心衰如何分级

心衰如何分级

什么是心衰

心力衰竭(heartfailure)简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。

心衰如何分级

关于心衰的分级，目前多数是根据上个世纪的七十年代的心衰分级方式。根据心衰产生的症状，可分为四级。

1、心衰一级

心衰一级也就是心衰前阶段，这一类人群是患有心脏疾病或者是高血压、糖尿病等一些最终可能累及心脏的疾病，属于心衰的高位发病人群。一般来说，体力活动暂不受限制，一般的体力活动不会引起过度的疲劳。

2、心衰二级

这一阶段的病人已经有心衰的症状出现，他们的体力活动会受到轻度的限制，一般来说，休息的时候会觉得很舒服，但是一般的活动就会觉得呼吸困难、心悸、心绞痛、疲劳等。

3、心衰三级

这一阶段属于临床心衰阶段，这一阶段的病人体力活动受到了很大的限制，休息的时候感觉舒适，但是一般很轻的体力活动就会感到心悸、心绞痛、呼吸困难等。

4、心衰四级

这一阶段是难治性终末期心衰阶段，这一阶段的病人已经完全丧失活动能力，休息的时候也会感觉到心绞痛等症状，一旦活动就会加重。

急性心衰应该如何诊断

急性心力衰竭(AHF)是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。

1.应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT - proBNP)做出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

2.常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。

3.BNP/NT - proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

4.急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者;Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合;临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。

5.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺梗死。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。

老年人心衰吃什么药

1、桂枝赤芍治心力衰竭

【功能主治】活血化瘀，益气通脉。主治心力衰竭。证见咳嗽，粘痰，咯之不利，胸闷气短，口唇紫绀，苔薄舌边有齿痕，脉数而时一止。

【处方组成】桂枝9克，赤芍12克，川芎6克，桃杏仁12克，丹参12克，葶苈子、万年青根、麦冬各15克，鱼腥草、开金锁、益母草各30克。

【用法用量】每日1剂，水煎服。

【病例验证】用此方治疗1组患者52例，用药1～2月后，疗效显著者23例，有效者26例，无效3例，总有效率94.2%。

2、人参附子治心力衰竭

【功能主治】主治充血性心力衰竭。

【处方组成】人参9克，制附子9克，五味子9克，黄芪30克，丹参30克，麦冬30克，泽泻30克，猪苓30克，北五加皮6克，川芎10克，葶苈子15克。

【用法用量】熬成药膏(每毫升含生药1克)，50毫升/日，分3次口服，2周1疗程。

【病例验证】用此方治疗患者30例，服药1个疗程，显效16例，有效13例，无效1例，总有效率96.7%。

3、黄芪茯苓治心力衰竭

【功能主治】温通血脉，利水渗湿。主治充血性心力衰竭。

【处方组成】黄芪、茯苓各50克，丹参、防己、葶苈子、车前子各30克，附子、桂枝各12克。

【用法用量】每日1剂，水煎，分2～3次温服。

【病例验证】治疗30例，结果显效12例，有效16例，无效2例，总有效率为93.3%。

三、老年心衰的主要症状

心衰分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭的临床表现有稍微活动就呼吸吃力或困难，夜间阵发性的呼吸困难，以及肺水肿、咳嗽、乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害。

右心衰竭的临床表现主要有消化道症状，如腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，以及体力活动后的呼吸困难，下肢有水肿，一压会有凹陷，颈部的静脉充盈怒张。

干咳或许是左心衰征兆

78岁的朱老先生患冠心病多年，平时用药物维持，病情稳定。近一周来，他总是无缘无故地咳嗽，没有痰，也不发热。晚上睡觉时，咳嗽症状会明显加重，他必须坐起来，才感觉好受一些。起初，朱老先生以为咳嗽是感冒所致，便吃了些消炎药。不料几天以后，他的咳嗽不仅没有好转，反而越发严重，晚上一躺下来就咳嗽，只能坐着。家人很着急，连忙陪老人去医院就诊。经检查，医生诊断朱老先生患了左心衰，经抗心衰治疗后，咳嗽便缓解了。

心脏病也会引起咳嗽

心衰分左心衰、右心衰和全心衰。左心衰早期主要表现为频繁咳嗽(多为干咳)、胸闷、气短，活动后尤其明显，这种咳嗽在临床上被称为“心源性咳嗽”。

由于老年人常合并患有多种慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、肺气肿等，故当左心衰以呼吸道症状(心源性咳嗽)为主要表现时，常被误认为是支气管炎或哮喘发作。

