肩袖损伤有哪些表现及如何诊断

肩袖损伤有哪些表现及如何诊断

1.临床表现

(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

2.特殊体征

(1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

(2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

(3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断。

肩膀痛未必都是肩周炎

遭遇肩部疼痛时，人们常常会联想到患了肩周炎，尤其是中老年人，觉得年纪大了得肩周炎很正常。事实上，并非所有的肩关节疼痛都是由肩周炎引起的，相反，肩周炎只占一小部分。

在日前举办的“国际肩肘外科峰会”上，专家指出，虽然人们对肩周炎这一疾病耳熟能详，但其发病率并没有想象中那么高。随着磁共振检查手段的普及以及对肩关节疾病研究的深入，专家发现，引发肩关节疼痛和活动困难的主要“元凶”是：肩袖损伤、肩峰撞击征、肩关节不稳等。据统计，这三者的发病率占肩关节疾病的70%左右，远高于人们熟知的肩周炎，其严重性也远远超过肩周炎。

在排名前三位的肩关节疾病中，肩袖损伤位列第一。年龄的增长、劳累过度、外伤以及肩部外展活动频繁等原因，都容易引起肩袖损伤。其主要表现是：肩部疼痛、压痛，活动时加重、弹响，肩关节功能明显受限，时间久了甚至会出现肩袖肌肉萎缩，并会引起肘关节疼痛等。肩袖损伤多见于40岁以上的男性，且往往是在没有明显的外伤下发生的。

值得注意的是，大部分肩袖损伤患者并没有听说过这一名词，因而没有得到及时、正确的治疗，导致病情加重。如果把肩袖损伤错当做肩周炎来治疗，不仅对症状的缓解于事无补，还有可能越治越严重，甚至会造成肩关节功能的严重损伤。

肩袖损伤病因

1.退变学说

Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形，坏死，钙盐沉积，纤维蛋白样增厚，玻璃样变性，部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现，肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构(固有肌腱，潮线，矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或出现肉芽样变，这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。

Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，断裂以及有骨赘形成，肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比，肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。

肌腱的退化变性，肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

2.血运学说

Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位，尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致，Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。

3.撞击学说

肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方，NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起，冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆，肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动，肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱，肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。

但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素。

4.创伤

(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤，运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因，Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%，在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂，任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折，创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：

①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。

②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。

③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。

④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。

此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。

(3)退变因素。

综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点，而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生，正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。

肩痛都是肩周炎作祟吗

肩周炎不是肩疼“主谋”

肩周炎主要是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症，一般起病缓慢，病程较长，早期症状主要变现为肩痛，起初时肩部呈阵发性疼痛，肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点。

据了解，肩周炎好发于50岁以上的老年人，临床发病率并不高，只占肩痛的10%-15%，所以并不是所有的肩痛都是由肩周炎引起的。

肩袖损伤更易导致肩疼

肩关节是人体活动范围最大的关节，同时也是最不稳定的关节。随着诊断技术的发展，人们发现肩关节病变中发病率最高的是肩袖损伤，占17%-41%;其次是肩峰撞击征和肩关节不稳。

肩袖损伤的症状与肩峰撞击征相似，以疼痛为主，外展上举60度-120度范围时疼痛加重，患者侧卧位时疼痛也会加重，甚至影响其睡眠，同时还伴有上举无力等症状。退变、撞击和创伤等都是造成肩袖损伤的主要原因，城市建设者经常会参加体力劳动，反复过度活动时极易产生慢性磨损撞击，导致肩袖损伤。

其他疾病也可致肩部疼痛

据了解，有很多疾病也可导致肩部疼痛，如颈椎病，除肩部疼痛外常伴有手部麻木，上肢放射性疼痛等，一般在局部没有压痛点，和肩周炎相比，后者往往在肩部有明确的肌腱或关节囊等处的压痛点，肩关节功能运动有明显的受限表现，而颈部活动不受障碍。

不仅如此，有的肺癌患者也会有肩部疼痛的表现，这是由于肺尖部的上方正好是胸腔出口部，其周边区域有许多神经丛，当肺尖部位发生癌肿后，随肿瘤的不断发展可压迫侵犯肺尖及周围部位的胸膜，就会出现肩背肌肉疼痛等。骨科专家提醒，出现肩疼时不要盲目治疗，一定要先诊断病情，对症施治，才能减少对肩部组织的伤害。

如何避免老年人肩膀疼痛

许多的老年朋友对于自身的状况并没有清晰的认识，盲目的在家中自行的锻炼而造成“隐形伤害”，例如肩膀疼痛等等不良影响。专家呼吁老年人需要具更多的健康知识才能正确的锻炼达到健康目的。

