踝部骨折的治疗方法

踝部骨折的治疗方法

踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端即踝关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽形态。

无移位骨折

用小腿石膏固定踝关节背伸 90 °中立位， 1～2 周待肿胀消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为 6～8 周。

有移位骨折

1.手法复位外固定

手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在 90 °背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后，小腿石膏固定 6～8 周。

2.手术复位内固定

踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。

(1)适应证 a. 手法复位失败者; b. 内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者; c. 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入; d. 胫骨下关节面前缘大骨折块; e. 后踝骨折手法复位失败者; f. 三踝骨折; g. 陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。

(2)手术原则 一般原则为： a. 踝穴要求解剖对位; b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼; c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片; d. 手术应尽早施行。

(3)对不同部位骨折采用的方法 a. 内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。 b. 外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。 c. 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。 d.Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。

肱骨踝上骨折要怎样治疗

本病的治疗需根据病情的不同给于相应的治疗：

1.青枝骨折

骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位;前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。

2.有移位的骨折

在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。

3.牵引治疗

适用于骨折超过24～48小时，软组织严重肿胀，已有水疱形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定者。

4.手术治疗

适用于手法复位失败者;开放性骨折;骨折合并血管损伤者;骨不连;骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。

5.缺血性挛缩

关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。

以上介绍到的这几种治疗方法可以有效的治疗肱骨踝上骨折病情，医生会根据患者的病情来选择最为适合的方法。在这里提醒广大的患者朋友们，肱骨踝上骨折后一定要遵守医嘱，不可活动时一定要安静休养，而在治疗后需要进行必要的功能运动时也要忍痛坚持。

骨折一般多久能好 各部位骨折愈合的时间

1、肢体骨折：锁骨骨折70日；肩胛骨骨折60；肱骨干骨折90日；尺骨干或桡骨干单骨折90日；尺桡骨双骨折120日；桡骨远端骨折90日；指、掌骨骨折70日；腕骨骨折130日；股骨颈骨折270日～365日；股骨干骨折120日；髌骨骨折120日；胫腓骨骨折120日；踝部骨折120日。

2、胸部骨折：一处肋骨骨折30日～40日；多根；多处肋骨骨折90日；胸骨骨折90日。

3、脊柱、骨盆部骨折：脊柱骨折120日；骨盆稳定型骨折90日～120日；骨盆不稳定型骨折120日～180日

4、颜面部骨折：鼻骨线状骨折30日；鼻骨粉碎性骨折需行手术治疗的60日；上、下颌骨骨60～120日。

骨折愈合时间要多长

1、肢体骨折

肢体骨折包含人体的很多部位，不同的肢体部位愈合的时间也不一样，一般指、掌骨骨折和锁骨骨折需要70天左右，而肩胛骨骨折则只需要60天。但是其他肢体部位骨折，大多就需要三个月以上了，比如肱骨干骨折、尺骨干或桡骨干单骨折、桡骨远端骨折就需要90天才能愈合好。而尺桡骨双骨折、股骨干骨折、髌骨骨折胫、腓骨骨折、踝部骨折则要四个月左右。股骨颈骨折，需要九个月甚至是一年才能愈合。

2、胸部骨折

胸部肋骨骨折的话，只有一处需要30天到40天，而有很多根肋骨骨折或多处肋骨骨折则需要三个月左右。胸骨骨折同样也是三个月。

3、脊柱骨盆部骨折

脊柱骨折需要四个月的时间来愈合，骨盆稳定型骨折90-120天，骨盆不稳定型骨折的愈合时间更长，要120-180天。

4、颜面部骨折

鼻骨线状骨折一般一个月能好，如果是鼻骨粉碎性骨折需要进行手术治疗的要用60天愈合，上、下颌骨骨折则是60-120天。

骨折多长时间能愈合

由于不同部位伤情不同、年龄、身体状况的不同，骨折愈合时间长短有一定的差异。骨折是指由于外部力量或者病理等原因所导致的骨质部分出现断裂的现象，分为部分断裂与完全性断裂。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可留有不同程度的后遗症。