心源性咳嗽与体位关系密切，卧位时症状加重，坐位时症状减轻，且常在夜间发作。除合并感染外，心源性咳嗽一般无发热或脓痰，抗生素疗效不明显。

7大特征帮助识别心衰

1.稍活动或劳动，即感心慌、胸闷、气促。

2.尿量减少，短时间内体重明显增加。若无肾脏疾患，多提示心脏功能已处于失代偿状态。

3.夜间突然憋醒，或伴有呼吸急促或喘息，坐起来后症状很快消失。

4.不能完全平卧，平卧后即感到胸闷气短，需垫高枕头或取半卧位才舒适。出现这些症状时，说明心衰症状已进一步加重。

5.咳嗽、咯少量白痰。当发生急性左心衰时，主要表现为咯大量白色泡沫或洗肉水样痰，并伴有口唇或面色青紫、大汗淋漓、喘息等。

6.心衰发生以后，因大脑供血不足，不少老年病人会出现精神症状，如心情烦躁、焦虑、恐惧、嗜睡等。

7.当病人发生右心衰或全心(左、右心功能不全)衰时，因全身静脉回流不畅，会出现颈部血管(静脉)明显充盈或怒张、肝脾肿大、下肢或全身水肿等静脉淤血症状。此时，病人可能感觉不适症状较以前有所好转，但实际上却是病情加重的表现。

左心衰急救策略：

当病人发生急性左心衰时，家属在拨打120急救电话后，可采取一些急救措施，减轻心衰症状：1.取半卧位，以减少回心血量，缓解呼吸困难;2.若家里配备氧气，可立即给病人吸氧;3.让病人舌下含服硝酸甘油或消心痛，以扩张血管，减轻心脏负荷;4.若病人有焦虑或烦躁症状，应给予适当安慰。若有可能，可给予少量镇静剂。

左心衰的症状和容易和呼吸道疾病混淆，老人应该给予足够的关注和重视。

心力衰竭的检查诊断

心力衰竭的检查方法

1.慢性心力衰竭

(1)心电图 ：可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

(2)胸部X光片 ：可见心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

(3)超声心动图：

1)诊断心包、心肌或瓣膜疾病。

2)区别舒张功能不全和收缩功能不全。

3)定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期和收缩末期容量(LVEDV，LVESV)。

4)估测肺动脉压。

5)为评价治疗效果提供客观指标。

(4)心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是心力衰竭患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降。

2.急性心力衰竭

(1)心电图：常可提示原发疾病。

(2)X线检查：可显示肺淤血和肺水肿。

(3)超声心动图：可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

(4)动脉血气分析：监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

(5)实验室检查：血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

(6)心衰标志物：诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

(7)心肌坏死标志物：检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

心力衰竭的诊断要点

1.慢性心力衰竭

根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。

慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：Ⅰ级为日常活动无心衰症状，Ⅱ级为日常活动出现心衰症状(乏力、呼吸困难)，Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状，Ⅳ级为在休息时出现心衰症状。

2.急性心力衰竭

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP)，可作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

急性左心衰竭是由肺淤血所致呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。

急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。

心力衰竭分级介绍

一、充血性的诊断：有心脏病的既往史，有左心或右心的症状与体征常不难诊断。x线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。

二、程度的判定：临床上根据病人的心脏功能状态分为四级，若以来划分，则分三度，心功能二级相当于一度，其余类推。

心功能一级有心脏血管，但一切劳动都不受限制(无症状)。

心功能二级能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等心功能不全、症状。

心功能三级休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现。

心功能四级任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。

三、心衰级别

Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：心脏病患者的体力活动明显受限，<平时的一般活动即可引起上述症状医`学教育网搜集整理。

Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

上面的这些介绍就是关于心力衰竭的程度，每个患者的具体情况都是不一样的，如果发现的早的话早期治疗是比较顺利的，但是到了重度的话治疗起来困难重重，大家可以根据上面的这些依据判断自己的情况，及早的去医院接受系统的治疗。

急性心衰的临床分类与诊断

一、临床分类

国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。

1.急性左心衰竭：(1)慢性心衰急性失代偿，(2)急性冠状动脉综合征，(3)高血压急症，(4)急性心瓣膜功能障碍，(5)急性重症心肌炎和围生期心肌病，(6)严重心律失常。

2. 急性右心衰竭。

3. 非心原性急性心衰：(1)高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病(心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。

