血尿的诊断及病因
血尿的诊断及病因
正常人尿中无红细胞或偶见几个红细胞，如果尿中红细胞异常增多，或经离心沉淀后每高倍视野超过3个，或非离心尿超过1个，或1小时尿红细胞超过10万，便可诊断为血尿。轻者尿色正常.须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿，重者尿色呈洗肉水色甚至血色，称为肉眼血尿。那么，导致血尿的原因有哪些呢?
1、邻近器官病变：邻近器官病变波及到泌尿系也可引起血尿，如急性阑尾炎、直肠癌、盆腔脓肿等。
2、泌尿生殖系疾病：在泌尿生殖系中.有很多疾病可引起血尿，其中尤以泌尿系结石、外伤、泌尿生殖系肿瘤更为常见。其它如泌尿系感染、各种类型的肾小球肾炎、应用某些药物等也可导致血尿。
3、全身疾患：血液病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等;传染病，如流行性出血热、流行性脑膜炎等;风湿性疾病.如系统性红斑狠疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、硬皮病等;心血管疾病，如充血性心力衰竭、高血压性肾病、动脉硬化、心内膜炎等;代谢病，如痛风、糖尿病等。
4、功能性血尿：健康人于重体力劳动或剧烈运动后，虽无外伤但由于肾移位或腹压增加，影响肾血流，使肾小球滤过膜通透性改变可出现镜下血尿。此外，肾下垂、游走肾所致血尿亦属于功能性血尿。
指出：根据血尿出现在排尿过程中的不同阶段，可以粗略地判断血尿的部位来源。如果前段尿中含有血液，提示血液来自尿道;尿道口流血则血来自前尿道;若后段尿中含有血液，提示血液来自膀胱颈部、膀胱三角区、后尿道或前列腺;如全程血尿，提示血液来自肾脏、输尿管，膀胱内有弥漫性出血时也可出现全程血尿。
小儿遗尿的自我诊断
小儿遗尿诊断一、患儿和家庭的评估。在评估的过程中，取得患儿和家庭的信任，这是遗尿症治疗的一个前提。
小儿遗尿诊断二、病史。史中还要包括家族史及以往治疗的情况。父母或近亲是否有遗尿史，应当详细地采集病史，包括遗尿开始发生的时间，发生的频度，是白天遗尿还是夜间遗尿，是原发性的还是继发性的以及尿量的多少。如是夜间遗尿，每晚遗尿的次数等。家长携患儿就诊的理由及何时开始就诊等。在睡眠方面，要了解患儿在睡眠中是否易被唤醒。其他如食物过敏与遗尿的关系也需要考虑。
小儿遗尿诊断三、体格检查。大多数遗尿症儿童在体格检查中无异常发现。体格检查的重点是腹部的触诊、生殖器的检查，以及神经系统的检查，另外应观察脊柱下端外观有无小凹及皮肤异常。如病史中有排尿时的异常，还需观察儿童排尿情况。
小儿遗尿诊断四、诊断标准。诊断依据为：
1、儿童年龄与智龄至少5岁。
2、不自主地或有意尿床或尿湿裤子，7岁以下每月至少2次，7岁以上每月至少1次。
3、不是癫痫发作或神经系统疾病所致的遗尿，也不是泌尿道结构异常或任何其他非精神科疾病的直接后果。
4、不存在符合ICD-10类别标准的任何其他精神障碍的证据，如精神发育迟滞、焦虑症、抑郁症等。
为何患上了尿毒症后不易觉察呢
要判断一个人是否有尿毒症，只要做一个尿液检查，就可以知道个大概，但是，并不是每个人，都可以在尿毒症刚刚出现的时候，就通过身体检查的方式，发现自己患上尿毒症的，所以，患者要观察学会注意尿毒症的症状，及早觉察自己患上尿毒症。
一：有过急性肾炎的，经过治疗病好了，可以正常生活工作。但是有段时间会感到很累，身体抵抗力出现下降，感冒发烧时会出现少尿、水肿。在医院检查有血尿、蛋白尿，诊断为慢性肾炎急性发作。这类患者是有急性肾炎史，自以为已经无恙了，未加注意，劳累引起，损伤了肾脏。
