肺动静脉瘘如何鉴别诊断

肺动静脉瘘如何鉴别诊断

1、肺内转移瘤

肺动静脉瘘尤其是多发性的肺动静脉瘘，其胸部CT显示肺部有多处的占位病变，极易误诊为肺内转移瘤，应根据其病历还有血气分析等资料进行辨别，尤其要分清楚两者在CT上的区别。

2、肺结核

PAVF与其他类型肺结核的主要鉴别要点有:

(1)肺结核多有发热、纳差、乏力、盗汗等中毒症状，而PAVF则少见;

(2)活动性肺结核病人血红细胞沉降率及白细胞多轻至中度升高，而PAVF一般无明显变化;

(3)肺结核病人PPD试验多强阳性，而PAVF一般阴性;

(4)肺结核病人在X线胸片上的病灶多位于肺上叶尖、后段或下叶背段，而PAVF常位于两下肺叶及中叶近胸膜脏层;

(5)肺结核病人痰检抗酸酐菌多阳性，而PAVF病人均为阴性。另外，给予抗结核治疗后，肺结核病人的症状很快好转，复查X线胸片(或胸部CT)亦可见病灶有吸收，但PAVF病人的症状及肺部病灶则无明显变化。

3、支气管扩张

支气管扩张及肺动静脉瘘在临床症状上有许多相同之处，如反复地咳嗽、咯血，因此临床诊断时应对两者进行鉴别。一般来说，如果有以下几个特点时，都应考虑肺动静脉瘘：

①胸片上可见一个或多个圆形或卵圆形密度均匀的肿块，边界清楚，可有分叶征象，有时在肿块的近心端可见两个条索状阴影与肺门相连，这就是肺动静脉瘘的流入和流出血管;

②透视下可见肺门血管搏动，作Valsalva操作法(紧闭声门的持续而用力的呼气)由予胸内压升高，流入胸腔的血液减少，可见圆形阴影显著缩小;

③患者可有紫绀，杵状指(趾)及红细胞增多征，确诊可行肺动脉造影，可以看到瘘的大小，部位及血管数等特征。

遗传性出血性毛细血管扩张症体征

体检时发现在面部,唇部,口鼻粘膜,手指和脚趾尖端出现特有的从红色到紫色不等的毛细血管扩张,即可作出诊断.类似的病变可能存在于胃肠道粘膜上,从而导致胃 肠道出血.有些病人也可能有反复大量鼻出血的病史.有些病人可能兼有肺动静脉瘘(参见第212节动静脉瘘).

动静脉瘘造成自右向左分流(短路),引起呼吸困难,乏力,发绀或红细胞增多症.由于感染或非感染栓子所引起的临床表现,首先可能出现脑脓肿,暂时性缺血或卒中.脑或脊髓动静脉瘘可发生于某些家族,表现为蛛网膜下腔出血,癫痫或偏瘫.若有肺动静脉瘘家族史,在青春期进行肺CT或脑MRI检查,将有助于诊断.大多数病人的化验检查除缺铁性贫血外,通常都正常.

遗传性出血性毛细血管扩张症体征

体检时发现在面部,唇部,口鼻粘膜,手指和脚趾尖端出现特有的从红色到紫色不等的毛细血管扩张,即可作出诊断.类似的病变可能存在于胃肠道粘膜上,从而导致胃 肠道出血.有些病人也可能有反复大量鼻出血的病史.有些病人可能兼有肺动静脉瘘(参见第212节动静脉瘘).动静脉瘘造成自右向左分流(短路),引起呼吸困难,乏力,发绀或红细胞增多症.

由于感染或非感染栓子所引起的临床表现,首先可能出现脑脓肿,暂时性缺血或卒中.脑或脊髓动静脉瘘可发生于某些家族,表现为蛛网膜下腔出血,癫痫或偏瘫.若有肺动静脉瘘家族史,在青春期进行肺CT或脑MRI检查,将有助于诊断.大多数病人的化验检查除缺铁性贫血外,通常都正常.

