妊娠期甲减的治疗
妊娠期甲减的治疗
妊娠期甲减的控制目标
2011年美国甲状腺学会颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病的临床实践指南》中推荐将妊娠甲减的标准定为妊娠早期TSH<2.5mIU/L，中晚期TSH<3.0mIU/L[1]。如果甲减患者的甲状腺功能在整个孕期能够控制在正常范围内，则其妊娠结局多数为良好，并且产后婴儿的智力水平也无异常。
饮食
研究表明妊娠期甲减容易合并糖代谢异常、高血压、贫血等疾病，在饮食上除了要保证孕期的营养摄入外，还要按低脂肪、高蛋白、高维生素、高纤维素、低钠、碘摄入至少200μg/d(除桥本甲状腺炎致甲减外)、摄水2000~3000mL/d饮食原则制定营养护理方案。饮食应易于消化吸收，推行细嚼慢咽、少量多餐，避免腹泻。豆制品等富含蛋白质，进食豆类食物并不影响妊娠妇女的甲状腺功能。
补碘
碘营养和孕妇甲状腺功能之间的存在密切联系。研究表明，即使仅是边缘性缺碘，孕妇和其新生儿也会表现出甲状腺功能相对不足，建议增加高危人群(孕妇和新生儿)的碘供应。世界卫生组织建议孕妇在妊娠期应强化补碘，推荐的碘摄入量为200μg/日，并鼓励孕妇进食碘化盐、碘化食品和含碘高的食物如紫菜、海带等海产品。必要时服用多种微量元素片以补充碘。
药物
20周以前胎儿发育需要的甲状腺激素主要来源于母体，妊娠期甲减的治疗目标是保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4-6个月内的甲状腺激素足量供应，所以治疗必须在妊娠4个月前启动。启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mIU/L的标准。
妊娠期甲减最有效的治疗是左旋甲状腺素片(L-T4 商品名为优甲乐)替代治疗。应指导患者遵医嘱服药，L-T4最好在清晨空腹顿服，并且应与铁剂、钙剂和维生素等至少分开2 h 以上服用，以防它们形成化合物，影响吸收。给药应从小剂量开始，根据TSH水平及时调整用量，尽早尽快使TSH水平达标。孕期L-T4剂量通常需要增加，往往较非孕状态增加30%-50%以上。
孕期监测
为了保证胎儿的智力正常发育，甲减孕妇在妊娠早期应每0.5-1个月监测甲状腺功能，使TSH<2.5mIU/L，中晚期应每1月监测甲状腺功能，使TSH<3mIU/L。并定期到医院监测胎儿发育情况，于孕晚期更要加强胎儿监测防止胎儿窘迫的发生。若有异常情况，尽早住院治疗，防止出现早产，自发性流产。结合当地条件，最好在妊娠8周前对孕妇特别是对有甲减危险因素的孕妇进行甲状腺筛查。
甲减妇女怀孕须知的事项
妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。应当强调的是，由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异的参考值范围。目前推荐TSH 2.5 mlU/L作为妊娠早期保守的上限，超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如妊娠期间TSH正常(0.3一2.5mIU/L)，仅 TT4低于100nmoL(7.8μg/dl)，可以诊断为低T4血症。
一旦确诊甲状腺功能减退，应及时、足量补充外源性甲状腺素(L-T4)。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mIU/L的标准;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。以保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4～6个月内的甲状腺激素有足量供应。通常妊娠期间LT4剂量较非妊娠需要量增加30%～50%。增加剂量的多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因。自身免疫性甲状腺疾病者需要增加35%-40%的剂量;甲状腺手术和131I治疗后的甲减需要增加70%一75%的剂量。患有甲减孕妇经过适当的甲状腺素替代治疗，儿童智力发育将不会受到影响。
妊娠前患自身免疫性甲状腺疾病但甲功正常妇女，都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查TSH，TSH低于2.5mlU/L后，再考虑怀孕。TSH在2.5～5.0mlU/L的妇女，其治疗策略或给予小量L-T4，使孕妇TSH小于2.5 mIU/L;或监测TSH。妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。如果调整L-T4剂量，每4～6周测定一次TSH。分娩后，甲状腺素的用量可缓慢减少到怀孕前的水平，减量时也需要对TSH进行监测。L-T4应当避免与含铁、钙制剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4小时以上。只要服用剂量得当，甲状腺激素制剂在怀孕和哺乳期应用都不会对胎儿有任何的毒性效应或引发畸形。
母亲亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性都可以对胎儿的脑发育造成不良影响。妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标、维持妊娠全程。临床中可能有部分甲减患者在妊娠早期以后才被确诊，此时她们胎儿的智力和认知能力很可能受到不可逆的损害。对于这样的孕妇，美国内分泌学会建议应该继续保持妊娠，立即启动甲状腺素替代治疗使甲状腺激素水平快速恢复正常。