骨折愈合时间一般恢复期为6个月，我们现在重点讨论一下常见骨折部位的愈合时间。一般来说，骨折的愈合时间是指人体损伤后经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定所需要的时间。这个时间与恢复时间的定义是不一样，愈合时间一般是指临床症状与体征消失，恢复期还包含了临床症状消失后的休养护理时间以至于恢复到正常活动水平的时间。

具体骨折愈合时间如下所示：

1.肢体骨折：锁骨骨折70日;肩胛骨骨折60;肱骨干骨折90日;尺骨干或桡骨干单骨折90日;尺桡骨双骨折120日;桡骨远端骨折90日;指、掌骨骨折70日;腕骨骨折130日;股骨颈骨折270日～365日;股骨干骨折120日;髌骨骨折120日 ;胫腓骨骨折120日;踝部骨折120日。

2.胸部骨折：一处肋骨骨折30日～40日;多根;多处肋骨骨折90日;胸骨骨折90日。

3.脊柱、骨盆部骨折：脊柱骨折120日;骨盆稳定型骨折90日～120日;骨盆不稳定型骨折120日～180日

骨折愈合时间的具体时间或许比上述时间稍长或稍短，是有由伤者的具体伤情、治疗方法等来决定的，上述时间是按照一般情况的平均愈合时间来确定的。骨折患者要注意休息及补充营养物质，加速骨头的愈合速度。

骨折后多久才可以走路

5、各部位骨折愈合时间

1、肢体骨折：锁骨骨折 70日;肩胛骨骨折 60;肱骨干骨折 90日;尺骨干或桡骨干单骨折90日;尺桡骨双骨折 120日;桡骨远端骨折 90日;指、掌骨骨折 70日;腕骨骨折130日;股骨颈骨折 270日～365日;股骨干骨折 120日;髌骨骨折 120日;胫腓骨骨折 120日;踝部骨折 120日。

2、胸部骨折：一处肋骨骨折 30日～40日;多根、多处肋骨骨折90日;胸骨骨折90日。

3、脊柱、骨盆部骨折：脊柱骨折120日;骨盆稳定型骨折90日～120日;骨盆不稳定型骨折120日～180日

4、颜面部骨折：鼻骨线状骨折30日;鼻骨粉碎性骨折需行手术治疗的60日;上、下颌骨骨60～120日。

老年骨折病人的规范治疗

一.总体思路

随着全球社会人口老龄化,老龄骨折尤其髋部骨折逐渐增多,髋部骨折已成为影响老年人健康的主要问题之一, 老年髓部骨折患者将以每年1%一3%的速度递增二。因此,老年髋部骨折是当今骨科医师面临的最严重的公共卫生课题之一,必须从医学、社会、经济等多方面予以重视。老年髋部骨折患者常常因骨折卧床易发生坠积性肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症而导致死亡。所以目前急需为这一类特殊患者找到一种标准的治疗方案，达到减轻疼痛、恢复肢体功能、早期离床活动、减少并发症。哈尔滨市科技创新人才研究专项资金项目≤老年骨折病人的规范治疗≥，立足于此点，采用新的思维方式、更新技术来解决针对老年髋部骨折治疗的难点：1.老年人骨质疏松，骨折后不易愈合2.老年人各脏器功能形态随年龄增长而出现生理性退变，老年人常伴有的内科疾病影响骨折治疗方案的选择3. 创伤后能量消耗增加，体液免疫和细胞免疫功能降低，并可出现血液循环反应和多脏器反应，打乱体内循环平衡，在合并生理退变及慢性疾病基础上，易出现较正常人明显增多的并发症，从而危及生命，营养不良,进食差影响手术及麻醉的耐力和术后的康复4. 神经功能障碍,与脑血管硬化、免疫功能下降有关。5.死亡率高。所以该课题的总体思路为老年髋部骨折的治疗探讨一套实用性强、既经济又疗效佳的标准化流程并广泛的应用于临床治疗。

二.技术方案与创新成果

主要技术方案内容：1.通过实验阐述界定老年髋部骨折手术和非手术的选择，确定手术方法因人而治2.围手术期的术前准备：糖尿病，高血压，胃肠准备，围手术期的术后治疗 3. 糖尿病(静脉高营养)，不能正常进食的鼻饲，认知障碍综合征，早期离床活动，肺感染等;