肺动静脉瘘的并发症

1、肺不张

主要因术后咳嗽无力,支气管内分泌物及小的凝血块排出不畅, 引起支气管堵塞, 患者感觉气短或憋气, 听诊肺部局部呼吸音弱或消失, 气管可偏向患侧, 床旁胸部X 线透视可予以证实。术后应经常鼓励和协助患者作有效咳嗽, 咳出堵塞支气管的带血稠痰, 痰液不易咳出, 可将沐舒坦15mg 加蒸馏水30ml 雾化吸入,每日2 次。如不成功可经鼻孔插入橡皮导管, 通过声门到达气管, 轻轻来回移动, 以刺激气管粘膜, 引起患者反射性咳嗽, 将痰咳出。如再不成功,则需进行床旁纤维支气管镜检查及吸引, 一般能使肺复张。

2、脓胸

原因:

(1) 术中操作不慎使癌瘤、脓肿或结核空洞破溃, 污染了胸腔, 如在关胸前未彻底冲洗胸腔或患者体质极弱, 抵抗力低, 胸膜腔可以感染成脓胸;

(2) 肺切除后余肺表面细小支气管瘘, 如肺段切除后的粗糙面及楔形切除术后的肺缝合边缘长期不封闭愈合, 则易感染胸膜腔形成脓胸。尤其术后呼吸功能不全, 需用呼吸机作持续辅助呼吸时, 由于肺内有一定的压力, 瘘口更不易愈合,久之易形成脓胸。高热者一旦形成脓胸,应及早行闭式引流或胸腔穿刺抽脓以使肺复张及闭合脓腔。

3、血胸

原因:

(1) 胸膜粘连离断处出血或溢血;

(2) 胸壁血管损伤后出血, 因来自体循环压力较高不易止血;

(3) 肺部大血管损伤, 多因结扎线脱落, 出血迅猛, 常来不及抢救。再次开胸止血的适应证:

(1) 术后胸腔闭式引流管的血量> 300ml/ h , 或5h 内平均> 200ml/ h ; (2) 引流出的血液很快凝固, 表明胸内有较大的活动性出血;

(3) 床旁X 线胸片患侧有大片的密度增高影, 余肺受压, 纵隔向健侧移位, 患者感到呼吸困难, 表明胸内有较多的凝血块, 需开胸清除;

(4) 患者有失血性休克, 虽输全血及采取抗休克措施, 但失血症状无改善。出现以上任何一项情况, 应立即配合医生进行救治, 并迅速建立静脉通道, 输注止血药物, 密切观察血压、脉搏、呼吸, 做好抢救准备, 同时备好足量全血, 争取及早开胸探查、止血。

4、支气管胸膜瘘

一般发生在术后7～10d , 患者刺激性咳嗽明显, 痰中常带陈旧血, 出现患侧液气胸。胸膜穿刺所得为感染性内容与咳出的痰类似。穿刺后向胸腔内注入2ml 美蓝液,如果咳出蓝染的痰液, 则进一步证实为瘘。一旦发生支气管瘘, 很快感染胸腔形成脓胸, 需及时行胸腔闭式引流术及全身给以广谱抗生素治疗, 以控制感染。

5、呼吸功能不全

主要发生在术前肺功能较差的患者。由于癌症需作肺切除术者, 术前应有足够的估计和准备。开胸手术完毕, 即在手术台上作好气管切开, 返回病房即开始用呼吸机辅助呼吸, 一般5～7d 后即可脱离呼吸机。如果术前肺功能较好, 术后因肺分泌物多, 咳痰不畅, 或肺部出现炎症而引起呼吸功能不全, 应及早在床旁行气管切开, 连接呼吸机作辅助呼吸。

6、循环系统意外

肺切除术后由于循环系统意外而死亡者约占切除总例数的015 % , 多因急性心肌梗死或肺动脉栓塞死亡。这种意外并不与肺切除范围成正比, 且多发生在肺叶或段切除术后, 有的患者术前无心脏病史, 患者家属及医生思想上毫无准备,多在术后3～5d 无任何预兆的情况下突然发生, 很少有能抢救而复生者。

肺动静脉瘘的病因

这种畸形是由各种不同大小和不等数目的肺动脉和静脉直接连接。常见者动脉1支、静脉2支。二者之间不存在毛细血管床。病变血管壁肌层发育不良，缺乏弹力纤维，又因肺动脉压力促使病变血管进行性扩张。肺动静脉瘤是一种肺动静脉分支直接构通类型，表现为血管扭曲、扩张，动脉壁薄，静脉壁厚，瘤呈囊样扩大，瘤同分隔，可见血栓。病变可位于肺的任何部位，瘤壁增厚，但某区内皮层减少，变性或钙化，为导致破裂的原因。另有右肺动脉与左房直接交通，为少见特殊类型。

病变分布于一侧或二侧肺，单个或多个，大小可在1mm或累及全肺，常见右侧和二侧下叶的胸膜下区及右肺中叶。本病约6%伴有Rendu-Osler-Weber综合征(多发性动静脉瘘，支气管扩张或其他畸形，右肺下叶缺如和先天性心脏病)。