二：患者起初是急性肾炎，但是治疗后尿多了，水肿也退，但还是有血尿、蛋白尿，持续一年以上，就转变成了慢性肾炎。
三：同样是没有急性肾炎的，突然有感冒或者其他的感染发烧以后出现蛋白尿、水肿，表现为肾病综征。
四：患者之前从来没有急性肾炎病史，在体格检查的时候发现有点血尿、蛋白尿，偶然有点水肿，但肾功能尚好的，血压也不太高或者血压正常。然后过了一段时间，出现肾功能不好，血压高起来了，诊断为慢性肾炎，之后发展到肾功能衰竭。
脓尿诊断详述
1.伴随症状 脓尿伴有肾绞痛，提示病变在肾脏见于肾结石，肾脓肿，多囊肾等。伴有全身感染中毒症状提示上尿路感染。病史中应注意腰痛，膀脱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊。儿童有时以发热鼓肠形式出现，易误诊为发热待查。新婚女性易有便意感，但粪便无论肉眼观察，还是镜下观察均为正常，而查尿方可发现异常，容易误诊。
2.体格检查 肾区压痛、叩击痛、上输尿管压痛点(腹直肌外缘平脐处)肋腰点压痛点腰大肌与十二肋骨交叉处)见于上尿路感染， 多囊肾合并感染时或上段输尿管梗阻大量肾盂积液时，上腹可触及肿大的变形的肾脏。
3.实验室检查 脓尿菌尿是其特点。尿液的常规检查除白细胞、脓细胞增加外，注意白细胞和脓细胞管型。小圆上皮细胞存在代表上尿跟染。血常规白细胞总数及中性粒细胞增加。
慢性肾盂肾炎：脓尿常常间断出现，注意反复验尿;有时须做尿液细胞计数称埃迪计数检查，每小时白细胞>40万观万个或每1ml尿液>2000个，或每分钟>4000个均列为异常。有时须做激发试验，静注氢化考的松 100mg，或氟美松5 mg，或泼尼松30 mg，连用 3 d，再做尿液白细胞计数，较试验前增加一倍列为异常。尿液涂片找致病菌，可迅速做出诊断。慢性肾盂肾炎注意肾功能的检查，肾小管功能持续受损最常见。
器械检查出超和CT检查对复杂性肾盂肾炎十分必要。X线静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎和复杂性肾盂肾炎有帮助，但患者对碘过敏或已有肾功能损害时应列为禁忌。
应该与下面的情况相鉴别：
1.白色尿液 白色尿液指人体排出的尿液呈现白色。
2.白色黏液状尿 经常排出白色黏液状尿液时，则可能是罹患前列腺炎、非淋菌性尿道炎或淋病等疾病的症状，应及早就诊治疗，否则将传染给配偶，引起生殖器官炎症。
1. 增强体质，提高机体防御能力;
2. 坚持每天多饮水，定时排尿;
3. 注意阴部的清洁，尤其是女性病人在月经、妊娠、和产褥期更应注意;
4.消除各种诱发因素如糖尿病、尿路结石及尿路梗阻等;
5.积极寻找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎;
6.与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性生活后即排尿并按常用量内服一次抗菌药物做预防;
7.尽量避免使用尿路器械，如必须留置导尿管，最初3天内服抗菌药物有预防作用，以后则无预防作用。
为何患上了尿毒症后不易觉察呢
一：有过急性肾炎的，经过治疗病好了，可以正常生活工作。但是有段时间会感到很累，身体抵抗力出现下降，感冒发烧时会出现少尿、水肿。在医院检查有血尿、蛋白尿，诊断为慢性肾炎急性发作。这类患者是有急性肾炎史，自以为已经无恙了，未加注意，劳累引起，损伤了肾脏。
