急性血源性骨髓炎病理特点
急性血源性骨髓炎病理特点
急性血源性骨髓炎的病理特点有：急性炎症的表现，大量中性炎细胞浸润，骨质破坏、骨髓组织溶解坏死，骨质坏死和反应性骨质增生同时存在。早期以骨质破坏为主，随后出现增生，后期则以骨质增生为主。骨小梁变性坏死伴部分消失.骨髓腔内只有中性粒细胞及淋巴细胞浸润。灶状出血(HE×100)
急性骨髓炎的组织学改变：骨髓腔内可见到大量中性粒细胞浸润
细菌栓塞理论是目前经典的发病机制假说。小儿骨骺和干骺端骨生长最活跃，有丰富的血管网，但多为终末动脉，末端折成小袢状，再注入窦内较大的静脉，血流较慢，细菌栓子容易停留、沉积。感染是否发生及发生的程度，受患者抵抗力，致病菌毒力和治疗措施三方面的影响。
急性骨髓炎的组织学改变：骨髓腔内可见到大量中性粒细胞浸润
若机体抵抗力弱或细菌毒力大，感染始于静脉袢，然后扩展到营养动脉，产生细菌栓塞。局部骨组织发生炎症反应，血管怒张、水肿、炎性细胞浸润，并形成脓肿。脓肿向外发展，突破密质骨，形成骨膜下脓肿，向周围软组织扩散，或直接进入髓腔。
骨坏死的形成，当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮质表层失去血液供应而坏死，脓液进入骨髓腔和哈佛小管，这些管腔中经过的滋养血管受到感染侵袭，发生炎症反应，滋养血管被细菌栓塞，骨坏死更加广泛。与周围组织未脱离者为骨坏死，当炎症控制后，侧支循环建立，还有可能再生;与周围组织游离者为死骨，大小不等，如果侧支循环很难建立，再生的机会小。小儿骨骺板对感染有屏障作用，骨髓炎病灶直接蔓延进入关节腔的机会很少，但是，当干骺端位于关节囊内时(如股骨颈)，脓肿可穿过干骺端骨皮质进入关节，成人骺板融合，屏障消失，脓肿可直接进入关节，形成化脓性关节炎。有时骨膜下脓肿，也可将骨膜附着处剥离，脓肿进入关节，形成化脓性关节炎。化脓性关节炎也可引起关节面软骨下骨的坏死，并产生相应的病理改变和症状，
急性血源性骨髓炎引起原因
本病多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成脓肿后周围为骨质，引流不畅，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。
2.脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。
3.穿入关节可引起化脓性关节炎。成人比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。
急性血源性骨髓炎并发症
急性血源性骨髓炎由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：
1、化脓性关节炎。
2、病理骨折。
3、肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短;或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。
4、关节挛缩及强直。
5、外伤性骨髓炎：常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。
6、若在急性期未能进行及时有效的治疗，或细菌毒力强，可并发败血症或脓毒血症，严重者可危及患者生命。
7、骨髓炎复发的危险性与感染的部位及发病后是否得到及时有效的治疗等因素有关：位于跖骨的骨髓炎复发率可高达50%，涉及股骨近端，胫骨近端和远端的干骺端的骨髓炎复发率为20%～30%。而腓骨远端、上肢骨与脊柱的炎症感染则预后较好，易于痊愈。儿童急性骨髓炎经治疗一年后的复发率为4%。
血源性骨髓炎的病理特点
血源性骨髓炎的病理特点有：急性炎症的表现，大量中性炎细胞浸润，骨质破坏、骨髓组织溶解坏死，骨质坏死和反应性骨质增生同时存在。早期以骨质破坏为主，随后出现增生，后期则以骨质增生为主。
骨小梁变性坏死伴部分消失.骨髓腔内只有中性粒细胞及淋巴细胞浸润。灶状出血
急性骨髓炎的组织学改变：骨髓腔内可见到大量中性粒细胞浸润
细菌栓塞理论是目前经典的发病机制假说。小儿骨骺和干骺端骨生长最活跃，有丰富的血管网，但多为终末动脉，末端折成小袢状，再注入窦内较大的静脉，血流较慢，细菌栓子容易停留、沉积。感染是否发生及发生的程度，受患者抵抗力，致病菌毒力和治疗措施三方面的影响。
骨髓炎的分类
骨髓炎的分类有多种形式，根据其感染途径可分为：①血源性骨髓炎：由身体其他部分的化脓性病灶经血液循坏传播至骨内。②外伤性骨髓炎：由外伤创口感染引起，如开放性骨折继发的骨髓炎。③感染性骨髓炎：由附近软组织感染直接蔓延而成，如脓性指头炎引起的骨髓炎。
骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程，不能机械地按时间划分。急性炎症消退后，若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、亚急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化脓性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和结核性骨髓炎。
骨髓炎根据发病部位及病理改变的不同还可分为颅骨化脓性骨髓炎、颌骨化脓性骨髓炎和指(趾)骨化脓性骨髓炎等。全身有两个以上部位发病的称全身我发性骨髓炎。
临床上骨髓炎的分类命名，是根据其发病部位、病程、感染途径、临床表现综合命名的。中医则在骨髓炎分类的基础上辩证分型施治，如急性血源怀骨髓炎非化脓期属余毒湿热型型的，则以解表祛邪、透邪外出为治则。
骨髓炎容易与哪些疾病混淆