对可能患甲减的高危人群应该做妊娠前筛查。甲减的高危人群包括：① 具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除者。② 具有甲状腺疾病家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床提示甲功高或低，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症，同时测TSH。⑨具有头颈部放射治疗史。⑩具有流产和早产病史者。一旦诊断为临床甲减，即给予L-T4治疗;如果甲功正常，建议定期随诊观察。
桥本甲状腺炎的孕妇在产后应加强观察。一般在半年后，甲状腺又发生肿大甚至比妊娠期更大，抗甲状腺抗体明显升高。孕前原有甲状腺功能减低者，产后再发甲状腺功能减低的几率更大。因此产后的治疗和随访是必须的。桥本甲状腺炎孕妇分娩的新生儿有可能会出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低，须注意检查其甲状腺功能。甲状腺疾病有遗传倾向，但不标志后代一定会患甲状腺疾病，也就是后代患甲状腺疾病的机率比正常人的后代大。
孕期检查绝对不能不检查甲状腺
近年来人们优生优育意识增强，妊娠高血压症、妊娠糖尿病等问题已日益受到重视。但原来妊娠期还有一个沉默的“杀手”，它悄无声息，但却可以对胎儿的神经和智力造成严重损害，同时还能增加流产率、妊高征、早产发生率及新生儿死亡率。“我们在医学上将它统称为妊娠期甲状腺疾病，当中包括了临床甲状腺功能减退症(临床甲减)、亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)、甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性、妊娠期甲状腺功能亢进症等。”专家呼吁，怀孕前、妊娠早期甲状腺功能筛查需要引起全社会的广泛关注和重视，及早发现、诊断、治疗甲状腺紊乱，是“准妈妈”保障自身安全和胎儿健康的重要环节。
10个“准妈妈”1个患有甲状腺疾病
今年30岁的刘女士怀孕12周，最近，她来到广州某妇幼医院准备建立围产卡。在医生开具的一系列检查项目中，刘女士发现包含了甲状腺功能的检查，她有点惊讶：怀孕和甲状腺有什么关系?是医生搞错了还是滥开检查?
其实，刘女士不知道，目前妊娠早期甲状腺疾病诊治已经被医学界列为围产期保健的重要项目。据介绍，甲状腺疾病是中国育龄妇女和妊娠前半期妇女常见病之一，当中包括临床甲状腺功能减退症(临床甲减)、亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)、甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性、妊娠期甲状腺功能亢进症等。调查显示，在妊娠前半期妇女中上述四者的患病率分别为0.6%、5.27%、8.6%和0.4%。这意味着每10位准妈妈就可能有1个受到甲状腺疾病的侵扰。
然而，由于甲状腺疾病的早期多无临床症状，发现多依赖实验室检查，因此妊娠期甲状腺疾病在我国的漏诊率非常高。据段涛介绍：“我国既往一项纳入2899例孕妇的多中心研究结果发现，有81.6%的甲减患者和80.4%的甲亢患者漏诊。”
危害：
损害胎儿智力，增加流产率早产率
妊娠期甲减是引起后代神经智力损害的因素之一。妊娠早期即妊娠的前12周，是胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。专家表示：“如果在此时准妈妈患有甲减，即母体甲状腺激素持续低下水平，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。”
而另一妊娠期甲状腺疾病甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性，则会大大增加孕妇流产和早产的发生率。英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，妊娠期TPOAb阳性的妇女流产发生风险升高3倍，其对5项研究进行的分析结果发现：TPOAb阳性妇女的早产发生率升高2倍。
还有一种必须警惕的妊娠期甲状腺疾病是甲亢。中、重度甲亢及症状未控制孕妇的流产率、妊高征发生率、早产率、围生儿的死亡率等都明显增高。
检查：
甲状腺指标筛查最好孕前做
我国出台的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012)》建议，有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标为血清TSH、FT4和TPOAb，筛查时机应选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前就进行甲状腺指标筛查，一旦确诊患病，可在怀孕前经有效治疗后再择机怀孕。