事实上，造成肩痛的疾病有很多种，“肩周炎”占其中的六成左右。最易和肩周炎混淆的骨科疾病是“肩袖损伤”。60岁以上老年人，约有30%患有不同程度的肩袖损伤。很多人按照肩周炎而“久治不愈”后，才发现肩袖损伤才是真正的“罪魁祸首”。

肩袖损伤一般可分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。急性撕裂伤常见于猛烈提拉重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉时。撕裂的肩袖会往两边越扩越大，不会自愈。因此一旦肩部有了第一次脱位，就应该及时寻找专业的关节科医生就诊。慢性劳损在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中比较常见。如果颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛，不敢患侧睡，肩关节外展、上举或后伸时无力就要注意。

此外，肩痛还有可能是“肩峰下撞击综合征”、“关节盂唇损伤”、“肩关节骨性关节炎”、“颈椎病”等，甚至“骨肿瘤”、“冠心病”也会造成肩部疼痛，非专业的外科医生也难以准确鉴别。肩部疼痛的治疗，关键在于要由专业的医生进行诊断。

肩痛的发生，除了年龄、外伤等因素外，与平时的不良习惯也有密切关系。因此，注意以下几个方面，可以保护肩部免于“受伤”。

1.避免露肩睡觉。无论在任何季节，都要保护肩部免于受凉;

2.减轻手提包的重量。当包太沉重时，肩部的肌肉会一直处在紧张状态，容易引起肌肉痉挛。

3.减少单肩背包。单肩包让人往往会不自觉地抬高肩膀以稳住包带。会使肩背部肌肉长期处于收缩状态，引起肩背酸痛。

4.不要长时间保持同一姿势。长时间保持某一姿势，容易使颈、肩、背的部分肌肉过度痉挛，从而诱发颈肩部酸痛，甚至肩周炎。

"肩袖损伤"有什么 症状呢

肩袖损伤将导致其正常功 能减弱甚至丧失，严重影响上 肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的 反复运动中（如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、 球拍运动)。肩袖损伤时可出现受损侧肩关节畸形、 活动障碍及局部肩关节的疼痛。

怎么治疗肩关节疼痛方法

肩关节疼痛一旦发作，常常会使患者连生活中最基本的动作都难以完成，“举手之劳”成了“举手之痛”。

眼下，肩周炎似乎成了肩关节疼痛的代名词。对此，上海复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科中心主任陈世益教授提醒，肩关节疼痛未必都是肩周炎惹的祸。

肩关节病误诊多

肩周炎是人们最为熟知的肩关节疾病，主要表现为肩关节疼痛、活动受限或肩关节僵硬。其实，肩周炎较为准确的专业名称应该是“冻结肩”或“粘连性肩关节囊炎”。由于多发于50岁上下的中老年人，又俗称为“五十肩”。

在普通骨科或伤科门诊，不明原因的肩痛患者绝大多数都被诊断为肩周炎或所谓的“五十肩”，服用止痛药、按摩推拿和功能锻炼成为治疗肩痛的基本手段。而事实上，肩关节疾病多种多样，除了肩周炎之外，还包括冻结肩、肩部撞击症、肩袖损伤、盂唇损伤等等，非专业的肩关节外科医生常难以准确鉴别。

陈世益教授告诉记者，在上海某大型社区开展的流行病学调查研究发现，真正的冻结肩，也就是肩周炎患者，在中老年肩痛人群中仅占20%，而导致肩痛最常见的病因包括肩部撞击症和肩袖损伤等。

肩袖损伤更多见

不少中老年人都有过这样的经历：肩关节疼痛或僵硬，当肩关节活动到某一角度时会觉得疼痛或无力，胳臂抬不起来，夜间睡觉经常会痛醒，不能侧卧，疼痛往往持续一年以上。推拿、理疗、中药、针灸、封闭都尝试过，还遵照医嘱每天坚持锻炼，爬墙、拉吊环、棍棒操、绳操，一一尝试却不见好转，每次运动后疼痛还会加重。经仔细的专业检查后，他们都被告知患了同一种病——肩袖损伤。

陈世益教授指出，肩袖损伤在60岁以上由于肩痛前来就诊的老年人中非常多见，甚至远远多于肩周炎。肩袖损伤一般可分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种，且并不局限于中老年人。急性撕裂伤常见于猛烈提拉重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，比如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇到急刹车时身体失去平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。慢性劳损伤常见于曾经摔伤并用上肢撑地或用力提拉重物、过度使用上肢后引起。在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也比较多见。

肩关节疼痛和僵硬的治疗关键在于明确诊断，根据不同的疼痛原因，选择相应的治疗方法。功能锻炼无助于肩袖损伤的止痛，不合理的治疗很容易造成病变的加重，因此，患者应该尽快去专业医院请有经验的医生进行诊断。