创新成果为：1. 对高龄髋部骨折患者行鼻饲疗法可改善患者营养状态，减少骨折并发症,提高治愈率。2.通过静脉配置营养液加胰岛素保证糖尿病患者术后进食差，无法规律进食而不能进行皮下胰岛素注射带来的血糖不稳，影响骨折及切口的愈合3. VSD覆盖创面等治疗褥疮4.由于老年人身体虚弱、咳痰无力及创面疼痛、长期卧床等原因,容易导致坠积性肺炎的发生,严重时呼吸受限血样下降，选择正确的时机进行气管切开，或呼吸机辅助呼吸促进排痰，改善通气挽救生命。5.规范了老年髋部骨折治疗方案，减少了相应并发症，缩短了住院时间，提高治愈率，大大的减少医疗费用。最终取得的创新成果为制定出一套符合老年髋部骨折特点的规范化治疗方案，形成标准化的临床路径，提高患者的治愈率及存活率，降低医疗费用。

2.1.具体的研究方法和技术路线如下。

1). 一般资料 70例患者，男28例，女42例;年龄最大97岁，最小75岁，平均81岁;其中股骨颈骨折31例，股骨粗隆部骨折39例;合并心脑血管疾病52例(多为高血压、各种类型的冠心病、心律失常)，糖尿病25例、慢性肾功能不全26例、呼吸系统疾病45例(老慢支、肺气肿、支气管扩张、矽肺、肺结核)、泌尿系统感染17例、神经精神系统疾病(帕金森病、老年性痴呆、脑血管意外后遗症等)9例、合并多系统疾病的3 9例，这类患者入院后均请相关科室协同治疗。

2).研究方法 根据患者的意愿及医生的选择进行分组。A组(非规范化治疗组)22例和B组(规范化治疗组)38例。两组均进行详尽的术前检查，血、尿常规、水电解质及酸碱平衡、肝肾功能、胸片、心电图等检查。如怀疑病人存在呼吸功能不全,行呼吸功能检查,全面了解病人的身体状况。请相关科室会诊,积极处理合并疾病,尽快调整病人的状况到适应手术。B组严格按照指定的方案进行。

3) 手术及麻醉方法 根据患者骨折的类型特点采用不同的手术及麻醉方法(不受分组限制)。全髋关节置换20例，半髋关节置换27例，DHS内固定19例，PFN内固定4例。受伤时间均不超过2周;入院后3天—10天进行手术，全身麻醉41例，连续硬膜外麻醉29例

2.2项目实施过程与结果

术前：X线片准备: (1)骨盆正位; (2)患髋正位;(3)股骨近端侧位。(4)拍摄正侧位胸片。如果骨折线显示不清,而又高度怀疑骨折,则行髋关节CT扫描。拍片应一次完成，避免多次搬动病人造成骨折加重。术前血液化验：详尽的血、尿常规、水电解质及酸碱平衡、肝肾功能、心电图等检查。对有心肺疾病、机体功能衰弱或老年痴呆症患者,常规进行动脉血气分析,心功检查。在患肢下垫枕以使髋关节略屈曲。进行皮肤牵引，短时间内手术患者，不宜采用骨牵引，以免增加患者创伤。术前3~10天常规留置鼻饲，直至术后3~10天患者能自行良好进食后停止。在患者的全身情况稳定之后,应尽早手术。2.手术日：术前夜禁食，术区备皮，留置尿管，灌肠等。但患者常用的基本药物(降压药等),术日清晨可用小口水服下。手术开始前30min应用预防性抗生素,多为第一代头孢类。手术采用平卧位在骨科牵引床上按照术前制定的方案进行，如术中情况有变化向患者或家属交代后改变术式。术中使用C型臂透视确保复位固定良好，术后常规放置引流，使用自控镇痛泵镇痛。进行生命体征监测、补液、抗生素预防感染、预防应激性溃疡、患肢外展板鞋固定防止旋转。

术后第1 d：复查血常规及离子，对血色素低于70. 0 g/dL且有症状的患者,应输注红细胞悬液。而对术前有合并症或极度衰老的患者,输血的指征应放宽。离子紊乱者给予纠正，抗凝药物(拜瑞妥一日一片)按压患者的小腿肚及鼓励患者活动患足预防深静脉血栓形成。患者排气后拔除导尿管,鼓励患者自行排尿。进行多次少量鼻饲管注食直至患者自主进食能够满足消耗的需要后。对于糖尿病患者采用静脉营养(配制营养袋加胰岛素)，来调节血糖的稳定，待患者能规律进食后进行口服降糖药物或规律胰岛素皮下注射。