专家介绍，妊娠期间，“准妈妈”因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，使机体内甲状腺激素增多，从而抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。TSH水平降低通常发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。同时，妊娠早期血清游离甲状腺素(FT4)水平较非妊娠时升高10%~15%。因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体(TPOAb)在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度。
“因此临床医生可以根据TSH、FT4、TPOAb这三大指数的变化对妊娠期甲状腺功能紊乱以及是否需要进行治疗进行判断。这三项指数的变化对妊娠期甲状腺疾病有很好的预示作用。”专家说。
治疗：
药物安全，不影响胎儿健康
“目前，中国大量潜在患者没有得到及时诊断、治疗，而公众对于疾病也知之甚少。”专家说。而且不少“准妈妈”由于担心药物会影响胎儿健康，所以即使诊断出甲状腺出了问题，也不肯进行药物治疗。“事实上，针对妊娠期临床甲减的药物在美国等发达国家已经使用了很多年，属于孕妇可以使用的安全药物范畴。”专家说，相反，如果因为害怕药物副作用拒绝治疗，从而使甲状腺疾病没有得到控制，这样给胎儿带来的危害要远远甚于药物本身。
专家还建议，对于在怀孕前就已查出患甲亢的妇女，最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠。而如果妊娠期妇女患有Graves病，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22~26周检测促甲状腺激素受体抗体(Anti-TSHR)，此时的滴度对评估妊娠结局有帮助。此外，妊娠期监测甲亢指标首选血清FT4。应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的妇女，FT4与TSH应当每2~6周监测一次。
甲减怀孕注意事项
妊娠期间，甲状腺的生理变化大，主要表现在功能的增强。同时，妊娠期甲状腺激素的生理需要量也增加。因此，妊娠期间，甲减病情往往会加重。而甲减对妊娠有较多的负面影响，对孕妇和胎儿均可带来不良后果，导致多种不良妊娠结局的发生。甲减孕妇最易发生妊娠期高血压病，流产，早产，胎盘早剥，低蛋白血症，产后出血及产后甲功异常等并发症。母亲甲减影响胎儿神经系统发育，造成后代不可逆的神经发育缺陷，智力水平低下，并可导致胎儿生长受限，胎儿畸形，死胎，死产等。
临床实践证明：妊娠合并甲减者，孕期的甲状腺功能是影响围产结局的主要因素。只要在孕期甲状腺激素水平控制满意，甲功基本正常，则母儿预后大多良好，否则母儿的并发症均明显增加。孕前及孕期对母体甲功进行监测并给予及时恰当的治疗十分重要。甲减的治疗情况在很大程度上决定了妊娠结局的好坏。
应由产科医生与内分泌科医生共同诊治患者，甲减患者应在甲功正常后考虑妊娠。建议早期建卡进行产前保健，首次产前检查时应查血TSH水平，以后没6-8周测定一次。普通人群的血清TSH正常范围多在0.3-5.0mU/L，孕期TSH应控制在2.5mU/L以下。FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平。根据TSH和FT4水平，适当调整替代技术的剂量，以保证及时，足量补充外源性甲状腺激素，纠正母体甲状腺激素水平的不足。
常规护理：对症处理，如保暖，吸氧，注意休息，加强蛋白质的摄入，适当限制脂肪和胆固醇的摄入，增加高纤维饮食以防便秘，预防感冒等。如果属于缺碘地区，患者可以食用碘化盐，碘化食品。服用甲状腺片时应与铁剂，钙剂和维生素至少分开2h以上服用。
甲状腺怀孕是怎么回事呢
危害：损害胎儿智力，增加流产率早产率
妊娠期甲减是引起后代神经智力损害的因素之一。妊娠早期即妊娠的前12周，是胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。滕卫平表示：“如果在此时准妈妈患有甲减，即母体甲状腺激素持续低下水平，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。”
而另一妊娠期甲状腺疾病甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性，则会大大增加孕妇流产和早产的发生率。英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，妊娠期TPOAb阳性的妇女流产发生风险升高3倍，其对5项研究进行的分析结果发现：TPOAb阳性妇女的早产发生率升高2倍。
还有一种必须警惕的妊娠期甲状腺疾病是甲亢。中、重度甲亢及症状未控制孕妇的流产率、妊高征发生率、早产率、围生儿的死亡率等都明显增高。
检查：甲状腺指标筛查最好孕前做
我国出台的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012)》建议，有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标为血清TSH、FT4和TPOAb，筛查时机应选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前就进行甲状腺指标筛查，一旦确诊患病，可在怀孕前经有效治疗后再择机怀孕。