二：患者起初是急性肾炎，但是治疗后尿多了，水肿也退，但还是有血尿、蛋白尿，持续一年以上，就转变成了慢性肾炎。
三：同样是没有急性肾炎的，突然有感冒或者其他的感染发烧以后出现蛋白尿、水肿，表现为肾病综征。
四：患者之前从来没有急性肾炎病史，在体格检查的时候发现有点血尿、蛋白尿，偶然有点水肿，但肾功能尚好的，血压也不太高或者血压正常。然后过了一段时间，出现肾功能不好，血压高起来了，诊断为慢性肾炎，之后发展到肾功能衰竭。
关于肾衰竭啥时候发作的回答
情况一：患者起初是急性肾衰竭，但是治疗后尿多了，水肿也退，但还是有血尿、蛋白尿，持续一年以上，就转变成了慢性肾衰竭。这类患者大概占慢性肾衰竭患者中的百分之十左右。
情况二：有过急性肾衰竭的，经过治疗病好了，可以正常生活工作。但是突发有段时间工作特别劳累，身体抵抗力下降，再加上一受凉感冒发烧，出现少尿、水肿。在医院检查有血尿、蛋白尿，诊断为慢性肾衰竭急性发作。这类患者是有急性肾衰竭史，自以为已经无恙了，未加注意，劳累引起，损伤了肾脏。
情况三：患者之前从来没有急性肾衰竭病史，在体格检查的时候发现有点血尿、蛋白尿，偶然有点水肿，但肾功能尚好的，血压也不太高或者血压正常。然后过了一段时间，出现肾功能不好，血压高起来了，诊断为慢性肾衰竭，之后发展到肾功能衰竭。
情况四：也是通过体格检查，发现血压高，其他没什么，尿液中稍微有点红细胞蛋白，肾功能基本好的，有的时候稍微差点，也没有肾衰竭病史的，也诊断为慢性肾衰竭。这类患者易误诊为高血压病或高血压肾病。
情况五：同样是没有急性肾衰竭的，突然有感冒或者其他的感染发烧以后出现蛋白尿、水肿，表现为肾病综合征。
蛋白尿诊断标准
1.非病理性蛋白尿
蛋白尿不超过1g/24小时，不伴水肿。
(1)体位性蛋白尿：蛋白尿见于起立位，而卧位阴性。儿童与少年期检出率在2%～5%，5岁以下少见，无性别差异，多数因体检或其他疾病验尿时发现。蛋白尿常为间歇性，即非每日出现，也有持续性，即每日均可检到蛋白尿。24小时蛋白尿定量一般不超过1. 4g。诊断试验：①当晚平卧排尿弃去，翌晨卧位留尿，是为卧位尿;起床站立活动后再次留尿，是为站立位尿。卧位尿蛋白尿阴性或微量，站立位蛋白尿阳性或超过10倍，即可诊断。②脊柱前突试验，卧位留尿同上，嘱患儿饮水200ml靠墙站立，头贴于墙，双手撑腰使脊柱前突15分钟，l小时后排尿送检，如卧位阴性或微量，脊柱前突后蛋白尿≥++，可诊断。
体位性蛋白尿原因末明，可能系站立时下腔静脉受肝后缘和脊柱压迫，致肾暂时性淤血或淋巴回流受阻，使肾小球蛋白滤出增多。近年来有报告左肾静脉压迫综合征(见血尿节)也为体位性蛋白尿原因之一。体位性蛋白尿预后良好，多在青春期后消失。但因病理性蛋白尿也可因体位而改变，故必须予长期随访观察，包括血尿、高血压、肾功能和蛋白尿增多，以排除肾脏疾病。
(2)热性蛋白尿：多见于感染性疾病，体温超过38.3℃，定性不超过++，多于体温恢复正常后消失。发生机制不详。
(3)运动性蛋白尿：多于剧烈运动后发生，定性不超过++.休息48小时消失。
2.病理性蛋白尿
(1)肾小管性蛋白尿：正常人肾小球能滤过大量分子量小于清蛋白的蛋白，如溶菌酶，免疫球蛋白轻链，β2微球蛋白，胰岛素和生长激素等，滤出的低分子蛋白被近端小管所吸收，当小管损害尿中排出大量低分子蛋白尿是为肾小管性蛋白尿。此类蛋白尿可分为原发性与继发性，原发性多系肾小管先天或遗传性功能障碍。患者多伴另一些肾小管功能障碍的症状，如糖尿、磷酸尿和肾小管性酸中毒等，同时存在该病其他系统症状和体征。继发性见于各种肾小球病和间质病。
