者病情都非常凶险，临床诊断或治疗不及时就会导致截肢或死亡的严重后果。

深静脉血栓的诊断方法

下肢深静脉血栓的早期诊断及重要性

下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情，目前国内对于深静脉血栓的规范治疗做的比较优秀的是上海同济大学附属东方医院，他们的血管外科带头人Smile(张强)医生是最早开始重视这种病症的几个专家之一。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。

首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。

发病时间的判断对治疗方案的指导意义

静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。

如何早期诊断下肢深静脉血栓

虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成(医学上称为Homan征)。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

深静脉血栓患者须掌握五个饮食原则

1、为深静脉血栓病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬，过咸以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。

2、深静脉血栓患者少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。

3、给予深静脉血栓患者高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食，忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液粘稠度，加重深静脉血栓病情。

4、深静脉血栓病人的饮食应以低糖、低盐、低脂为主。比如动物的内脏含有胆固醇的成分较高，长期食用容易导致“高血脂”，而血脂升高也是增加血液粘滞度的一个因素。

5、单纯抽烟不会直接引起深静脉血栓形成。担抽烟可导致血凝度增高，血管痉挛，加上其它因素，容易诱发深静脉血栓形成。因此对于已经患有深静脉血栓的病人，都要求停止吸烟。喝酒不会引起深静脉血栓形成，但其含有的酒精成分会引起动脉扩张，而深静脉血栓是回流障碍，而喝酒导致下肢血液“进多回少”，可加重下肢静脉负担。因此，对于深静脉血栓患者，也不提倡其喝酒。

静脉血栓症状是怎么引起的

深静脉血栓形成的三个要素──静脉血流迟缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤，至今仍为血管外科界所公认。

绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉，这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系：下肢静脉具有较多的静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生的"泵"的作用，因此，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可导致肺栓塞。 70%的下肢血流经深静脉流回心脏，30%经浅静脉(大隐、小隐静脉)。浅静脉在大腿根部流入深静脉(股静脉)。因此，髂静脉、股静脉内血栓形成，深静脉血流阻塞后浅静脉将扩张，血流增加，以补偿深静脉的血流阻塞。于是出现大隐静脉曲张及患肢可凹性水肿。血栓形成在腘静脉者，小腿部肌肉压痛明显，前足急剧背屈时，诱发小腿肌肉深部疼痛(霍曼斯氏征)。

深静脉血栓疾病的典型临床症状

1、肢体疼痛----是下肢深静脉血栓形成患者的主要就诊原因。如患者有髂腰部或股三角区胀痛，则是髂股静脉血栓形成;小腿静脉血栓形成仅有小腿轻度胀痛，常被忽略，往往延误诊断和治疗;若发生股青肿、股白肿时，患肢呈剧烈疼痛。

2、下肢肿胀----是下肢深静脉血栓形成患者的另一常见症状，患肢肿胀的范围与血栓部位有关。小腿深静脉血栓形成，仅有小腿肿胀和压痛。

3、浅静脉改变----髂股静脉血栓形成则下肢广泛性肿胀，同时伴有广泛性浅静脉怒张或曲张。股青肿时患肢更为严重且广泛。

4、血栓后遗症----下肢深静脉血栓形成后遗症期，患者在长久站立或行走后肢体产生沉重、坠胀、易疲劳感，在平卧休息或将患肢抬高后，症状缓解或消失。患肢长期处于瘀血状态，可发生下肢皮肤营养障碍改变，如皮肤弹性差、失去光泽、色素沉着、皮肤瘙痒等，甚至小腿皮肤溃烂经久不愈。

患有深静脉血栓对生活有影响吗

深静脉血栓，顾名思义是指深静脉中的血液黏结形成栓子，阻塞了深静脉深静脉，而正常情况下血液在血管中是流动着的。当机体处于制动状态(尤其是骨科大手术)，并且具备血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大危险因素时，血栓形成的可能性便大大地增加了，其中尤以下肢深静脉血栓多见，此时病人可出现脚肿、疼痛、活动不便等表现。

深静脉血栓形成，必然会对机体造成一定的影响。深静脉的主要功能是将血液回流入心，一旦深静脉血栓形成，则可因回流不畅进而导致患肢肿胀、色素成着、行动不便、疼痛等，大大影响了生活质量。但是，这并不是深静脉血栓令人闻风丧胆的原因，深静脉血栓形成可造成潜在的肺动脉栓塞的可能，导致病人因呼吸衰竭而死亡，其速度之快往往无法干预。此外，深静脉血栓尚可导致溃疡、深静脉功能不全等一系列并发症。

那么，既然深静脉血栓对生命的潜在威胁如此之大，那么，哪些人容易形成深静脉血栓呢?深静脉血栓的高危因素主要有以下几点:长期制动、年龄大于40岁、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、服用避孕药、骨折等。