滕卫平介绍，妊娠期间，“准妈妈”因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，使机体内甲状腺激素增多，从而抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。TSH水平降低通常发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。同时，妊娠早期血清游离甲状腺素(FT4)水平较非妊娠时升高10%~15%。因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体(TPOAb)在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度。
“因此临床医生可以根据TSH、FT4、TPOAb这三大指数的变化对妊娠期甲状腺功能紊乱以及是否需要进行治疗进行判断。这三项指数的变化对妊娠期甲状腺疾病有很好的预示作用。” 滕卫平说。
治疗：药物安全，不影响胎儿健康
“目前，中国大量潜在患者没有得到及时诊断、治疗，而公众对于疾病也知之甚少。”滕卫平说。而且不少“准妈妈”由于担心药物会影响胎儿健康，所以即使诊断出甲状腺出了问题，也不肯进行药物治疗。“事实上，针对妊娠期临床甲减的药物在美国等发达国家已经使用了很多年，属于孕妇可以使用的安全药物范畴。”滕卫平说，相反，如果因为害怕药物副作用拒绝治疗，从而使甲状腺疾病没有得到控制，这样给胎儿带来的危害要远远甚于药物本身。
专家还建议，对于在怀孕前就已查出患甲亢的妇女，最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠。而如果妊娠期妇女患有Graves病，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22~26周检测促甲状腺激素受体抗体(Anti-TSHR)，此时的滴度对评估妊娠结局有帮助。此外，妊娠期监测甲亢指标首选血清FT4。应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的妇女，FT4与TSH应当每2~6周监测一次。
哺乳期甲减怎么办
哺乳期甲减虽然不是什么很严重的疾病，但也要早期及时发现并有效进行治疗，积极防止病情的恶化，因为我们的身体结构是极其奇妙，如果小病没有得到及时的治疗并预防的话，如果让病情恶化的话，后果也是不堪设想的，还会引发其它的一些并发症，所以在生活上需要进行一些适应的调理，尽量避免一些加重病情的因素产生。
如果甲减治愈后也要注意，一定要防止愈全复发，因为如果甲减治愈后，宝妈的身体还是处于调理期，所以此时的饮食一定要特别注意，以及精神状态也要保持乐观愉快的心情等综合调理，增强宝妈的体质，再加上愉快良好的精神状态，是防止复发的重要方法。
妊娠患甲减胎儿智商低
甲状腺疾病作为第二大内分泌系统疾病，是一种不易被识别但危害性高的慢性病，目前全球有超过3亿人罹患甲状腺疾病。卫生部疾控局副局长孔灵芝表示，慢性病已经影响到了我国社会经济的发展。作为慢性病的一种，甲状腺疾病有着很严重的危害性。希望能通过大众媒体推进全国性的甲状腺健康宣教项目，帮助公众认识到甲状腺功能的重要性，使患者及早发现疾病，接受治疗，减少慢性病带来的进一步危害。
为在我国范围内提高公众对甲状腺疾病的了解，帮助数以千万计的尚未诊断的甲状腺疾病患者，中国健康教育中心发起了全民甲状腺健康教育与科普宣传公益项目暨第三届国际甲状腺知识宣传周(2011年5月23日～28日)活动，旨在让公众通过媒体了解、认识甲状腺疾病的危害，重视甲状腺健康。据了解，在今年的国际甲状腺知识宣传周，全国200座城市的1000家医院将组织内分泌科、妇产科、核医学科和外科医生联合开展义诊咨询和健康讲堂活动，面对面地向大众传递甲状腺疾病相关知识。
我国妊娠期甲减患病率高
目前我国妊娠期甲减存在患病率高、诊断率和治疗率低的情况。妊娠前半期临床甲减的患病率为0.6%，亚临床甲减患病率为5.3%，低T4血症患病率2.2%。近年来，国内外的临床研究证明，孕妇如患有不同类型的甲减，会使孕妇流产和妊娠期并发症显著增加，更重要的是，孕妇甲减会造成胎儿脑发育障碍，导致后代智商下降6~8分。
许多研究显示，宫内环境直接影响胎儿近期、远期健康。妊娠期女性甲状腺疾病十分常见，但对于妊娠期甲状腺疾病的关注还远远不足。为了保证人口出生素质，在准备妊娠或妊娠早期积极检查女性甲状腺功能，尤其在高危人群中进行筛查是十分必要的。
专家建议育龄期女性，如患有甲减应通过治疗使甲状腺功能达标后再孕育下一代;对妊娠期甲减妇女应尽早进行药物干预治疗，干预期间及时调整药物剂量，密切监测甲状腺功能，使其尽早达标，以保证后代智力发育的正常。
妊娠期患甲减的危害主要有三点：
危害之一：导致宝宝智商下降
专家们已经确认，甲减女性生下的婴儿会增加罹患某些疾病的危险，其中大多数是智力和发育上的问题。已有多项研究表明，孕妇患临床甲减、亚临床甲减、低T4血症或TPOAb阳性会使流产和妊娠期并发症显著增加，并造成胎儿脑发育障碍，导致后代智商下降6~8分。
国外专家研究了62例在妊娠17周患有甲减和轻度甲减的母亲生出的后代在7～9岁时的智力水平。发现未给予母亲左旋甲状腺素治疗组的后代平均智商(IQ)分值比正常对照组低7分，低于正常对照组均值的2个标准差，19%的儿童IQ值低于85分，而正常对照组只有5%;左旋甲状腺素治疗组后代的平均IQ分值与正常对照组没有区别。国内学者也证实，妊娠早期妇女患甲减是后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。
