门静脉高压症的外科治疗
门静脉高压症的外科治疗
诊断门静脉高压症依据脾肿大和脾功能亢进，食道和胃底静脉曲张破裂所致呕血或黑便、腹腔积液、肝掌、男性乳房增生、胸前蜘蛛痣、腹部静脉曲张、下肢低蛋白血症性水肿以及肝炎、肝硬化病史，临床上不难做出诊断。实验室血细胞减少，肝功能损害，X线和内镜检查食管、胃底静脉曲张的程度，超声波门静脉扩张，肝、脾大小以及腹腔积液情况对诊断有肯定性价值，必要时还须肝血液动力学检查，如门静脉压的测定、肝静脉压测定、肝血流量测定、肝内短路测定、肝外短路血流测定以及门静脉造影。
1门脉高压症外科治疗的原则
门静脉高压症外科治疗的主要目的在于抢救和预防食管胃底曲张静脉破裂所致的急性大出血以及由于充血性脾肿大引起的明显脾功能亢进。对于引起门静脉高压症的原发疾病仍需采用内科治疗。
1.1外科手术治疗的适应证初次大出血甚为猛烈，非手术疗法未能有效地控制出血。内科非手术疗法虽控制出血，但有反复出血倾向者。门静脉系统分流术，年龄在50岁以下，无严重心、肺、肾疾患者。无腹腔积液或腹腔积液经一般治疗后很快消失，病情稳定者。门静脉压力在300mm水柱以上，肝功能Ⅱ级以上，一般情况较好，亦可行分流术。
1.2手术治疗的禁忌证重症休克未能纠正的病员。肝功Ⅲ级，没有得到治疗转变的病员。明显黄疸，严重持续腹腔积液。
2门静脉高压症手术方法的选择
2.1脾切除术主要适用于血吸虫性肝硬化患者。术后能减少门静脉血流量20%～40%，有利于防止食管下段及胃底曲张静脉破裂，并可纠正脾功能亢进，促进腹腔积液消退。但脾切除同时切断了脾与膈、脾与后腹膜形成的侧支血管，而脾静脉残端又易生成血栓，并向门静脉延伸，可使部分患者门脉压重新增高，上消化道出血复发。
2.2门奇断流术切断门静脉与奇静脉间的侧支循环，可减轻或消除食管下段、胃底静脉曲张，可以避免致死性的上消化道大出血，但门脉系统少了一路最重要的侧支循环，因而可能加重门静脉高压，造成腹内脏器更加瘀血、产生腹腔积液。
2.2.1经胸食管曲张静脉结扎术从主动脉弓至膈裂孔作纵切口暴露食管。剖开食管常可见3个大的柱状黏膜凸起，将曲张静脉作多个间断缝合结扎，并在两个结扎间注入硬化剂以栓塞曲张静脉。
2.2.2经腹胃底曲张静脉结扎术开腹后，在贲门部下方沿胃的纵轴作长约5cm～6cm的切口，显露胃底曲张静脉及出血点，以0号丝线缝合结扎出血点，并连续缝合胃底黏膜下曲张的静脉，特别注意缝合小弯部曲张静脉。
2.2.3经腹腹段食管黏膜横断吻合术该手术分4步进行：脾切除;切断胃左血管，断离近半胃血管;腹段食管黏膜横断，自贲门上方1cm处向上作4cm纵行切口，仅切开肌层，显露黏膜。以边切边缝的方法横断及吻合食管黏膜一周，而后缝合肌层纵向切口，幽门成形术[2]。
2.2.4隔下胃横断术在完成脾切除与结扎胃左血管后，在贲门下5cm处将胃底横断并重新吻合，由于胃底切断吻合形成较坚实的瘢痕环，故能达到持久的止血目的。
2.3门体分流术将门静脉系统血流，通过血管吻合，引入体静脉系统，从而降低门脉高压，有助于上消化道大出血的控制和预防，但某些病员可能因肝细胞的缺血、缺氧而受损害，或者引起肝性脑病。
2.3.1脾、肾静脉吻合术切除脾脏、游离脾静脉，并与左肾静脉吻合。脾肾分流因吻合口不大，距肝门远，分流量少，术后肝昏迷发生率低，但吻合口易阻塞，再出血率较高。
2.3.2脾静脉根部与肾静脉吻合术若脾静脉较细或静脉壁过薄，无法进行上述手术时，可用靠近肠系膜上静脉的脾静脉根部与肾静脉在横过腹主动脉前方的部位吻合，常能获得一个吻合口够大而效果较好的分流[3]。
2.3.3脾静脉、下腔静脉吻合术因下腔静脉具有管径大、壁韧、压力低，血流量大，吻合口大小不受限制等特点，故分流效果较肾静脉好。适用于脾静脉粗大，脾蒂较长或肾脏有病变，肾静脉有变异，不易作脾、肾静脉吻合者。
2.3.4门、腔静脉端侧吻合术此方法对门静脉系统的降压较彻底，一般用于曾有大出血而肝功能尚好，不易作其他类型分流手术的病员。
2.3.5门、腔静脉侧侧吻合术该手术的特点是：仍保持部分门静脉血流通过肝脏，并可根据门静脉压力的高低，适当调节吻合口的大小，故又称为“限制性”侧分流。
2.3.6肠系膜上静脉、下腔静脉侧侧吻合术适用于门静脉高压症合并有门静脉血栓形成，或小网膜孔粘连较紧，侧支循环较丰富，不易作门、腔静脉吻合，且体型瘦长、无腹腔积液病员。
2.3.7下腔静脉、肠系膜上静脉端侧吻合术多用于儿童的肝外型门静脉高压症。在成人因肠系膜上静脉与下腔静脉间的距离较大，或十二指肠第三段位置较低，又无合适的人造血管“架桥”时，可采用此种方法。
介入治疗肝硬化的效果怎么样
1、抗病毒治疗：通过抑制病毒，降低或者是杜绝病毒细胞、变异的细胞对人体造成的破坏，稳定病情。
2、保肝抗炎治疗：针对于临床症状以及其并发症，缓解肝炎症状，预防和治疗并发症。减少病毒对肝脏的损害，延缓病情恶化的进度。
介入治疗肝硬化就等于不开刀的手术，但是相对于手术来说，介入治疗的创伤小、简便、安全、有效、并发症少。和住院时间明显缩短，副作用是肯定有的，一定会损伤到身体，做完之后会不想吃饭，没有胃口，人瘦的快，如果这样就不利于继续介入治疗。
肝硬化是我国一种常见疾病，失代偿期常表现为门静脉高压症：即反复食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水，严重危及患者的生命。以往内科保守与外科分流、断流不能有效降低门静脉压力。介入治疗是一种治疗门静脉高压症的新方法，是采用导丝、导管技术，在肝内门静脉与肝静脉之间置入金属支架，建立一分流通道，以降低门静脉的压力，并且对已曲张的食道和胃底静脉进行栓塞，达到止血效果。适用于反复食管、胃底静脉曲张破裂出血、顽固性胸、腹水和内外科治疗效果不佳的患者。