术后第2 d及以后：不定时按摩挤压腓肠肌以排除深静脉血栓。如果前12h的伤口引流量小于50ml应予拔除引流管及更换伤口敷料，同时停止预防性抗生素的应用,如有肺部及泌尿系感染则应继续应用直至症状及血化验正常后停止。大多数患者均可改为口服麻醉性止痛药。如果患者排便困难,给予粪便软化剂和润滑剂。

康复治疗：遵循主动辅助→主动→抗阻力的次序进行，应在术后第1 d即开始。早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要,能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险,促进患者精神状态的恢复。进行髋部骨折内固定的患者下地较晚，需先行指导患者在床上活动，深呼吸练习及翻身拍背可预防肺部并发症。练习需注意勿使髋关节活动;而进行假体置换的患者,可鼓励患者早期下地站立并行走,锻炼肌肉力量。6周内避免髋关节过度屈曲及内收。起床活动同样提高患者的自信,鼓励其进入正常的康复轨道。术后分别观察患者术后的营养状态(最直接简便的方法为测量体重)，合并症的发生，及住院康复时间。

踝关节骨折怎样治疗

1.内踝骨折

无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定。如果症状明显，可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。

虽然不锈钢植入物最常用于内踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明显的理论优点，即愈合后不需再切开取出植入物，并可防止螺丝钉帽周围皮肤软组织的突起和触痛。

内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皱褶嵌入骨折。用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，显露齿状骨折面。清除小的、松散的骨或软骨碎片，大的骨或软骨块应保留并通过移植骨块来支撑。用持骨器或巾钳将内踝骨折复位至正常位置并予以维持，然后，钻入2枚光滑的克氏针，横穿骨折部位做暂时固定。摄正侧位X线片检查骨折复位情况。如果复位满意，拔除其中1枚克氏针并拧入1枚拉力螺丝钉，然后拔除置换另1枚克氏针。

仔细检查关节内情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有通过关节面。摄X线片观察螺丝钉及骨折的位置。如果内踝骨折块很小或粉碎，已不可能用螺丝钉固定，在这种情况下，可用几枚克氏针或张力带钢丝固定。内踝大块的垂直骨折，且其近侧粉碎时，需用支撑钢板固定以防止骨折再移位，通常用一块小的1/3管型钢板。由于该部位皮肤覆盖条件差，在应用体积较大的金属固定物时，应特别小心以免伤口发生并发症。

术后石膏后托固定踝关节于中立位，并抬高患肢。如果骨质条件好且内固定牢固，2～4天后可去除石膏后托，改用可卸夹板或石膏靴固定，然后开始练习关节活动。6周内限制负重，如果骨折愈合较好，6周后开始部分负重，完全负重一般在12周以后。

如果皮肤条件、骨质或其他因素影响了固定的牢固程度，骨折保护时间必须延长。根据骨折固定的稳定程度，可用短腿或长腿非负重管型石膏固定。如果应用长腿管型，4～6周后可更换短腿管型。在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允许负重(8～12周)。其后改用可行走短腿管型，并逐渐开始负重。当骨折完全愈合后，去除管型石膏。

2.外踝骨折

如果腓骨骨折是双踝骨折的一部分，我们通常在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响胫骨肌膜鞘。如为横行骨折，可采用髓内固定。纵行分开跟腓韧带的纤维，显露外踝尖端。插入Rush棒、腓骨交锁棒或其他髓内器械，经骨折线到达骨折近端髓腔。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。踝螺丝钉也可以轻度倾斜，以使其穿透腓骨近侧骨折段的内侧皮质。对有骨质疏松的患者，可用克氏针由外侧向内侧斜行穿过远近侧骨折块，并用张力带钢丝加固。

骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度。如果骨折在韧带联合平面以上，对已解剖复位的小骨折块，应用1/3管型钢板可以提供满意固定。较高大的患者，可用动力加压钢板固定。钢板可增强拉力螺丝钉的固定作用，或者用于跨过粉碎性的骨折段。通常将3枚皮质骨螺丝钉置于骨折近端腓骨干上，将2～3枚螺丝钉置于骨折的远端，经单侧皮质骨的松质骨螺丝钉放置在胫骨下关节面以下。如果钢板置于后外侧，它将起到防滑钢板的作用。

对于骨质疏松或踝部软组织覆盖差的患者，复位后可用克氏针从腓骨远端骨折块斜行穿入胫骨来固定。

3.双踝骨折

双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，移位减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。一般关节周围骨折，特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期。切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛的肿胀而延迟至伤后2～3周手术。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。

4.下胫腓韧带联合损伤

韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固，而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。韧带联合损伤最常见的损伤机制是旋前外旋、旋前外展，较少见的是旋后外旋(Danis-Weber B和C型损伤)。这些外力引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致韧带联合断裂。恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已断裂，因此，必须达到解剖复位。以前，所有的韧带联合损伤都必须考虑行内固定，但最近Bden等在尸体解剖研究中证实，如果踝关节内侧未损伤，韧带联合的撕裂并不会引起踝关节不稳;如果存在踝关节内侧损伤，并且韧带联合撕裂向踝关节近侧延伸超过4.5cm，将改变踝关节的生物力学特性，但韧带联合撕裂向踝关节近侧延伸小于3cm，则不然;韧带联合撕裂在3～4.5cm之间，将产生不同的结果。故如果韧带联合在踝关节平面以上损伤小于3cm，或者内、外踝损伤经内踝固定或三角韧带修复后获得稳定，则没有必要在韧带联合处做固定。

目前明确的在韧带联合处做固定的指征是：①韧带联合损伤向关节面近侧延伸超过3cm，且内侧(三角韧带)损伤未修复者;②韧带联合损伤合并不准备固定的腓骨近侧骨折，且内侧损伤不能被固定者。

在术中判断韧带联合的完整性，可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉，如果向外侧移位超过3～4mm，韧带联合处就需要固定。术中X线片显示外踝内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的清晰间隙应小于5mm，如间隙增宽，则表明韧带联合损伤未复位。外旋应力侧位X线片上的腓骨后侧移位，比在踝穴应力下X线片所测量的移位更能准确地反映韧带联合解剖分离的程度。

有多种方法固定韧带联合，最常用的是螺丝钉或斜穿钢针经外踝至胫骨下端。这些钢针及螺丝钉不仅保持了下胫腓关节的解剖复位，也稳定和固定了踝穴的外侧支持结构。螺丝钉应通过腓骨两侧及胫骨一侧或两侧的骨皮质。

对联合韧带螺丝钉是否需取出及何时取出，仍有争议。文献上报道出入很大，既有允许负重之前(6～8周)常规取钉者，亦有直到骨折完全愈合且因此出现症状时再取钉者。提倡取钉者的理由是下胫腓关节固定扰乱了踝关节的力学机制，限制了背屈时的腓骨正常外旋运动。然而，过早取钉可能会引起韧带联合再分离。也有报道带钉负重的病例发生了螺丝钉断裂。如果通过三面皮质骨固定，螺丝钉一般是松动而不断裂，可能不影响踝关节正常力学机制。如果通过四面皮质骨固定，发生断钉后两侧断端可较容易取出。一般说来，将晚期产生的韧带联合再分离与断钉相比较，前者是更难处理的临床问题，因此，建议保留螺钉至少12周。

在螺丝钉固定之前，韧带联合必须解剖复位，并暂时用克氏针或持骨钳固定。螺丝钉的拧入位置应在胫骨踝关节面以上2～3cm，与关节面平行，并应向前呈30?角以便其与下胫腓关节垂直。若螺丝钉的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增宽;假如螺丝钉不与踝关节面平行，腓骨可能向近端移位;如果螺丝钉没有与下胫腓关节垂直，腓骨可能依然向外侧移位。此外，韧带联合螺丝钉必须在踝关节最大程度背屈时拧紧，这是因为距骨前宽后窄，若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度，将造成踝关节背屈功能受限。如果用小钢板固定腓骨骨折，这枚韧带联合螺丝钉可以作为将钢板固定于腓骨外侧的螺丝钉之一来应用。