肾小管性蛋白尿特点是：①蛋白尿定量<1g/24小时;②因低分子蛋白对试纸法检测不敏感，常难以检测到，须用圆盘电泳或通过检测β2微球蛋白，溶菌酶和本周蛋白才能确诊;③多伴继发或原发疾病症状和体征，也可伴其他肾小管功能障碍症状(糖尿、低磷性骨病和酸中毒)。临床上持续无症状蛋白尿多数为肾小球性而不是肾小管性，不伴其他症状单独肾小管性蛋白尿极为少见。
(2)肾小球性蛋白尿：为最常见的病理性蛋白尿，系由肾小球通透性增高，滤出蛋白超过肾小管吸收所致。肾小球性蛋白尿，尿蛋白多以清蛋白为主，大分子蛋白，如IgG的多少取决于肾小管病变的性质，病变重通透性高时增多.用清蛋白与IgG清除率之比值(U IgG/SIgG÷UAlb/SAJb)可表示肾小球毛细血管壁通透性，被称为选择性蛋白指数(selective proteinindex, SPI) SPI<0.1为选择性蛋白尿，>0.2为非选择性蛋白尿，曾用于预测肾病综合患者对激素的敏感性，由于有不少重叠并无临床意义。肾小球性蛋白尿形成也与肾小球毛细血管壁阴电荷丢失，导致带阴电荷血浆蛋白，如清蛋白入量滤出。测定两种分子量相同而所带电荷不同的血浆蛋白，如唾液淀粉酶(分子半径2. 9nm，等电点5.9～6.4)和胰酶(分子半径2.9nm，等电点7.0)的清除率比值，可估计肾小球电荷丢失的程度，当两者相等，示电荷屏障已消失殆尽。
肾小球性蛋白尿特点：①尿中蛋白均为正常的血浆蛋白;②尿蛋白量范围极广从1g/d至30g/d不等;③尿蛋白以清蛋白为主，低分子与高分子蛋白量取决于病变性质;④临床可伴有血尿、水肿、高血压和肾小球滤过功能减退。
致肾小球病的疾病有时可同时累及肾间质和肾小管，此时蛋白尿除肾小球性，还可伴有肾小管性蛋白尿。而长期持续肾小球性蛋白尿可加重近端小管细胞蛋白负荷，活化细胞某些基因，产生生长因子、内皮素、单核细胞诱出蛋白和整合素等损伤小管上皮细胞和间质，出现肾小球合并肾小管蛋白尿。
(3)孤立性(单纯性)蛋白尿：孤立性蛋白尿是指仅有蛋白尿而无血尿、水肿和其他症状。多数于体检或因其他疾病查尿时发现。1986年全国21省市尿筛查，一次尿检阳性率为2. 31%，第二次复查为0. 33%，最后确诊为0.08%。孤立性蛋白尿可分为暂时性和持续性，暂时性在随访中自行消失，属良性蛋白尿，一般毋需做进一步检查。持续性指经随访蛋白尿持续3个月以上，尿蛋白定量在2g/d以下。持续性孤立性蛋白尿肾组织学检查表现多样。据Abuelo综合10篇文献报告分析，70%以上光镜检查正常或轻微系膜增生.20%有较明确病变如局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、膜性肾病和膜增生性肾炎，5%为问质病变。
持续性孤立性蛋白尿的诊断首先应收集病史，包括血尿、尿频、尿急、排尿障碍、水肿、听力和家族史等。询问服药史，致蛋白尿的药物包括非类固醇抗炎药、金制剂、青霉胺、血管紧张素转换酶等。体检要注意有无水肿，腰腹部肿块和高血压等。实验室检查包括多次尿常规检查、尿细菌培养、24小时尿蛋白和肌酐测定、血清蛋白、C3和乙肝病毒标记物等。影像学检查可用B型超声作筛查。当上述检查无阳性发生，可诊断为孤立性蛋白尿。由于多数患儿病变轻微且非特异性，故并非每例孤立性蛋白尿均作肾活检。Bergstein提出的肾活检指征为：①蛋白尿<1g/d，但伴有以下表现之一：血尿、肌酐清除率降低、持续低补体和高血压;②蛋白尿>1g/d;③蛋白尿和低蛋白血症.年龄<1岁或>8岁。
尿血的诊断