二、急性左心衰竭的临床表现

1.基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。

2.诱发因素：常见的诱因有：(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性;(2)心脏容量超负荷;(3)严重感染，尤其肺炎和败血症;(4)严重颅脑损害或剧烈的 精神心理紧张与波动;(5)大手术后;(6)肾功能减退;(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)、心房颤动(房颤)或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等;

(8)支气管哮喘发作;(9)肺栓塞：(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等;(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受 体阻滞剂等;(12)应用非甾体类抗炎药;(13)心肌缺血(通畅无症状);(14)老年急性舒张功能减退;(16)酗酒;(17)嗜铬细 胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的3.早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出 现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等;检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音， 还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

4.急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿罗音和哮鸣音。

5.心原性休克：主要表现为：(1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。(2) 组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量显著减少(<20ml/h)，甚至无尿;④ 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏 迷。(3)血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s.m2(≤2.2 L/min.m2)。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。

三、急性左心衰竭的实验室辅助检查

1. 心电图：能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据入心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理 性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常(房颤、房扑伴快速性心室率、室 速)、QT间期延长等。

2. 胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和(或)肺部疾病以及气胸等。

3. 超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调;可测定左室射血分数(LVEF)， 监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急 性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。一般采用经胸超声心动图，如患者疑为感染性心内膜炎，尤为人工瓣膜心内膜 炎，在心衰病情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。

4. 动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氧饱和度，以评 价氧含量(氧合)和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况，本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。 无创测定血样饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡的信 息。

5. 常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质(钠、钾、氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白(hs-CRP)。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。

6. 心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一 个重要进展。其临床意义如下：(1)心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很 小，其阴性预测值为90%;如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊 就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。(2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。

7. 心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。(1)心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较 高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高;慢性心衰可出现低水平升高;重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不 断崩解，血清中cTn水平可持续升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常;其 动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。(3)肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌 梗死后0.5～2h便明显升高，5～12h达高峰，18～30h恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋 白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。

四、急性左心衰竭严重程度分级

主要有Killip法(表1)、Forrester法(表2)和临床程度分级(表3)三种。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力 学状态来分级。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状 态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。临床程度分级根据Forrester法修改而来，其个别可以与 Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态;由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于 一般的门诊和住院患者。这三种分级法均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。以Forrester法和临床程度分级为例，由Ⅰ级至Ⅳ级病死率分别为 2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。

五、急性左心衰的监测方法

(一)

无创性监测(Ⅰ类、B级)

每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。

(二)血流动力学监测

1. 适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。

2. 方法：(1)床边漂浮导管(Ⅰ类、B级)：可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力(翻译官中心静脉压)、肺动脉压力(PAP)、PCWP，应用热稀 释法可测定CO。可以持续监测上述各种指标的动态变化，酌情选择适当的药物，评估治疗的效果;(2)外周动脉插管(Ⅱa类，B级):可持续监测动脉血压， 还可抽取动脉血样标本检查;(3)肺动脉茶馆(Ⅱa类，B级)：不常规应用。对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性 或非心原性(例如肺源性)病因;对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。

3. 注意：(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下，PCWP往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流 的患者，热稀释法测定CO也不可靠。(2)插入导管的各种并发症如感染、血栓形成或栓塞以及血管损伤等随导管留置时间延长而发生率明显增高。

如何诊断心力衰竭呢

1.根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP)，可作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。

急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。

2.重点随访

每3～6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。

3.患者教育

(1)让患者了解心衰的基本知识，能识别反映心衰加重的一些临床表现。

(2)掌握调整基本药物的方法：①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2～3kg，利尿剂应增加剂量;②清晨静息心率应在55～60次/分，如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量;③血压降低者，暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。(3)避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

4.出现下列情况，立即就诊

心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。

慢性心衰吃药的4级

作为全身血液循环的“动力泵”，心脏的功能就会减弱或丧失，既无法将新鲜的血液挤压到全身各个器官，也没有足够的空间吸纳回流的血液，于是患者就出现乏力、呼吸困难、液体潴留等各种症状。在心衰的治疗中，合理选择药物是非常重要的一个环节。

慢性心衰是一个随着时间进展不断恶化的过程，而服用药物有助于延缓、遏止其进展。学者们根据心衰的不同进展阶段，将其进行了分级，每个级别又有相对应的推荐治疗药物。应引起注意的是，一般情况下，患者的状态只能逐渐发展，而无法返回上一级，即无法从B、C甚至D级返回到A级，因而通过药物治疗延缓病情发展对于心衰患者格外重要。下面就分别介绍每个级别的特点以及它们相对应的适合的治疗药物。