我国患有临床甲减、亚临床甲减、低T4血症或TPOAb阳性这四种疾病的女性占孕妇的10%~15%，影响家庭数以万计，但因为轻度甲减没有或仅有轻微临床症状，且这些症状易与妊娠反应混淆，不易被诊断，并进而导致治疗率偏低，最终影响胎儿的智商。
目前认为，只有在妊娠前或妊娠早期筛查到甲减患者，及早治疗，才能避免后代智力受损，因此关爱甲状腺健康，及早诊断，规范使用左旋甲状腺素治疗对母子双方都至关重要。
危害之二：增加孩子出生缺陷机会
尽管甲减会影响孩子智力发育的研究结果已经非常明确，但甲减与出生缺陷的联系近年来才被确认，这是很多人都没有意料到的。新的研究发现，有甲状腺疾病的妇女更可能生下心脏、肾或脑异常的后代。这项来自美国的研究显示，患有甲状腺疾病的母亲(其中既有甲减、也有甲亢的母亲，以甲减更为多见)生产的婴儿发生出生缺陷(大脑、肾脏、心脏缺陷以及唇裂、腭裂、多指等)的比例约为18%。而在普通人群中，有出生缺陷的婴儿仅约为3%。因此，对于罹患甲减等甲状腺疾病的女性，其胎儿最好在早期进行心脏缺陷等出生缺陷方面的检查。
危害之三：为女性健康减分
甲减不仅会累及下一代，对女性本身的健康影响也很大。在人群中，每6个女性就会有一个可能患上甲减。在医学意义上，甲减的高危人群是35岁以上的女性群体。由于甲减初期可能从一些轻微症状开始，让女性逐渐出现精神萎靡不振、身体机能紊乱，甚至导致育龄期女性不能正常怀孕和生育。而在已经平安度过妊娠期，享受初为人母的喜悦时，新妈妈在分娩后的一年内又面临着较高的患上产后甲状腺炎的风险——大约有7%的女性在分娩后的一年之内出现甲状腺功能异常。如果没能得到及时发现和治疗，甲减最后会使患者心肌梗死、肾功能衰竭的风险大大增加，甚至导致老年认知方面的障碍。
孕期检查绝对不能不检查甲状腺
10个“准妈妈”1个患有甲状腺疾病
今年30岁的刘女士怀孕12周，最近，她来到广州某妇幼医院准备建立围产卡。在医生开具的一系列检查项目中，刘女士发现包含了甲状腺功能的检查，她有点惊讶：怀孕和甲状腺有什么关系?是医生搞错了还是滥开检查?
其实，刘女士不知道，目前妊娠早期甲状腺疾病诊治已经被医学界列为围产期保健的重要项目。据介绍，甲状腺疾病是中国育龄妇女和妊娠前半期妇女常见病之一，当中包括临床甲状腺功能减退症(临床甲减)、亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)、甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性、妊娠期甲状腺功能亢进症等。调查显示，在妊娠前半期妇女中上述四者的患病率分别为0.6%、5.27%、8.6%和0.4%。这意味着每10位准妈妈就可能有1个受到甲状腺疾病的侵扰。
然而，由于甲状腺疾病的早期多无临床症状，发现多依赖实验室检查，因此妊娠期甲状腺疾病在我国的漏诊率非常高。据段涛介绍：“我国既往一项纳入2899例孕妇的多中心研究结果发现，有81.6%的甲减患者和80.4%的甲亢患者漏诊。”
危害：
损害胎儿智力，增加流产率早产率
妊娠期甲减是引起后代神经智力损害的因素之一。妊娠早期即妊娠的前12周，是胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。专家表示：“如果在此时准妈妈患有甲减，即母体甲状腺激素持续低下水平，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。”
而另一妊娠期甲状腺疾病甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性，则会大大增加孕妇流产和早产的发生率。英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，妊娠期TPOAb阳性的妇女流产发生风险升高3倍，其对5项研究进行的分析结果发现：TPOAb阳性妇女的早产发生率升高2倍。
还有一种必须警惕的妊娠期甲状腺疾病是甲亢。中、重度甲亢及症状未控制孕妇的流产率、妊高征发生率、早产率、围生儿的死亡率等都明显增高。
检查：
甲状腺指标筛查最好孕前做
我国出台的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012)》建议，有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标为血清TSH、FT4和TPOAb，筛查时机应选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前就进行甲状腺指标筛查，一旦确诊患病，可在怀孕前经有效治疗后再择机怀孕。
专家介绍，妊娠期间，“准妈妈”因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，使机体内甲状腺激素增多，从而抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。TSH水平降低通常发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。同时，妊娠早期血清游离甲状腺素(FT4)水平较非妊娠时升高10%~15%。因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体(TPOAb)在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度。