5.三角韧带撕裂合并外踝骨折

三角韧带撕裂伴随外踝骨折，其受伤机制与造成双踝骨折者相同，即由足部旋后一外旋所致。所不同的是内踝未发生骨折，而是三角韧带撕裂，并使距骨向外侧脱位。通常踝关节的前侧关节囊也被撕裂。三角韧带，尤其是它的深层结构，对于踝关节的稳定性非常重要，因为它可以防止距骨向外侧脱位和外旋。当外踝骨折伴有踝关节内侧面压痛、肿胀和血肿时，应怀疑合并有三角韧带撕裂。常规的踝关节前后位X线片可能显示距骨没有向外移位，但当摄踝关节旋后和外旋应力位X线片时，可发现距骨移位及倾斜，并显示踝穴内侧间隙明显增宽。

由于距骨在踝穴内的移位，这类损伤难以闭合治疗。距骨外移1mm，胫距关节的有效负重面积将减少20%～40%，如果外移5mm则可减少80%。如果选择闭合治疗，应密切随访观察距骨移位情况。在皮肤条件、病人年龄及一般情况允许的情况下，这种损伤的最佳治疗是行胫骨切开复位内固定，同时进行或不予三角韧带修复。如果只修复三角韧带，尽管术后用管型石膏固定，距骨仍可向外移位。如果只固定胫骨，三角韧带断端可能嵌于内踝与距骨之间，从而影响骨折的准确复位，或者造成愈合后此韧带松弛。不常规探查踝关节内侧，即使复位看起来满意，三角韧带的一些纤维可能嵌在内踝与距骨之间，仍可导致晚期移位。内侧显露只需少许手术剥离，医师即能将三角韧带清除出踝穴，而且如果需要的话，也提供了修复三角韧带的机会。

外踝骨折可用几种不同的方法固定，最常用的是1/3管型钢板及3.5mm皮质骨螺丝钉固定。长斜行骨折可单独用拉力螺丝钉固定，位于胫骨下关节面以下的骨折(Danis-Weber A型骨折)可用踝拉力螺丝钉或克氏针张力带钢丝固定。也可用克氏针通过腓骨远端骨折块斜行穿入胫骨固定。髓内Rush棒可用于外踝的横行骨折，但Rush棒不能控制旋转。交锁髓内针已经用于腓骨骨折的固定。

6.三踝骨折

三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，三踝骨折的治疗效果常不如双踝骨折。三踝骨折多由外展或外旋损伤造成。除内踝骨折和腓骨骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，造成踝关节后外侧脱位及伴随足部旋后的外旋畸形。内踝可能保持完整，而代之以三角韧带的撕裂。

三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同，后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及25%～30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，因此，一般不会出现后遗症(图2)。将腓骨解剖复位并坚固内固定之后，常使胫后骨折获得满意复位，这是因为骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连。如果胫骨后骨折块较小，即使向近侧移位也不会出现后遗症，但如果距骨与胫骨关节面发生向后半脱位，即使很轻微也不能接受。如果持续存在一个台阶或超过2～3mm的间隙、或持续性向后不稳，那么就需行切开复位。胫骨骨折块向后向近侧移位，在骨折部位产生偏置。由于足部后移，造成距骨的负重面与不规则的胫骨下关节面不能吻合，活动和负重可导致严重的创伤性关节炎。

在三踝骨折中，当后侧骨折块相当于关节面的1/3或更大时，可采用后外侧入路或采用经腓骨入路。通过这个入路比其他入路更能清楚地看到胫骨后骨折块的关节面，特别是常见的胫骨后外侧剪切骨折。

7.踝关节胫骨前缘骨折

踝部胫骨骨前缘骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反，但治疗上大致相同。然而有一点不同：因为前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起，这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压更为严重，所以，胫骨踝关节面可能难于达到完全的恢复。如果需要，合并内、外踝骨折的治疗如前所述。手术应在伤后24小时内或延迟至软组织条件改善后进行。