A级

主要对应人群是慢性心衰的高危人群，如高血压、糖尿病、冠心病、有可能导致慢性心衰的药物治疗史、酗酒、家族性心肌病等。

★治疗规律运动、戒烟、治疗高血压、治疗高脂血症、戒酒和杜绝滥用药物。有过心脏病发作、高血压、糖尿病患者应用ACEI类药物，有过心脏病发作也可应用β-阻滞剂。

B级

诊断收缩性慢性心衰，但无症状。有心脏结构和功能异常。

★治疗应用A级治疗，同时所有患者应当接受ACEI和β-阻滞剂治疗。医生和患者应讨论有因可除的治疗方法的选择，如血运重建、瓣膜功能的矫正等。

C级

有心脏结构和功能异常，并有症状。

★治疗应用A级治疗，且所有患者应当接受ACEI和β-阻滞剂治疗。可以应用利尿剂和地高辛，限制盐的摄入量，监测体重，适当限制液体入量。恶化心功能药物应当停用。如经以上治疗后，患者仍有症状应加用螺内酯治疗。

D级

尽管应用最佳的治疗，但由于心脏结构变化显著，患者症状突出，常常需要特殊的治疗，相当于终末状态。

★治疗应用A、B、C治疗。此时除药物治疗外，还应评价患者是否需要下列方法治疗：左心辅助装置、心脏移植、心脏再同步化治疗等。连续滴注正性肌力药物和终末关怀。

这里需要引入一个概念——慢性心衰规范化治疗，准确地说是指经缜密设计的大型临床实验证实有减少慢性心衰恶化危险性，并改善症状和预后可能性的有效治疗药物，目前主要包括：ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB(血管紧张素II1型受体阻滞剂)，部分β-肾上腺素能受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂。其中，ACEI、ARB、β-阻滞剂和螺内酯治疗有助于慢性心衰稳定、改善预后和生活质量。循证医学肯定了这些制剂在慢性心衰治疗中的主导作用。而其他的药物仅有助于症状的改善，对预后没有影响，为慢性心衰治疗的辅助药物，如地高辛、一些利尿剂和血管扩张剂。一些非洋地黄类正性肌力药物则对预后有不良影响，仅在慢性心衰需要稳定病情时短期内应用，静脉正性肌力药物依赖常为终末状态或等待移植者。

心力衰竭的阶段分级和防治措施

一. 阶段A

为“心衰前阶段”(Pre-Heart Failure )，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。

这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～80%心衰患者有高血压 。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰;而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰;50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰，其中36%死亡;女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。

治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等;有多重危险因素者可应用ACEI(Ⅱa类，A级);血管紧张素受体阻滞剂(ARB)也可应用(Ⅱa类，C级)。

二.阶段B

属“临床前心衰阶段”(Pre-Clinical Heart Failure)。 患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。

治疗措施： �包括所有阶段 A 的措施。‚ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死(MI)史(Ⅰ类，A级)。ƒMI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。„冠心病(CHD)合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。…有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。†埋藏式心脏除颤复律器(ICD )可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者 。

其他治疗：心脏再同步化治疗(CRT)的推荐尚无证据。不需应用地高辛(Ⅲ类，C级)。不用心肌营养药(Ⅲ类，C级)。有负性肌力作用的钙拮抗剂(CCB)有害(Ⅲ类，C级)。

三.阶段C

为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂(Ⅰ类，A级)、ACEI(Ⅰ类，A级)、β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)。为改善症状可加用地高辛 (Ⅱa类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)、ARB(Ⅰ类或Ⅱa类，A级)、硝酸酯类(Ⅱb类，C级)等可应用于某些选择性患者。 CRT(Ⅰ类，A级)、ICD(Ⅰ类，A级)可选择合适病例应用。

四.阶段D

为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者;须长期在家静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也包括部分 NYHA Ⅳ 级心功能患者 。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。

阶段D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。

室壁瘤手术治疗效果

(一)早期结果

早年室壁瘤手术的死亡率高达10%左右。近年来随着对左心室成形的概念越来越重视，死亡率有所改善，平均约为 5%。住院死亡中最常见的原因是左心室衰竭和恶性心律失常。死亡的相关危险因素包括年龄、不完全的再血管化、术前心衰程度重、女性、急诊手术、射血分数小于30%和同期二尖瓣替换术等。