“因此临床医生可以根据TSH、FT4、TPOAb这三大指数的变化对妊娠期甲状腺功能紊乱以及是否需要进行治疗进行判断。这三项指数的变化对妊娠期甲状腺疾病有很好的预示作用。”专家说。
治疗：
药物安全，不影响胎儿健康
“目前，中国大量潜在患者没有得到及时诊断、治疗，而公众对于疾病也知之甚少。”专家说。而且不少“准妈妈”由于担心药物会影响胎儿健康，所以即使诊断出甲状腺出了问题，也不肯进行药物治疗。“事实上，针对妊娠期临床甲减的药物在美国等发达国家已经使用了很多年，属于孕妇可以使用的安全药物范畴。”专家说，相反，如果因为害怕药物副作用拒绝治疗，从而使甲状腺疾病没有得到控制，这样给胎儿带来的危害要远远甚于药物本身。
专家还建议，对于在怀孕前就已查出患甲亢的妇女，最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠。而如果妊娠期妇女患有Graves病，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22~26周检测促甲状腺激素受体抗体(Anti-TSHR)，此时的滴度对评估妊娠结局有帮助。此外，妊娠期监测甲亢指标首选血清FT4。应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的妇女，FT4与TSH应当每2~6周监测一次。
孕妇甲状腺疾病危害
损害胎儿智力，增加流产率早产率
妊娠期甲减是引起后代神经智力损害的因素之一。妊娠早期即妊娠的前12周，是胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。专家表示：“如果在此时准妈妈患有甲减，即母体甲状腺激素持续低下水平，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。”
而另一妊娠期甲状腺疾病甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性，则会大大增加孕妇流产和早产的发生率。英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，妊娠期TPOAb阳性的妇女流产发生风险升高3倍，其对5项研究进行的分析结果发现：TPOAb阳性妇女的早产发生率升高2倍。
还有一种必须警惕的妊娠期甲状腺疾病是甲亢。中、重度甲亢及症状未控制孕妇的流产率、妊高征发生率、早产率、围生儿的死亡率等都明显增高。
妊娠患甲减胎儿智商低
专家：育龄期女性如患有甲减，应治疗使甲状腺功能达标后再怀孕，而已经患了甲减的孕妇则应尽早治疗
由中国健康教育中心(卫生部新闻宣传中心)主办的2011全民甲状腺健康教育和科普宣传公益项目暨第三届国际甲状腺知识宣传周活动日前在北京启动。本次活动的主题是“为了下一代的智商，关注甲状腺健康”。
甲状腺疾病作为第二大内分泌系统疾病，是一种不易被识别但危害性高的慢性病，目前全球有超过3亿人罹患甲状腺疾病。卫生部疾控局副局长孔灵芝表示，慢性病已经影响到了我国社会经济的发展。作为慢性病的一种，甲状腺疾病有着很严重的危害性。希望能通过大众媒体推进全国性的甲状腺健康宣教项目，帮助公众认识到甲状腺功能的重要性，使患者及早发现疾病，接受治疗，减少慢性病带来的进一步危害。
卫生部新闻发言人毛群安表示，为在我国范围内提高公众对甲状腺疾病的了解，帮助数以千万计的尚未诊断的甲状腺疾病患者，中国健康教育中心发起了全民甲状腺健康教育与科普宣传公益项目暨第三届国际甲状腺知识宣传周(2011年5月23日～28日)活动，旨在让公众通过媒体了解、认识甲状腺疾病的危害，重视甲状腺健康。据了解，在今年的国际甲状腺知识宣传周，全国200座城市的1000家医院将组织内分泌科、妇产科、核医学科和外科医生联合开展义诊咨询和健康讲堂活动，面对面地向大众传递甲状腺疾病相关知识。
我国妊娠期甲减患病率高
据中华医学会内分泌学分会候任主任委员滕卫平教授介绍，目前我国妊娠期甲减存在患病率高、诊断率和治疗率低的情况。妊娠前半期临床甲减的患病率为0.6%，亚临床甲减患病率为5.3%，低T4血症患病率2.2%。近年来，国内外的临床研究证明，孕妇如患有不同类型的甲减，会使孕妇流产和妊娠期并发症显著增加，更重要的是，孕妇甲减会造成胎儿脑发育障碍，导致后代智商下降6~8分。
中华医学会围产学分会候任主任委员杨慧霞教授指出，许多研究显示，宫内环境直接影响胎儿近期、远期健康。妊娠期女性甲状腺疾病十分常见，但对于妊娠期甲状腺疾病的关注还远远不足。为了保证人口出生素质，在准备妊娠或妊娠早期积极检查女性甲状腺功能，尤其在高危人群中进行筛查是十分必要的。
专家建议育龄期女性，如患有甲减应通过治疗使甲状腺功能达标后再孕育下一代;对妊娠期甲减妇女应尽早进行药物干预治疗，干预期间及时调整药物剂量，密切监测甲状腺功能，使其尽早达标，以保证后代智力发育的正常。
妊娠期甲减危害有三
据杨慧霞介绍，妊娠期患甲减的危害主要有三点：
危害之一：导致宝宝智商下降
专家们已经确认，甲减女性生下的婴儿会增加罹患某些疾病的危险，其中大多数是智力和发育上的问题。已有多项研究表明，孕妇患临床甲减、亚临床甲减、低T4血症或TPOAb阳性会使流产和妊娠期并发症显著增加，并造成胎儿脑发育障碍，导致后代智商下降6~8分。