临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：1、对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型 (1)急性血源性骨髓炎，其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。(2)亚急性血源性骨髓炎，其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。(3)慢性血源性骨髓炎，其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。2、骨髓炎X线显示骨膜反应，骨破坏这种类型最多。一般变化为弥漫性、急性进程的病例诊断不会困难。而亚急性或慢性发病，疼痛轻，全身及局部炎症症状轻的病例，与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难。一般而言，这种骨髓炎的X线片，骨髓腔内的变化比较轻微，骨膜反应为全周性且范围广泛。有时骨皮质的一部分发白、硬化、成死骨像。这是一特点，肿瘤性疾病不能见到。3、急性骨髓炎从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：(1)骨肉瘤通常好发于10岁上下，在四肢骨，大部分发生在偏干骨骺部;偶尔发生在骨干部，从初期就显示全周性变化，(症例4)。在这种情况下，如果和应该鉴别的骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难;通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。(2)Ewing肉瘤，常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛，伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半示葱皮状骨膜反应，这是特征(症例3)。如有疑问，必须活检证实诊断。(3)骨组织细胞增多症，根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢 长管状骨时，有高度的骨 质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，与骨髓炎的鉴别成为问题。但是，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看，有时也不出现硬化像。骨样骨瘤，有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上，或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的 骨透亮像。但有时会发生全周性骨皮质肥厚，病灶不明显。
骨髓炎四种主要的症状
1、患有慢性骨髓炎多有急性血源性骨髓炎，开放性骨折或创伤史，在非急性发作时，局部症状多而全身症状少，临床上慢性骨髓炎是因急性骨髓炎得不到有效积极的治疗，演变而来，是急性骨髓炎的延续。
2、慢性骨髓炎的症状临床上则出现为在非急性发作时，局部症状大于全身症状，在急性期时症状则会有疼痛，寒战，发热，局部红肿，压痛，流脓，骨骼形状不规则，表面皮肤色素沉着，常有脓液外溢或小块死骨排出，长期反复发作，严重消耗着患者的身体机能。
3、临床上多半患者患处稍有破溃就会引起经久不愈的溃疡，伤口长期不愈合等典型的慢性骨髓炎的症状。炎症急性发作和相对静止期反复发作，时好时坏，原已封闭的伤口将再次破溃，排出脓液，有时掉出死骨，稍有破溃即引起经久不愈的溃疡，或有窦道口长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，长期消耗患者的机能，处于一个抵抗力与免疫力低下的状态。
4、由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩;如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形;如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。
如何治疗急性血源性骨髓炎
诊断必要时，可做病变处骨穿刺抽出脓汁确诊。治疗①注意加强营养和维持水电解质的平衡。②应积极选用细菌敏感抗生素2-3种联合应用，药量使用要充分。③尽早切开排脓，并作骨皮质钻孔以使引流通畅。④固定患肢，防止病理骨折。
急性血源性骨髓炎检查
1、实验室检查
急性化脓性骨髓炎患者早期血液中白细胞及中性粒细胞均明显增高，白细胞计数增高，一般都在10×10的9次方/L以上，中性粒细胞可占90%以上。可伴有贫血及血沉增快。早期血液细菌培养的阳性率为50%～75%，通常在感染后24h即可获得血液阳性培养结果。局部骨穿刺抽出脓液，涂片找到细菌即可确诊。血液及脓液细菌培养的同时，均应作细菌药物敏感试验，以便选择有效的抗生素治疗。
2、细菌学检查
血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。
3、局部脓肿风层穿刺
选用的内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出浑浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质突刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。
4、X线检查
起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微笑的骨脓肿合并成较大脓肿时才会在X线片上出现干骨区散在性虫蛀样骨破坏。死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为争段骨坏死，密度增高为而无骨小梁结构可见!少数病例有病理性骨折。
5、CT检查
可以提前发现骨膜下脓肿。对细小的骨脓肿仍难以显示。
6.MRI检查
可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号，还可以显示出骨膜下脓肿。因此，MRI检查明显优于X线和CT检查。
7、核素骨显像
病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骨端的病变部位的一般于发病后48小时即可有阳性的结果。核素骨显像只能显示出病变的部位。但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。