对于无法控制的出血患者。介入治疗止血和降低死亡率的效果远远优于外科食道静脉曲张缝扎术。介入治疗在预防再出血及治疗顽固性腹水方面上明显优于内镜治疗及穿刺放腹水。鉴于其低侵袭性、无需全麻及操作难度低等优点，介入治疗在欧美国家已逐渐取代外科分流在治疗门脉高压症的地位。
经过介入治疗肝硬化，大部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。介入治疗具有技术可行、安全性高、可重复操作，效果明显、疗效确切、创伤小、分流和断流并举的优点。对于急性出血的高风险肝硬化来说，早期应用介入治疗可以提高患者的1年生存率，降低再出血的发生率。
什么是肝脏介入
肝脏介入治疗是在医学影像设备的引导下将特制的穿刺针导管导丝球囊支架及引流管等精密器械引入人体对部分肝脏疾病进行诊断和局部治疗包括原发行肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝囊肿肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血肝静脉闭塞(布加氏综合症)胆道的良恶性梗阻肝脏出血等的治疗以及肝脏穿刺活组织检查
介入治疗应用数字及计算机技术扩大了医生的视野借助导管导丝等器械延长了医生的双手它的切口(穿刺点)仅有米粒大小不用切开人体组织就可治疗许多过去无法治疗必须开刀手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病介入治疗具有不开刀创伤小恢复快效果好的特点
临床发现的肝癌绝大多数为中晚期且多合并肝硬化故手术切除率一般不足%介入疗法是目前对无法手术切除肝癌的患者最有效最普遍使用的一种治疗方法转移性肝癌因为多数是多发病灶目前介入治疗是最常用的诊疗技术有了介入技术后肝血管瘤和肝囊肿的治疗变得简单易行对于肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血肝静脉闭塞(布加氏综合症)梗阻性黄疸的介入治疗已经在大医院普遍开展逐步成为首选的治疗方式
肝脏介入还包括非血管性介入比如CT或超声导引下热消融治疗是一种根治性治疗使患者有望达到外科切除的效果即无瘤生存
什么是门静脉高压症
依据门静脉高压症的病因，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。
肝内型：按病理形态的不同又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门静脉系统内发育成熟，产卵，形成虫卵栓子，顺门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，从而引起这些小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化，致门静脉的血流受阻，门静脉压力升高。窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化。主要病理改变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生。由于增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压，使肝小叶内肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。窦后阻塞，由于许多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞，以致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动脉交通直接反注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。
肝外型：主要是肝外门静脉主干血栓形成，门静脉主要是属支的阻塞所致。最常见为脾静脉血栓形成。肝外型门静脉的阻塞，在梗阻的远端血流停滞，静脉压力升高，可以发生食管静脉曲张及上消化道出血。此类病人多见于小儿，肝功能多属正常。
肝脏移植手术治疗肝硬化
肝脏移植技术：
肝硬化门静脉高压引发的上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，外科手术方式均是试图从不同途径解决其致命的食管和胃底静脉曲张破裂出血问题。肝移植是治愈终末期肝病的唯一方法，近年来在国际上广泛应用于肝硬化门静脉高压症的治疗中，作为一种直击病因的手段，使肝硬化治疗发生了革命性变化，是其他治疗所无法比拟的。
肝移植后的效果：
近年来随着医学技术的不断发展创新，原位肝移植所治疗的肝脏疾病的病种类别不断扩大，终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭都可以采取肝移植的方法治疗。而且随着肝移植经验不断增加，肝脏移植的禁忌证也在不断地减少。
从内镜治疗、介入治疗(介入治疗【译】：是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗)对移植术后患者的关键性血液指标进行专业检测，对肝移植术后动脉、静脉、胆管系统可能出现的并发症拥有强大的技术保证，从而确保患者手术成功率、术后存活率、长期预后在国内保持先进水平。
对于肝硬化患者来说，肝移植是最佳的治疗肝硬化的手段，因为肝移植可以最大限度的切除患者的肿瘤及硬化的肝脏，这样就可以从根本上消除肝硬化产生的土壤，同时可避免出现肝切除术后肝功能衰竭等严重的并发症，这是肝移植治疗肝硬化的最大优点之一。
肝移植治疗肝硬化的优势：