国外专家研究了62例在妊娠17周患有甲减和轻度甲减的母亲生出的后代在7～9岁时的智力水平。发现未给予母亲左旋甲状腺素治疗组的后代平均智商(IQ)分值比正常对照组低7分，低于正常对照组均值的2个标准差，19%的儿童IQ值低于85分，而正常对照组只有5%;左旋甲状腺素治疗组后代的平均IQ分值与正常对照组没有区别。国内学者也证实，妊娠早期妇女患甲减是后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。
我国患有临床甲减、亚临床甲减、低T4血症或TPOAb阳性这四种疾病的女性占孕妇的10%~15%，影响家庭数以万计，但因为轻度甲减没有或仅有轻微临床症状，且这些症状易与妊娠反应混淆，不易被诊断，并进而导致治疗率偏低，最终影响胎儿的智商。
目前认为，只有在妊娠前或妊娠早期筛查到甲减患者，及早治疗，才能避免后代智力受损，因此关爱甲状腺健康，及早诊断，规范使用左旋甲状腺素治疗对母子双方都至关重要。
危害之二：增加孩子出生缺陷机会
尽管甲减会影响孩子智力发育的研究结果已经非常明确，但甲减与出生缺陷的联系近年来才被确认，这是很多人都没有意料到的。新的研究发现，有甲状腺疾病的妇女更可能生下心脏、肾或脑异常的后代。这项来自美国的研究显示，患有甲状腺疾病的母亲(其中既有甲减、也有甲亢的母亲，以甲减更为多见)生产的婴儿发生出生缺陷(大脑、肾脏、心脏缺陷以及唇裂、腭裂、多指等)的比例约为18%。而在普通人群中，有出生缺陷的婴儿仅约为3%。因此，对于罹患甲减等甲状腺疾病的女性，其胎儿最好在早期进行心脏缺陷等出生缺陷方面的检查。
危害之三：为女性健康减分
甲减不仅会累及下一代，对女性本身的健康影响也很大。在人群中，每6个女性就会有一个可能患上甲减。在医学意义上，甲减的高危人群是35岁以上的女性群体。由于甲减初期可能从一些轻微症状开始，让女性逐渐出现精神萎靡不振、身体机能紊乱，甚至导致育龄期女性不能正常怀孕和生育。而在已经平安度过妊娠期，享受初为人母的喜悦时，新妈妈在分娩后的一年内又面临着较高的患上产后甲状腺炎的风险——大约有7%的女性在分娩后的一年之内出现甲状腺功能异常。如果没能得到及时发现和治疗，甲减最后会使患者心肌梗死、肾功能衰竭的风险大大增加，甚至导致老年认知方面的障碍。
妊娠期甲减的治疗
饮食
研究表明妊娠期甲减容易合并糖代谢异常、高血压、贫血等疾病，在饮食上除了要保证孕期的营养摄入外，还要按低脂肪、高蛋白、高维生素、高纤维素、低钠、碘摄入至少200μg/d(除桥本甲状腺炎致甲减外)、摄水2000~3000mL/d饮食原则制定营养护理方案。饮食应易于消化吸收，推行细嚼慢咽、少量多餐，避免腹泻。豆制品等富含蛋白质，进食豆类食物并不影响妊娠妇女的甲状腺功能。
补碘
碘营养和孕妇甲状腺功能之间的存在密切联系。研究表明，即使仅是边缘性缺碘，孕妇和其新生儿也会表现出甲状腺功能相对不足，建议增加高危人群(孕妇和新生儿)的碘供应。世界卫生组织建议孕妇在妊娠期应强化补碘，推荐的碘摄入量为200μg/日，并鼓励孕妇进食碘化盐、碘化食品和含碘高的食物如紫菜、海带等海产品。必要时服用多种微量元素片以补充碘。
药物
20周以前胎儿发育需要的甲状腺激素主要来源于母体，妊娠期甲减的治疗目标是保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4-6个月内的甲状腺激素足量供应，所以治疗必须在妊娠4个月前启动。启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mIU/L的标准。
妊娠期甲减最有效的治疗是左旋甲状腺素片(L-T4 商品名为优甲乐)替代治疗。应指导患者遵医嘱服药，L-T4最好在清晨空腹顿服，并且应与铁剂、钙剂和维生素等至少分开2 h 以上服用，以防它们形成化合物，影响吸收。给药应从小剂量开始，根据TSH水平及时调整用量，尽早尽快使TSH水平达标。孕期L-T4剂量通常需要增加，往往较非孕状态增加30%-50%以上 。
孕期监测
为了保证胎儿的智力正常发育，甲减孕妇在妊娠早期应每0.5-1个月监测甲状腺功能，使TSH<2.5mIU/L，中晚期应每1月监测甲状腺功能，使 TSH<3mIU/L。并定期到医院监测胎儿发育情况，于孕晚期更要加强胎儿监测防止胎儿窘迫的发生。若有异常情况，尽早住院治疗，防止出现早产，自发性流产。结合当地条件，最好在妊娠8周前对孕妇特别是对有甲减危险因素的孕妇进行甲状腺筛查。
妊娠甲减怎么治疗好
妊娠甲减的标准为妊娠早期TSH<2.5mIU/L，中晚期TSH<3.0mIU/L。如果甲减患者的甲状腺功能在整个孕期能够控制在正常范围内，则其妊娠结局多数为良好，并且产后婴儿的智力水平也无异常。
20周以前胎儿发育需要的甲状腺激素主要来源于母体，妊娠期甲减的治疗目标是保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4-6个月内的甲状腺激素足量供应，所以治疗必须在妊娠4个月前启动。启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5mIU/L的标准。
妊娠期甲减最有效的治疗是左旋甲状腺素片(L-T4商品名为优甲乐)替代治疗。应指导患者遵医嘱服药，L-T4最好在清晨空腹顿服，并且应与铁剂、钙剂和维生素等至少分开2h以上服用，以防它们形成化合物，影响吸收。给药应从小剂量开始，根据TSH水平及时调整用量，尽早尽快使TSH水平达标。孕期L-T4剂量通常需要增加，往往较非孕状态增加一般以上。