8.胫骨远端平台骨折

胫骨远端平台骨折、Pilon骨折或胫骨远端爆裂骨折，这些名词均用来描述胫骨下端经关节面的骨折。这些名称均表达特定的骨骺损伤，从低能量的旋转暴力引起，到车祸或高处坠落的高能量轴向压缩暴力引起。高能量所致的骨折常为开放性损伤，或伴有严重的软组织闭合性创伤。骨折可有明显的干骺端或关节面粉碎，并向骨干延伸。为选择理想的治疗方案和评价预后，对这些骨折进行分类非常重要。85%的病人有腓骨骨折，距骨的损伤程度有所不同。踝部旋转骨折，可以被看作是从单踝骨折到双踝骨折、再到累及关节面的胫骨远端骨折这样一个连续的进展过程。

胫骨远端关节内骨折有多种治疗方法，包括石膏固定、牵引、拉力螺丝钉固定、切开复位钢板内固定以及外固定器固定等。有三种类型的外固定器已应用于这种骨折的治疗：即传统的跨越踝关节的半针外固定器，允许踝关节活动的带关节的半针外固定器，不跨越踝关节的联合张力带钢丝及半针的混合型外固定器。对于关节面广泛粉碎骨折及距骨严重损伤者，可有选择性地初期行关节融合术。

当制定治疗计划时，下列几种因素必须予以考虑：损伤的机制，是高能还是低能损伤，根据粉碎及脱位的程度和部位来确定骨折类型;此外，X线平片及CT扫描等检查十分必要，其对确定骨折线的方向、关节面骨折块的大小和移位情况、关节粉碎的范围具有重要的作用。一些严重的粉碎性骨折不可能达到解剖复位。准确地评价软组织损伤程度也十分重要，开放伤可按Gustilo系统进行分类。虽然闭合性软组织伤可能不像开放性损伤那样明显，但它有时也可能相当严重，尤其是当对此认识不足时，将对治疗结果产生不良的影响。应对肢体进行仔细检查，包括血管损伤征象、肢体肿胀情况、骨折部位的皮肤水泡、软组织受碾压情况、闭合性脱套伤、骨一筋膜间室综合征等。如果采用石膏固定，应该密切观察移位情况，且6周内避免负重。跟骨牵引，适于作为合并软组织肿胀的严重骨折的暂时固定，但很少单独使用作为最终的治疗方法。通过韧带整复及允许病人肢体活动，外固定器同样能达到骨折复位?哪康摹6杂贏O分类的B1、B2和稳定的C1型骨折，可采用经皮或小切口的方式，用螺丝钉做有限固定，并辅以石膏外固定。如果对骨折的稳定性有任何疑虑，可用外固定器替代石膏固定。

对移位骨折，手术治疗优于非手术治疗。切开复位钢板螺丝钉内固定治疗胫骨Pilon骨折的方法，该方法遵循了解剖复位、坚固内固定及早期活动的AO原则。

骨折的愈合时间

1.肢体骨折：锁骨骨折 70日;肩胛骨骨折 60;肱骨干骨折 90日;尺骨干或桡骨干单骨折 90日;尺桡骨双骨折 120日;桡骨远端骨折 90日;指、掌骨骨折 70日;腕骨骨折 130日;股骨颈骨折 270日～365日;股骨干骨折 120日;髌骨骨折 120日 ;胫腓骨骨折 120日;踝部骨折 120日。

2.胸部骨折：一处肋骨骨折 30日～40日;多根;多处肋骨骨折 90日;胸骨骨折 90日。

3.脊柱、骨盆部骨折：脊柱骨折 120日;骨盆稳定型骨折 90日～120日;骨盆不稳定型骨折 120日～180日

4.颜面部骨折：鼻骨线状骨折 30日;鼻骨粉碎性骨折需行手术治疗的 60日;上、下颌骨骨60～120日;

骨折愈合时间的具体时间或许比上述时间稍长或稍短，是有由伤者的具体伤情治疗方法等来决定的，上述时间是按照一般情况的平均愈合时间来确定的，比如常见加快骨折愈合的各类中药，如：速合接骨散，骨折挫伤胶囊等。骨折患者要注意休息及补充营养物质，加速骨头的愈合速度。