可以不受肝脏功能好坏的限制;即使是多中心生长，全部切除病变肝脏更有助于控制复发;切除肝硬化的肝脏降低手术后肿瘤再发的危险因素;合并肝硬化的肝癌肝移植的成功率与肝切除基本相当。
只要选择正规权威的医院，选择治疗肝硬化的专业医院，仔细的根据患者病情发展状况来选择最佳治疗肝硬化的方法。
肝硬化的治疗方法
1.支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。
2.口服降低门脉压力的药物，补充B族维生素和消化酶;卧床休息，限制水、钠摄入。
3、门静脉高压症的外科治疗：适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括门-腔静脉分流术，门-奇静脉分流术和脾切除术等。
4、肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积液;门脉高压症，并出现上消化道出血;严重的肝功能损害(Child分级C级);出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。
门静脉高压如何治疗
门静脉高压主要的临床表现有脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，其中以门体侧支循环的形成最具特征性。这些临床表现常伴有相应的并发症，如脾功能亢进、原发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病及低蛋白血症等。
一、一般治疗
门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。
(1)病因治疗：针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础，应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效，但需长期用药。酒精性肝硬化病人应禁酒，血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。
(2)对症支持治疗：因恶心、呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者，可给予极化液、能量合剂并加用维生素C、B族等静脉滴注，给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注，也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)，酌情补充维生素K、B12。
(3)抗肝纤维化治疗：目前在尚无有效方法根治引起肝硬化原发病的情况下，减缓或阻止肝纤维化进程就显得相当重要，近年来防治肝纤维化的治疗研究虽有较大进展，但临床疗效尚不理想。可给予干扰素、前列腺素、多聚不饱和卵磷脂、秋水仙碱、青霉胺、单胺氧化酶抑制药及钙通道阻滞药等，可抑制胶原纤维的合成，具有一定作用。另外还可给予中药制剂如丹参、复方鳖甲片、虫草菌丝、汉防己甲素等。
二、降低门静脉压的药物治疗
自从20世纪80年代初，Lebrec首先应用药物治疗以降低门静脉压力以来，通过深入细致的研究，人们越来越清楚地认识到药物降低门静脉压力的重要性和必要性。特别是近年来随着对门静脉高压病理生理学的不断研究，其药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，就像治疗高血压一样，需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症，降低病死率。
三、内镜治疗
随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显著疗效。而且由于内镜治疗技术的不断发展可有效的预防出血。
四、外科治疗
由于门静脉高压是由多种病因引起的，其发病机制、病理生理改变以及临床表现复杂，因此，对门脉高压症的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治疗方式。
这样累是肝有病
酒精性肝硬化增多
肝硬化是慢性肝病的后期病变表现，是一种弥漫性肝损害。引起肝硬化的原因很多，但最常见的是肝炎后肝硬化，近些年来酒精性肝硬化出现上升趋势。
病毒性肝炎，尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。长期大量酗酒，酒精可直接损伤肝细胞，导致脂肪肝、酒精性肝炎或酒精性肝硬化。
营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。长期或反复接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚 汀、异烟肼、辛可芬、四环素等，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。
此 外，慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称为心源性肝硬化。肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由 肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。患血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生，称为血吸虫病性肝硬化。
早期症状不明显