走出治疗四大误区

【误区一】依赖止痛药

有统计发现，在曾发生过急性肩痛的被访者中，多数人选择自己贴药膏、用跌打酒，或者随意服用止痛药。殊不知，止痛药或膏药只起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本，反而会引发慢性肩痛。

【误区二】见好就收

许多患者只要疼痛稍有缓解，就会立即停止物理康复治疗或者药物治疗。如果不遵循医嘱，凭感觉行事，病灶处的炎症或损伤可能只恢复了部分，很容易在短期内反复发作。

【误区三】按摩等于治疗

肩痛时，不少人习惯借助按摩来舒缓疼痛。专业的按摩的确能起到一定的缓解作用，但并不能除根。需要提醒的是，不恰当的手法只会弄巧成拙，容易加重病情，甚至造成损伤。

【误区四】小毛病犯不着手术

虽然多数肩关节疾病可以通过各种保守治疗或康复训练来缓解或者治愈，但仍有部分肩部疼痛需要通过手术才能取得更好的疗效。目前，肩部手术大多采用关节镜手术治疗，与传统手术相比，创伤少、恢复快。

肩袖和肩周炎它们有什么区别

肩袖损伤可以是急性创伤造成，也可由于反复的劳损引起，而中老年人常由于肩袖退行性改变、质地变脆引起，因此一般发生于惯用肩。此外，肩袖损伤也有其特殊的症状表现：反复发作或持续的肩关节疼痛;夜间疼痛加重，特别是不能向患侧侧睡;肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时;关节活动度可能受限。其治疗需要专业的运动医学或肩关节外科医生明确诊断后进行。

肩周炎是肩关节周围炎的简称。

肩周炎是发生于不同解剖部位，有各种不同病理特点的一组疾病，其中包括：钙化性肌腱炎、粘连性肩峰下滑囊炎、肱二头肌肌腱炎、冈上肌肌腱炎、撞击综合征、肩袖损伤撕裂等等。

目前文献上所出现的肩周炎常特指粘连性关节囊炎，其病因不明，主要临床表现为疼痛和肩关节活动受限，因而又被称为"冻结肩"。

肩袖损伤治疗时，需要病人保持肩部绝对休息，不能活动，注意养护，恢复肌肉的损伤程度。

而肩周炎的治疗则截然相反，它需要通过活动加强肩部关节活动来加速血液的供应，以改善炎症症状。

肩袖损伤会被误当肩周炎

65岁的王大爷一直把肩痛当做肩周炎治疗，8年来尝试了各种方法，都不奏效，最近来到东南大学中大医院骨科才发现自己的肩痛不是肩周炎的毛病，而是肩袖撕裂，需要进行手术治疗。手术治疗后，王大爷的肩痛迅速改善，并通过康复科的功能训练于近日康复出院。

据该院骨科李永刚主任医师介绍，临床上经常会看到这样的患者，大约60岁以上的患者中有30%是肩袖损伤，主要是由于急性撕裂损伤和慢性劳损导致，这些患者往往表现为活动时肩关节疼痛僵硬，休息或夜间的时候疼痛明显与肩周炎的表现完全相同，很多患者甚至医生都会把它当做肩周炎的毛病来治，结果疗效很差，患者越治越疼。李永刚主任医师分析说，肩袖损伤和肩周炎虽然症状很相似，但治疗方法完全不同。肩周炎一般有自限性，需要在医生的指导下进行肩部关节活动来加速血液的供应，以改善炎症症状。而肩袖损伤则肌腱纤维撕裂，甚至断裂，需要手术缝合修补。肩袖损伤时需要保持肩部绝对休息，不能活动，注意养护，恢复肌肉的损伤程度。如果误认为“肩周炎”，让肩袖撕裂的患者继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为地强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成巨大的或不可修复的肩袖撕裂，失去手术机会。

目前关节镜下微创治疗可以对撕裂的肩袖组织进行缝合，使患者症状和功能得到显著改善。

李永刚主任医师强调说，许多患者只要肩痛就会当肩周炎治疗，其实肩部各部位疾病的治疗方法各不相同，有的需要功能锻炼防止粘连，有的则需要手术治疗。像锁关节脱位、肩关节半脱位、肩关节损伤、肩后部软组织损伤、胸大肌撕裂、滑膜炎、颈椎病、腰椎间盘突出等都可能引起肩部疼痛，此外肺结核、肩部肿瘤及纵膈上下恶性肿瘤也会引起肩痛，因此需要专科医生通过手位姿势和影像资料加以鉴别，以免延误患者最佳治疗时间。建议平时不要过度使用肩关节，尤其是甩膀子运动要注意分寸，最好以不过肩运动为宜，以免对肩部造成损伤。