锁骨骨折的治疗费用

一般手术费用视内固定就是钢板费用而定，国产普通钢板3000多，国产锁定钢板7000左右，进口钢板12000元，由此加上手术费、麻醉费、住院其他如术前检查、补液等费共5000元左右，相加基本可以得出费用，锁骨骨折治疗多不复杂，县一级医院可以轻松解决。斜型骨折单纯用钢丝固定缺乏髓内钉特有的主干支架支撑作用.因钢丝质软,如术后外来应力作用于骨折端可使局部应力增加,引起钢丝断裂或松动,尤其单股钢丝本身就不易拧紧抗干扰能力更差.对粉碎性骨折中较大骨块不做合理恰当处理,断端接触不紧密,骨块易呈游离状态,致局部骨缺损将直接影响骨愈合.普通钢板内固定很难达到解剖塑性,造成应力遮挡.术中骨膜剥离过广,断端周围组织破坏严重,局部血运破坏.

踝部骨折的不同程度

内翻(内收)型骨折

可分 III 度。

I 度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。

II 度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。

III 度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折(三踝骨折)。

外翻(外展)型骨折

按骨折程度可分为 III 度。

I 度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位。

II 度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生胫腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折，称为 Dupuytren 骨折。

III 度：暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。

外旋骨折

发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成 III 度。

I 度：骨折移位较少，如有移位，其远骨折端为向外，向后并向外旋转。

II 度：暴力较大，发生内侧付韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。

III 度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。

纵向挤压骨折

高处坠落，足跟垂直落地时，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折。

凡严重外伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为 Pott 骨折。

踝关节骨折手术适应证及并发症

踝关节包括内踝、外踝、后踝和前踝，最常见的是内、外踝的骨折。事实上，踝关节的解剖区域还包括胫骨端和距骨，其中，胫骨远端关节附近的粉碎性骨折被称为皮隆( Pilon )骨折，有明确的手术指征，但手术的难度较高;距骨骨折则是全身最容易发生骨折而又不愈合的四个部位之一，并容易出现缺血性坏死。南方医科大学南方医院创伤骨科相大勇

踝关节骨折 同样是一种非常复杂的骨折。幸运的是，目前对于踝关节骨折的分型、各型的发生机制等基础问题都已有了比较深入的了解，并且也已经确立了比较公认的标准治疗策略，经恰当治疗的踝关节骨折不太会后遗明显的功能障碍，这是一个巨大的进步。踝关节骨折都会累及到踝关节的关节面，治疗目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性。手术指征一方面要看关节面受损的情况，另一方面还要看踝关节的稳定是否受到影响，稳定的无移位骨折可保守治疗，而不稳定的移位骨折最好选择切开复位内固定，从而获得解剖复位和稳定的固定。踝关节稳定性的判断不仅要看骨折的类型，还要分析软组织的受损组织。当然，手术指征得掌握还需要考虑病人的年龄、基础疾病、主观要求以及经济情况等。

说到底，踝部骨折之后手术指征的掌握必须尊重专科医生的意见。其主要手术指征是踝关节关节面受累，骨折不稳定，同时手术治疗可以早期活动，有利于功能康复。

踝部骨折最大的并发症是创伤性关节炎，由于骨折治疗方法和认识的加深，目前这种情况已经越来越少;踝部皮肤是皮包骨，因此软组织问题是踝部骨折需要注意的一个问题，手术需要踝关节消肿后再进行手术，这样会更加安全，否则容易出现骨或者内固定物外露。其它包括骨折不愈合、畸形愈合等一般骨折并发症亦可能发生。

需根据骨折部位来定

1.肢体骨折：

锁骨骨折 70日;肩胛骨骨折 60;肱骨干骨折 90日;尺骨干或桡骨干单骨折 90日;尺桡骨双骨折 120日;桡骨远端骨折 90日;指、掌骨骨折 70日;腕骨骨折 130日;股骨颈骨折 270日～365日;股骨干骨折 120日;髌骨骨折 120日 ;胫腓骨骨折 120日;踝部骨折 120日。

2.胸部骨折：

一处肋骨骨折 30日～40日;多根;多处肋骨骨折 90日;胸骨骨折 90日。

3.脊柱、骨盆部骨折：

脊柱骨折 120日;骨盆稳定型骨折 90日～120日;骨盆不稳定型骨折 120日～180日。

4.颜面部骨折：

鼻骨线状骨折 30日;鼻骨粉碎性骨折需行手术治疗的 60日;上、下颌骨骨60～120日。