(二)晚期结果

近来报道的5年生存率为58%～80%，10年生存率为34%。远期死亡中大多数是新发生的心肌梗死。随机临床试验显示，只有在三支病变合并室壁瘤的患者中，外科治疗比内科治疗有明显优势，其他情况下两种治疗方法的远期生存率没有差别。远期死亡的危险因素包括年龄、术前心功能评分、射血分数小于35%、胸片提示心脏扩大、左心室舒张末压力大于20mmHg和合并二尖瓣反流等。

心绞痛分级和心功能分级平均降低1.3～2.3级，因为心衰而再次住院的病例明显减少，因此与内科治疗相比，外科治疗对于临床症状的改善又有令人鼓舞的效果。

充血性心力衰竭治疗常规

心力衰竭(简称心衰)是指心脏工作能力下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，心衰的发病机制复杂，基本机理为心肌收缩和心肌舒张功能障碍。引起心衰的病因很多，小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中以先天性心脏病引起者最多见，其次有心内膜弹力纤维增生症，扩张型心肌病，病毒性心肌炎等。其诱因常为支气管肺炎，重度贫血，电解质紊乱和缺氧等。

一、心衰的分类

1、按心衰发生的急缓分为：急性心力衰竭，慢性心力衰竭;

2、按心衰发生的部位分为：左心衰、右心衰、全心衰;

3、按血流动力学改变分为：低排血量心衰，高排血量心衰;

4、按心脏功能分为：收缩功能衰竭，舒张功能衰竭。

二、心衰的分度

据临床表现，心功能障碍的严重程度分4级：心衰分3度

i级：一般体力活动不受限;

ii级：活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出现症状。亦称i度心衰;

iii级：活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称ii度心衰;

iv级：任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称iii度心衰。

婴儿的心功能分级：

i级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异;

ii级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育正常;

iii级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心衰而落后;

iv级：休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗。

三、心衰诊断标准

1、具备以下4项考虑心衰：

1)呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分;

2)心动过速：婴儿〉160次/分，幼儿>150次/分，儿童>140次/分;

3)心脏扩大：体检、x线或超声心动图证实;

4)烦躁，喂哺困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，紫绀，呛咳，阵发性呼吸困难(2项以上)

2、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，可确诊心衰

1)肝脾肿大：婴幼儿肝脏在右肋下≥3cm，儿童>1cm，进行性肝脏肿大或伴触痛更有意义;

2)肺水肿;

3)奔马律。

3、严重心衰可出现周围循环衰竭

四、治疗

1、 治疗原则

1)去除病因

2)减轻心脏负荷

3)改善心脏功能(收缩及舒张功能)

4)保护衰竭心脏

2、一般治疗

1)休息：取平卧或半卧位卧床休息以减轻心脏负担，尽力避免患儿烦躁，必要时适当应用镇静剂;

2)饮食：给予易消化和富有营养的食物，少量多餐，限制钠盐入量;

3)限制液量：每日控制在60-80ml/kg, 于24小时内均匀补充;

4)吸氧;

5)病因治疗。

肺心病心功能分级

随着病情的发展，肺心病分期和分级标准如下：

(一)心功能不全标准

Ⅰ级 参加较重体力劳动则有症状，体力活动稍有限制。

Ⅱ级 进行轻微体力活动即有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大受限制。

Ⅲ级 即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。

(二)呼吸功能不全临床标准 根据呼吸困难、发绀等临床表现分为三级。肺功能检查及血气分析可作为参考。

Ⅰ级(轻度) 中度劳动时即感呼吸困难，轻度发绀。

Ⅱ级(中度) 轻度活动时即感呼吸困难，中度发绀。

Ⅲ级(重度) 静息时即感呼吸困难，重度发绀。

肺动脉高压的概念：一般认为健康人静息时，肺动脉收缩压22土4mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)，舒张压12土3mmHg，平均压10-18mmH8，如收缩压>30mmHg或平均压>20mmHg者为肺动脉高压。正常肺血管总阻力为0.02-0.03N，如>0.03N即说明阻力增加。

轻度肺动脉高压：收缩压30-40mmHg，阻力0.03-0.04N

中度肺动脉高压：收缩压40-70mmHg，阻力0.04-0.08N

重度肺动脉高压：收缩压>70mmHg，阻力>0.08N

肺动脉高压的形成主要取决于肺血管阻力和肺血容量即P=RV(P=肺动脉压，R=阻力，V=肺血容量)。