首先根据尿常规检查，确定是否为血尿以及出血的可能部位，然后根据病史、体征、伴随症状，估计可能是哪一类疾病，进行必要的检查，进一步明确病变的部位及性质。血尿可由尿路病变引起，或由尿路邻近器官病变及全身性疾病引起。按照出血的情况可分为尿道溢血、起初血尿、终末血尿和全程血尿。
尿血的诊断
膀胱湿热尿血：小便短涩带血，色鲜红或暗红，甚或夹杂血块。伴尿道刺痛或灼热感，小腹胀满不舒。间有发热，口苦咽干，舌红蔷薄黄或薄腻。脉数。
肝胆湿热尿血：小便短赤带血，兼见发热口苦，渴不欲饮，纳减腹胀，恶心欲呕。胁肋疼痛，或身目发黄，舌边红，善黄腻，脉弦数。
心火亢盛尿血：小便带血深赤伴灼热感，面赤咽干，口舌生疮，渴喜冷饮。心中烦热，夜寐不安，舌质红绛，苔黄，脉洪数。
肾阴亏损尿血：小便带血鲜红，兼见头晕耳鸣，咽干，颧红盗汗，骨蒸潮热，精神萎靡，虚烦不寐，大便于结，舌红苔少，脉细数。
脾肾两虚尿血：小便带血淡红，面色萎黄，神疲肢倦。气短乏力，头晕耳鸣。纳减便溏，腰腿痠软，舌淡苔薄白，脉濡缓。
鉴别分析
膀胱湿热尿血与肝胆湿热尿血：均为实热证，系热邪偏盛迫血妄行所致。膀胱湿热尿血多因感受湿热外邪，或恣食膏粱厚味，滋生湿热，湿邪挟热蓄于膀胱，气化失司，故见小腹胀满而尿道热痛，全身兼症较轻;肝胆湿热尿血多因肝胆湿热内盛，下注睛胱，故见发热口苦，恶心欲呕，胁肋疼痛，全身兼症较重。前者治以清热利尿、凉血止血，方用小蓟饮子;后者治以泻肝清胆、凉血止血，方用龙胆泻肝汤酌加止血之品。
心火亢盛尿血与肾阴亏损尿血：皆为热证，系火扰络脉损伤所致。心火亢盛尿血，多因劳神太过，心火独亢，移热小肠，灼伤脉络，故见尿色红赤;肾阴亏损尿血，多因阳虚相火妄动，灼伤脉络，故见尿色鲜红或淡红。鉴别点在于：前者常伴心烦不寐，口舌生疮，治宜清心泻火、凉营止血，方用导赤散加味;后者常伴头晕耳鸣，骨蒸潮热，治宜滋阴益肾、安络止血，方用知柏地黄丸加味。
脾肾两虚尿血：属阳气虚衰之证，多因脾不统血，肾失封藏所致，故见小便频数而清长，血色多呈淡红。临床可结合脾肾两虚的兼症，进行鉴别。治宜健脾补肾、益气固涩，方用补中益气汤合无比山药丸，酌加止血之品。
此外尚有瘀血内阻于膀胱，血不循经而尿血者，其特点为血色紫黯，常挟血块。兼见排尿不畅，轻度刺痛，小便混浊，并见瘀血兼症，治疗应分析因伤致瘀、气虚血瘀或寒凝血瘀等不同情况，采用活血祛瘀诸法。临床上，辨血尿颜色对鉴别诊断颇有帮助，如尿色紫红或鲜红者多为实热，淡红者多为气虚，鲜红而伴有骨蒸劳热者多为虚热。尿色紫黯则为血瘀。
血尿的诊断
一、血尿的诊断步骤：
(1)首先确认是否存在真性血尿。
1.假性血尿如月经、痔出血等。2.红颜色尿某些食物或药物引起的红色尿。3.排除血红蛋白尿、肌红蛋白尿。
(2)排除引起血尿假阴性的因素。
在酸性和低渗环境中，红细胞极易溶解，如尿比重在1.007以下时，红细胞的溶解度为100%，这样即使存在血尿，显微镜下可找不到或很少有红细胞，所以同时作镜检和隐血试验，血尿将无一遗漏。
二、辅助检查：
(1)运用位相显微镜或光学显微镜作尿变形红细胞测定。如尿中红细胞数3.0x l06-- 8.0x l06/L，变形红细胞>80%以上，常提示为肾小球性血尿。如尿中红细胞数>8.0x l06/L，变形红细胞20%以下，常提示为非肾小球性血尿。如尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目基本相等，常提示肾小球损害的同时合并肾小球部位以下的泌尿系损害。
(2)血免疫球蛋自异常、血清补体异常、尿FDP阳性有利肾小球血尿的诊断。
(3)KUB检查、膀胱镜、逆行尿路造影、静脉肾盂造影、尿培养以及CT检查有助于非肾小球性血尿的病因鉴别。