为了保证胎儿的智力正常发育，甲减孕妇在妊娠早期应每0.5-1个月监测甲状腺功能，使TSH<2.5mIU/L，中晚期应每1月监测甲状腺功能，使TSH<3mIU/L。并定期到医院监测胎儿发育情况，于孕晚期更要加强胎儿监测防止胎儿窘迫的发生。若有异常情况，尽早住院治疗，防止出现早产，自发性流产。结合当地条件，最好在妊娠8周前对孕妇特别是对有甲减危险因素的孕妇进行甲状腺筛查。
孕妇甲减注意什么
妊娠期间因母/胎对甲状腺素(TH)需求量增加.可致甲状腺功能减退加重，或促使亚临床甲减发展为临床甲状腺功能减退。过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性者亦有向甲状腺功能减退演变的趋势，妊娠期母体甲减与自发性流产、妊娠高血压、胎盘剥离、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠早期胎儿脑发育所需的甲状腺激素完全依赖母体提供。已明确母体临床甲减可造成胎儿大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。妊娠期母体亚临床甲减，后代的智力和运动能力也有可能受到轻度的损害。
妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。应当强调的是，由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异的参考值范围。目前推荐TSH 2.5 mlU/L作为妊娠早期保守的上限，超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如妊娠期间TSH正常(0.3一2.5mIU/L)，仅 TT4低于100nmoL(7.8μg/dl)，可以诊断为低T4血症。
一旦确诊甲状腺功能减退，应及时、足量补充外源性甲状腺素(L-T4)。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mIU/L的标准;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。以保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4～6个月内的甲状腺激素有足量供应。通常妊娠期间LT4剂量较非妊娠需要量增加30%～50%。增加剂量的多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因。自身免疫性甲状腺疾病者需要增加35%-40%的剂量;甲状腺手术和131I治疗后的甲减需要增加70%一75%的剂量。患有甲减孕妇经过适当的甲状腺素替代治疗，儿童智力发育将不会受到影响。
妊娠前患自身免疫性甲状腺疾病但甲功正常妇女，都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查TSH，TSH低于2.5mlU/L后，再考虑怀孕。TSH在2.5～5.0mlU/L的妇女，其治疗策略或给予小量L-T4，使孕妇TSH小于2.5 mIU/L;或监测TSH。妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。如果调整L-T4剂量，每4～6周测定一次TSH。分娩后，甲状腺素的用量可缓慢减少到怀孕前的水平，减量时也需要对TSH进行监测。L-T4应当避免与含铁、钙制剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4小时以上。只要服用剂量得当，甲状腺激素制剂在怀孕和哺乳期应用都不会对胎儿有任何的毒性效应或引发畸形。
母亲亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性都可以对胎儿的脑发育造成不良影响。妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标、维持妊娠全程。临床中可能有部分甲减患者在妊娠早期以后才被确诊，此时她们胎儿的智力和认知能力很可能受到不可逆的损害。对于这样的孕妇，美国内分泌学会建议应该继续保持妊娠，立即启动甲状腺素替代治疗使甲状腺激素水平快速恢复正常。
对可能患甲减的高危人群应该做妊娠前筛查。甲减的高危人群包括：① 具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除者。② 具有甲状腺疾病家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床提示甲功高或低，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症，同时测TSH。⑨具有头颈部放射治疗史。⑩具有流产和早产病史者。一旦诊断为临床甲减，即给予L-T4治疗;如果甲功正常，建议定期随诊观察。
桥本甲状腺炎的孕妇在产后应加强观察。一般在半年后，甲状腺又发生肿大甚至比妊娠期更大，抗甲状腺抗体明显升高。孕前原有甲状腺功能减低者，产后再发甲状腺功能减低的几率更大。因此产后的治疗和随访是必须的。桥本甲状腺炎孕妇分娩的新生儿有可能会出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低，须注意检查其甲状腺功能。甲状腺疾病有遗传倾向，但不标志后代一定会患甲状腺疾病，也就是后代患甲状腺疾病的机率比正常人的后代大。