主要病理生理是静脉血从肺动脉分流入肺动脉，其分流量可达18～89%，以致动脉血氧饱和度下降。一般无通气障碍，PCO2正常。多数病例因低氧血症而致红细胞增多症，又因肺、体循环直接交通，易致细菌感染、脑脓肿等并发症。

彩超的临床应用

血管疾病

心血管加强版彩超运用10MHz高频探头可发现血管内小于1mm的钙化点，对于颈动脉硬化性闭塞病有较好的诊断价值，还可利用血流探查局部放大判断管腔狭窄程度，栓子是否有脱落可能，是否产生了溃疡，预防脑栓塞的发生。

彩超对于各类动静脉瘘可谓最佳诊断方法，当探查到五彩镶嵌的环状彩谱即可确诊。

对于颈动脉体瘤、腹主要脉瘤、血管闭塞性脉管炎、慢性下肢静脉疾病(包括下肢静曲张、原发生下肢深静脉瓣功能不全、下肢深静脉回流障碍、血栓性静脉炎和静脉血栓形成)运用彩超的高清晰度、局部放大及血流频谱探查均可作出较正确的诊断。

腹腔脏器

主要运用于肝脏与肾脏，但对于腹腔内良恶性病变鉴别，胆囊癌与大的息肉、慢性较重的炎症鉴别，胆总管、肝动脉的区别等疾病有一定的辅助诊断价值。

对于肝硬化彩超可从肝内各种血管管腔大小、内流速快慢、方向及侧支循环的建立作出较佳的判断。对于黑白超难区分的结节性硬化、弥漫性肝癌，可利于高频探查、血流频谱探查作出鉴别诊断。

对于肝内良恶性占位病变的鉴别，囊肿及各种动静脉瘤的鉴别诊断有较佳诊断价值，原发性肝癌与继发性肝癌也可通过内部血供情况对探查作出区分。

彩超运用于肾脏主要用于肾血管病变，如前所述肾动静脉瘘，当临床表现为间隔性、无痛性血尿查不出病因者有较强适应征。对于继发性高血压的常用病因之一──肾动脉狭窄，彩超基本可明确诊断，当探及狭窄处血流速大于150cm/s时，诊断准确性达98.6%，而敏感性则为100%。另一方面也是对肾癌、肾盂移行癌及良性肿瘤的鉴别诊断。

心脏

采用实时容积成像，直观地显示复杂的心脏解剖结构，准确地评价心功能，并可获得多方位的二位切面，可为心外科、心内科、麻醉科、导管室等提供重要的影像学信息。可获得准确的二尖瓣结构的三维图像、血液以及空间解剖学关系，为外科修复手术提供直观的信息，进行介入治疗效果的评价。

西门子彩色多普勒超声系统提供了专业的心脏超声解决方案，其探头可以进入左心和右心系统，观察心脏结构，图像分辨率和清晰度高，对心内结构的检查、射频消融术的定位，心脏介入治疗的知道、术中监测手术效果的评价具有很大价值。

小器官

在小器官当中，彩超较黑白超有明显诊断准确性的主要是甲状腺、乳腺、眼球，从某方面来说10MHz 探头不打彩流多普勒已较普通黑白超5MHz，探头清晰很多，对甲状腺病变主要根据甲状腺内部血供情况作出诊断及鉴别诊断，其中甲亢图像最为典型，具有特异性，为一“火海征”。而单纯性甲状腺肿则与正常甲状腺血运相比无明显变化。亚急性甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎介于两者之间，可借此区别，而通过结节及周围血流情况又可很好地区分结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌，所以建议甲状腺诊断不太明确，病人有一定经济承受能力者可做彩超进一步明确诊断。

乳腺彩超主要用于乳腺纤维瘤及乳腺癌鉴别诊断，而眼球主要对眼球血管病变有较佳诊断价值。

前列腺及精囊

正因为直肠探查为诊断前列腺最佳方法，所以在此特地提出。此种方法探查时把前列腺分为移行区、中央区、周围区，另一部分前列腺纤维肌肉基质区。移行区包括尿道周围括约肌的两侧及腹部，为100%的良性前列腺增生发源地，而正常人移行区只占前列腺大小的5%。