肝硬化初期(代偿期)：可有肝炎临床表现，也可隐匿起病。如有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸、肝掌、蜘蛛痣等。
肝硬化发展期及后期(失代偿期)：有肝功损害及门脉高压症候群。其全身症状有：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。消化道症状有：食欲减退、腹胀、胃肠 功能紊乱甚至吸收不良综合征。肝源性糖尿病：可出现多尿、多食等症状。出血倾向及贫血：如齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。内分泌障碍有蜘蛛痣、肝掌、皮肤色 素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。门脉高压：腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能 亢进、食管-胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。
支持治疗可阻止病程进展
目前对肝硬化尚无根治办法。但早期发现可以阻止病程进展，延长生命，保持劳动能力。
针对肝硬化的支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。在肝炎活动期，可给予保肝、降酶、退黄等治疗，如应用肝泰乐、维生素C等。并同时针对门脉高压、脾功能亢进等进行治疗。
腹腔积液的治疗：一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。利尿剂治疗，如双氢克尿噻，隔日或每周1-2次服用。氨苯蝶啶，饭后服用。主要使用安体舒通和速 尿。如利尿效果不明显，可逐渐加量。必要时，可行经颈静脉肝内门体分流术，以降低门静脉压力，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液。
门静脉高压症的外科治疗： 适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效;巨脾伴脾功能亢进;食管静脉曲张出血高危患者。包括门-腔静脉分流术、门-奇静脉分流术和脾切除术等。
肝脏移植手术： 适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积液;门脉高压症，并出现上消化道出血;严重的肝功能损害;出现肝肾综合征;出现进行性加重的肝性脑病;肝硬化基础上并发肝癌。
门静脉高压症的临床表现是怎样的
1.脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻时，出现脾脏充血性肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能亢进。
2.上消化道大出血：表现为呕血和黑便，出血量大且急。门静脉高压症时上述4个交通支显著扩张，其中胃底、食管下段交通支最有临床意义。它离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。
3.腹水：门静脉压力增高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，大量淋巴液自肝表面漏人腹腔，这是门静脉高压症时腹水形成的主要原因。此外，低蛋白血症、醛固酮和血管升压素在体内增多，也可引起水钠潴留，造成腹水和全身性浮肿。
肝硬化失代偿期的临床表现 门静脉高压症的临床表现
脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的3大临床表现，尤其是侧支循环的建立和开放，对门静脉高压的诊断有特征性意义。
门静脉高压症怎么治
1、一般治疗门静脉高压症
1.1、休息:失代偿期肝硬化病人,有程度不等的劳动力丧失,多数病人难以胜任正常人从事的工作及生活,故以休息为主。一般情况良好的稳定期病人,可适当活动及轻微工作,但要注意劳逸结合,活动及工作以不感觉劳累为度,并密切观察症状及肝功能变化。如处于病变活动期,肝功能检查异常及有明显乏力及消化道症状者,则应休息及治疗。如果肝功能有异常或者有黄疸,或出现并发症,则应该卧床休息或住院治疗。
1.2、营养及饮食:肝硬化病人由于病程较长,长期营养及热量摄入不足,肝功能损害导致白蛋白合成障碍及水、电解质平衡失调,加之多种原因引起的身体消耗,因而、病人多处于营养缺乏及低血容量状态。肝脏病变不断加重,可引起继发感染、大出血和水、电解质平衡失调、肝性脑病及肝肾综合征,甚至危及生命,因而,合理饮食,保证足够的热量、营养及水、电解质平衡非常重要。
2、内镜治疗门静脉高压症
随着胃镜的广泛开展,特别是急诊内镜临床应用研究的深入,不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显着疗效,而且由于内镜治疗技术的不断发展,可有效的预防出血。内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂,且副作用小;再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂,效果更好。
4.外科治疗门静脉高压症
对门静脉高压的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响,以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的,其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血,其次是要解决脾大及脾功能亢进。