中央区为射精管周围、尖墙指向精阜，周围区则包括前列腺后部、两侧尖部，为70-80%的癌发源地，而尖部包膜簿甚至消失，形成解剖薄弱区，为癌症的常见转移通道，为前列腺活检的重点区域。通过直肠探查对各种前列腺精囊腺疾病有很好的诊断价值，当配合前列腺活检，则基本可明确诊断，而前列腺疾病，特别是前列腺癌在我国发病率均呈上升趋势，前列腺癌在欧美国家发病率甚至排在肺癌后面，为第二高发癌症，而腹部探查前列腺基本无法做出诊断，所以建议临床上多运用直肠B超来诊断前列腺疾病能用直肠探查就不用腹部探查。

妇产科

彩超对妇产科主要优点在于良恶性肿瘤鉴别及脐带疾病、胎儿先心病及胎盘功能的评估，对于滋养细胞疾病有较佳的辅助诊断价值，对不孕症、盆腔静脉曲张通过血流频谱观察，也可作出黑白超难下的诊断。运用阴道探头较腹部探查具有一定的优势。

肺动静脉瘘的症状

①本病多见于青年，分流量小者可无症状，仅在肺部X线检查时发现。分流量大者可出现活动后呼吸急促、紫绀，但多在儿童期出现，偶见於新生儿。多数病人从儿童期有紫绀，随年龄增长逐渐加重并有呼吸困难。

②25%患者有惊厥、共济失调、复视等神经症状。

③35%～50%患者具有家族性遗传性出血性毛细血管扩张症状，如鼻衄、咯血、血尿、消化道出血。

④肺动静脉瘘破裂时，患者可出现胸痛并有血胸。

⑤若瘘较大，于瘘所在部位可听到收缩期或连续性杂音。

肺动静脉瘘的并发症

(1)肺不张

主要因术后咳嗽无力，支气管内分泌物及小的凝血块排出不畅，引起支气管堵塞， 患者感觉气短或憋气， 听诊肺部局部呼吸音弱或消失，气管可偏向患侧，床旁胸部X 线透视可予以证实。术后应经常鼓励和协助患者作有效咳嗽，咳出堵塞支气管的带血稠痰，痰液不易咳出，可将沐舒坦15mg 加蒸馏水30ml 雾化吸入每日2 次。

(2)脓胸

(1) 术中操作不慎使癌瘤、脓肿或结核空洞破溃污染了胸腔，如在关胸前未彻底冲洗胸腔或患者体质极弱、抵抗力低、胸膜腔可以感染成脓胸。

(2) 肺切除后余肺表面细小支气管瘘，如肺段切除后的粗糙面及楔形切除术后的肺缝合边缘长期不封闭愈合， 则易感染胸膜腔形成脓胸。尤其术后呼吸功能不全，需用呼吸机作持续辅助呼吸时，由于肺内有一定的压力，瘘口更不易愈合，久之易形成脓胸。高热者一旦形成脓胸，应及早行闭式引流或胸腔穿刺抽脓以使肺复张及闭合脓腔。

肺动静脉瘘的检查

X线表现

心影大小正常，但分流量大的肺动静脉瘘则有心脏扩大。约50%病例在胸片上显示单个或多个肿块状、球状、结节状、斑点状阴影，大小不一，位于1个或多个肺野。病变血管呈绳索样不透光阴影，从瘘处向肺门延伸，钙化少见。肋骨侵蚀可因肋间动脉扩大所致，但不常见。透视时病人做Valsalva动作。引起胸内压增高时，则见动静脉瘤缩小。定位性诊断依靠心血管造影。

心导管检查和心血管造影

动脉血氧饱和度下降。心搏出量和心腔压力正常也无心内分流存在。颜料稀释试验可用于测试分流量和部位，注意避免导管进入瘘内，警惕破裂危险。在肺动脉注射造影剂可显示动静脉瘘的部位和大小，可见扩张、伸长、扭曲的血管。

咳血是怎么回事 心血管疾病

心血管疾病也是引起咳血的原因之一，例如：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓寒、肺动静脉瘘等。

主动脉瘤的治疗方法

1.栓塞治疗

是近年来随着心血管介入放射学技术的进展，开创的非手术治疗方法，文献报告逐渐增多。最常用的栓塞材料为不锈钢弹簧圈，其次是球囊、组织粘合剂、可吸收明胶海绵、硅塑料小球等。因栓塞材料一旦置入血管就不能取出，故放置前应准确定位。此方法的优点是不开胸，保留更多的肺组织;缺点是栓塞需要在X线下定位，栓塞不准确或脱落导致栓塞并发症，易导致肺炎，花费较高，治疗不彻底易复发。所以栓塞治疗是否为首选尚有争议。但多发广泛弥漫性肺动静脉病变为手术禁忌，可考虑应用超小型不锈钢线圈，准确的置于通向瘘的肺动静脉分支内栓塞治疗。

2.手术治疗

单发肺动静脉瘘，可楔形切除病变部位，或肺叶/肺段切除术，原则上尽可能保留最多的正常肺组织。但仍需注意病变肺的血供，肺动静脉瘘畸形可有多种变异，在病理切片时发现畸形的血管多种变异，有的病变肺组织较小，术中很难发现，术后易复发。有文献报道，手术中B超可准确找到肉眼看不到的微小的动静脉畸形病灶，协助定位切除病变组织。

肺动静脉瘘的鉴别诊断

(1)肺内转移瘤

肺动静脉瘘尤其是多发性的肺动静脉瘘，其胸部CT显示肺部有多处的占位病变，极易误诊为肺内转移瘤，应根据其病历还有血气分析等资料进行辨别，尤其要分清楚两者在CT上的区别。

(2)肺结核

PAVF与其他类型肺结核的主要鉴别要点有:

(1)肺结核多有发热、纳差、乏力、盗汗等中毒症状,而PAVF则少见;

(2)活动性肺结核病人血红细胞沉降率及白细胞多轻至中度升高,而PAVF一般无明显变化;

(3)肺结核病人PPD试验多强阳性,而PAVF一般阴性;

(4)肺结核病人在X线胸片上的病灶多位于肺上叶尖、后段或下叶背段,而PAVF常位于两下肺叶及中叶近胸膜脏层;

(5)肺结核病人痰检抗酸酐菌多阳性,而PAVF病人均为阴性。另外,给予抗结核治疗后,肺结核病人的症状很快好转,复查X线胸片(或胸部CT)亦可见病灶有吸收,但PAVF病人的症状及肺部病灶则无明显变化。

(3)支气管扩张

支气管扩张及肺动静脉瘘在临床症状上有许多相同之处，如反复地咳嗽、咯血，因此临床诊断时应对两者进行鉴别。一般来说，如果有以下几个特点时，都应考虑肺动静脉瘘：

①胸片上可见一个或多个圆形或卵圆形密度均匀的肿块,边界清楚,可有分叶征象,有时在肿块的近心端可见两个条索状阴影与肺门相连,这就是肺动静脉瘘的流入和流出血管;

②透视下可见肺门血管搏动,作Valsalva操作法(紧闭声门的持续而用力的呼气)由予胸内压升高,流入胸腔的血液减少,可见圆形阴影显著缩小;

③患者可有紫绀,杵状指(趾)及红细胞增多征,确诊可行肺动脉造影,可以看到瘘的大小,部位及血管数等特征。

下肢水肿的诊断

晚期下肢淋巴水肿具有典型的象皮腿特征，诊断并不困难。由于能引起下肢肿胀的疾病较多，如深静脉血栓形成、血管神经性水肿、动静脉瘘等，但上述疾病都有各自的病史和表现，鉴别诊断一般较容易。

对下肢肿胀原因不明者，为了排除或区别淋巴病变的原因，可以做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查。后者又有直接法和间接法两种：直接法是从趾蹼皮下注入亚甲蓝使淋巴管显示，经皮肤浅表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影剂;间接法是在水肿区域的皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。

1.非手术疗法

包括抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、使用利尿剂、预防感染以及捆绑疗法。

2.手术治疗

手术方法：全皮切除+植皮术;真皮皮瓣埋藏术;带蒂大网膜移植术;淋巴管-静脉吻合术或淋巴结-静脉吻合术。

主动脉瓣关闭不全如何鉴别

一、鉴别

主动脉瓣关闭不全应与下列疾病鉴别：

1、肺动脉瓣关闭不全本病常为肺动脉高压所致。此时颈动脉搏动正常，肺动脉瓣区第二心音亢进，胸骨左缘舒张期杂音吸气时增强，用力握拳时无变化。心电图是右心房和右心室肥大，X线检查肺动脉主干突出。多见于二尖瓣狭窄，亦可见于房间隔缺损。

2、主动脉窦瘤破裂本病的破裂常破入右心，在胸骨左下缘有持续性杂音，但有时杂音呈来往性与主动脉瓣关闭不全同时有收缩期杂音者相似，但有突发性胸痛，进行性右心功能衰竭，主动脉造影及超声心动图检查可确诊。

3、冠状动静脉瘘多引起连续性杂音，但也可在主动脉瓣区听到舒张期杂音，或其杂音的舒张期成分较响。但心电图及X线检查多正常，主动脉造影可见主动脉与冠状静脉窦、右心房、室或肺动脉总干之间有交通